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INFARTO AGUDO MIOCARDIO

INFARTO AGUDO MIOCARDIO. Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos. EVIDENCIAS. Infarto Agudo Patofisiología. Ruptura de placa y trombo oclusivo. REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS. Fibrinoliticos ATC/Stent ATC facilitada. Mod from O’Neill and Gersh.

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INFARTO AGUDO MIOCARDIO

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Presentation Transcript

  1. INFARTO AGUDO MIOCARDIO Curso Trianual de Cardiología Sociedad de Cardiología de Entre Ríos EVIDENCIAS

  2. Infarto Agudo Patofisiología Ruptura de placa y trombo oclusivo

  3. REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS • Fibrinoliticos • ATC/Stent • ATC facilitada Mod from O’Neill and Gersh

  4. IAM ANTERIOR Cor. Der.- 50% Cor. Izq.- Cx100% DA100%

  5. IAM ANTERIOR Resultado Final Stent Directo

  6. 23 Estudios Randomizados ATC vs Liticos(n=7739) p=0.0002 P<0.0001 p=0.0002 P<0.0001 Keeley, Grines. Lancet 2003;361:13-20

  7. GUIAS-RECOMENDACIONES INFARTO AGUDO

  8. FIBRINOLISIS es PREFERIDA GUIAS • Presentación temprana 3hr.o menos del comienzo de los síntomas & retardo en la estrategia invasiva • La estrategia invasiva no es opción: -sala cateterismo ocupada o no disponible -dificultades en el acceso vascular -laboratorio de cateterismo no entrenado experiencia operador >75 ATC-P/a. experiencia del equipo >36 ATC-P/a. • Retardo en estrategia invasiva: transporte prolongado puerta-balón/puerta-aguja >1hr contacto médico-balón >90min.

  9. ESTRATEGIA INVASIVA es PREFERIDA GUIAS • Laboratorio de cateterismo entrenado disponible con programa quirúrgico: contacto médico-balón <90min puerta-balón/puerta-aguja <1hr • Infartos de alto riesgo: shock cardiogénico killip igual o mayor de 3 • Contraindicación a fibrinolisis o riesgo hemorrágico elevado • Presentación tardía síntomas de presentación más de 3hr

  10. Guías de Tratamiento del IAMHay Diferencias entre Europa y USA? • Diferencias en la interpretación de “clase 3” • Diferencias en el análisis los estudios randomizados y nivel de evidencia. • En general Europa está más a favor de ATC primaria que la trombolisis. • El requerimiento de los “90minutos” es menos estricto en Europa (“preferentemente 90 minutos”). • En Europa no se considera a la trombolisis como el “tratamiento final”. • Ambos tienen preferencia por ATC primaria en < 3 hs. • Para Europa no es necesario que el es centro tenga cirugía y volumen de 75/ATC/a no un requerimiento.

  11. SCA-SDST <12 hr comienzo dolor Paciente en hospital con ATC Paciente en hospital sin ATC > 3-12hr. <3 hr < 3 hr Derivación inmediata Derivacion inmediata T R O M B O L I S I S FALLIDA FALLIDA EXITOSA ATC dispo. dentro 24 hr. ATC no dispo. dentro 24 hr Isquemia antes alta ATC primaria ATCRescate ATCpost trombolisis ATC por isquemia

  12. INFARTO-TIEMPO -COMIENZO DOLOR / TERAPIA (ATC-LITICO) -CONTACTO MEDICO - BALON -PUERTA – BALON / AGUJA

  13. Miocardio es tiempo • Extensión del infarto es pronóstico /2h 80% 50%/3h 10%/7h 8%/11h Tiempo desde comienzo síntomas a terapia reperf.

  14. INTERVENCION PERCUTANEA EN ARTERIA OCLUIDA POST-INFARTO (teoria de la arteria abierta) • 2166 pacientes estable, fueron randomizados 1:1 a ATC o tratamiento médico 3-28 dias despues del infarto • No se observo diferencias significativas en los puntos finales a 4 a. (muerte,re-infarto o clase funcional 4 NYHA) • 17% con ATC vs 15.6% con trat. médico JS Hochman et al NEJM 2006;355:2395

  15. NRMI 2: Puerta-Balon ymortalidad P=0.01 P=0.0007 P=0.0003 MV Adjusted Odds of Death n = 2,230 6,616 4,461 2,627 5,412 5,734 Puerta-Balon minutos

  16. Retraso en Tratamiento con ATC primaria 82% 68%

  17. REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS • ATC facilitada • ATC/Stents • Fibrinoliticos Mod from O’Neill and Gersh

  18. ATC FACILITADA EN IAM Objetivo combinar drogas/reperfusión mecánica para salvar miocardio: -disminuir retardo en el tratamiento -incrementar la frecuencia de arteria abierta -reducir la re-oclusión -mejorar flujo microcapilar Conceptos sólidos y racionales, también aplicables durante el traslado

  19. Curva Kaplan-Meier 30 días mortalidad ASSENT4PCI

  20. ASSENT 4 PCI & RIKS-HIA MENSAJE • Fibrinolítico antes ATC primaria no facilita una reperfusión mecánica • Resultado clínico peor con la asociación de fibrinolítico y ATC primaria • Tiene el beneficio de reperfusión temprana pero aumenta la frecuencia de stroke y complicaciones isquémicas. Assent4PCI,LANCET RIKS-HIA,JAMA 2006

  21. REPERFUSION INFARTO /ACCIONES TERAPEUTICAS Flujo epicardico Microcirculación • ATC/Stents • Fibrinoliticos • ATC facilitada • IIb/IIIa inhibidores • Filtros • Trombectomia • Adenosina (vaso-dil.) Mod from O’Neill and Gersh

  22. Arteriola con embolización de agregado de plaquetas Inh.IIb/IIIa tendría beneficio?

  23. CADILLAC MI <12 hr,cualq. edad, shock cardiogenico excluido n=2,681 en 76 centers in N.A., S.A. y Europa Angiografia criterio angiografico n=2,082 (78%) Random. Primaria ATC + Abciximab (n=528) Primaria ATC (n=518) MultiLink stent (n=512) MultiLink stent + Abciximab (n=524)

  24. ATC, abciximab ATC, no abciximab Stent, abciximab Stent, no abciximab 22.4% 20.6% 14.5% 13.3% P<0.000001 CADILLAC: 12 meses MACE 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2 4 8 0 6 10 12 Meses

  25. P=0.01 P=0.05 P=0.03 CADILLAC: Trombosis subaguda - 30 dias - Kaplan Meier estimates

  26. USO INH. IIb IIIa en INFARTO MENSAJE • Beneficio reduciendo la incidencia de trombosis subaguda post-stent y MACE a 12 meses (estudio CADILLAC) • Uso en la sala de cateterismo -Trombo -No-reflow -Blush - -Disección

  27. Patofisiologia del Infarto TROMBO OCLUSIVO

  28. IAM INFERIOR(trombo, blush -) DA 75% Cor. Der.- 100%

  29. IAM INFERIOR(trombo, blush -) Trombo Stenting Directo

  30. Export Cateter de Aspiración

  31. 100% DA

  32. Después del pasaje de Export

  33. Resultado Final

  34. Sistemas de Proteccion Distal

  35. FILTRO DE PROTECCION Filtro de proteccion y stenting directo Trombo Puente Venoso a Cx

  36. FILTRO DE PROTECCION Lecho distal Resultado final

  37. CONCLUSIÓN • Analisis de estudios randomizados concluyen: “que el uso de dispositivos anti-embólicos no disminuyen la mortalidad o el re-infarto comparado con la angioplastia convencional’’ • Los sistemas de protección (fitros) estan indicados en el by-pass venoso Kunadian et al Cath Cardiovas Interven 69:488-96

  38. NO-REFLOW

  39. IAM OCLUSION Cx Post dilatacíon trombo Cx.100% TIMI 0

  40. IAM OCLUSION Cx Impr.mioc. - Post stent no-reflow Post Adenosina/Inh.GP

  41. FLUJO TIMI EN ATC PRIMARIA • TIMI 0 • TIMI 1 • TIMI 2 • TIMI 3

  42. TIMI-3 Flujo antes de la angioplastía es determinante independiente de sobrevida? Estudio PAMI

  43. INFARTO ANTERIOR FLUJO TIMI 0

  44. IAM ANTERIOR Cor. Der. 75% y 90% DA 99% TIMI 1 FLUJO TIMI 1

  45. IAM ANTERIOR Predilatacion Resultado Final

  46. IAM ANTERIOR Cor. Der. 50% DA 99% TIMI 1-2 FLUJO TIMI 1-2

  47. IAM ANTERIOR Balon Diag. Balon DA Resultado Final Stent DA

  48. IAM INFERO-LATERAL DA 75%- Cx 99% Cor. Der. 75-90% FLUJO TIMI 2-3

  49. IAM INFERO-LATERAL Stent a bifurcacion de Cx Resultado Final

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