Propuesta para el Manejo del Oligoamnios

1. Hospital Materno Infantil 10 de Octubre. Ciudad Habana. CUBA 2006 Fecha de publicación 23/11/06 Dr. Geovani Rodríguez Romero. Jefe de Servicio de Obstetricia. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Asistente. Propuesta para el Manejo del Oligoamnios

2. Consideraciones Iniciales • Disminución patológica del LA para una determinada edad gestacional. • En el embarazo a término, se considera que existe un oligoamnios cuando el volumen de LA es < 500 mL. • Puede ser causado por una variedad de condiciones en las que la producciónde orina fetal está disminuida.

3. El daño fetal será proporcional al tiempo de exposición del feto al oligoamnios, incrementándose considerablemente cuando la exposición al oligoamnios dura más de 4 semanas. • Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre, generalmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crónico. • La hipoxia fetal trae como consecuencia una redistribución del flujo sanguíneo. Un estímulo simpático va a producir una vasoconstricción a nivel renal con disminución del filtrado glomerular y, por tanto, de la producción de orina.

4. Condiciones asociadas al oligoamnios Fetales • Sufrimiento fetal crónico. • CIUR. • Embarazo prolongado. • Malformaciones renales. • Agenesia o hipoplasia renal. • Riñones poliquísticos. • Valva de uretra posterior. • Ruptura prematura de membranas. • Cromosomopatías

5. Maternas • Insuficiencia placentaria. • Hipertensión arterial. • Anticuerpos antifosfolípidos. • Enfermedades del colágeno. • Diabetes. • Hipovolemia. Drogas • Inhibidores de la prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno). • Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril).

6. Diagnóstico Clínico • Se basa principalmente en la palpación abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fácilmente palpables. • El feto parece comprimido por las paredes uterinas. • La medición de la altura uterina, se corresponderá con “un signo de menos” o tres centímetros o más por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.

7. Manejo del Oligoamnios Sospechado por la clínica Examen ultrasonográfico: • Confirmar la sospecha clínica. • Descartar malformaciones congénitas. • Evaluar el crecimiento fetal. • Evaluar el bienestar fetal. Monitoreo electrónico fetal: En fetos viables para el diagnóstico de hipoxia fetal crónica una vez descartada la presencia de malformación fetal.

8. Amniocentesis. • Para evaluar madurez pulmonar. Cordocentesis. • Para el estudio cromosómico del feto. Amnioinfusión. • Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal y el riesgo de cesárea, específicamente la cesárea por sospecha de sufrimiento fetal. No se ha establecido su seguridad en lo que respecta a complicaciones maternas, es necesario realizar mas estudios para evaluar su efecto( Hofmeyr GJ. Amnioinfusión para líquido amniótico teñido de meconio en el trabajo de parto (Revisión Cochrane traducida).

9. Hidratación materna. • Para incrementar el volumen de LA cuando su disminución está relacionada con la deshidratación materna, al modificar el volumen intravascular materno o la osmolaridad. • El incremento del LA después de la ingestión de 2 litros de agua puede deberse a que se mejora el riego sanguíneo útero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua a través de la placenta. • Tanto la osmolaridad sérica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la ingestión de 2 litros de agua. (Temas de Obstetricia y Ginecología, J A. Oliva Rodríguez, pag 299.)

10. Determinación Sonográfica del Volumen de Líquido Amniótico • Impresión subjetiva del observador. • Medida de un solo lago. • Técnica de los dos diámetros de un lago. • Medida de los cuatro cuadrantes o índice de líquido amniótico.

11. Impresión subjetiva del observador • Se basa en la observación de la cantidad de líquido amniótico dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto. • El volumen de líquido amniótico es determinado por la cantidad relativa de líquido libre de ecos en la cavidad amniótica comparada con el espacio ocupado por el feto y la placenta categorizando así el volumen de líquido amniótico como normal, disminuido o aumentado. • Es un método rápido que necesita de una gran experiencia del observador. • Al no proporcionar un resultado numérico no permite una evaluación progresiva del volumen de líquido amniótico.

12. Medida de un lago único • Consiste en medir la profundidad vertical máxima del mayor lago de líquido amniótico observado. • Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe oligoamnios. • Es simple y fácil de realizar pero tiene poca validez matemática. • El lago puede variar en su tamaño por los cambios de posición fetal. • A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un oligoamnios. • Esta técnica no toma en consideración las variaciones del líquido amniótico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificación del volumen de líquido amniótico

13. La técnica de los dos diámetros de un “Lago” • Constituye una variación de la del “Lago” único. • Consiste en identificar el “lago” más grande de líquido amniótico, midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando estos valores. • Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consideró existía un oligoamnios y un polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2 . • Esta técnica constituye una alternativa a las de las cuatro cuadrantes o a la del “lago” único.

14. Medida de los cuatro cuadrantes (Índice de Líquido Amniótico) • Se determina dividiendo el útero en cuatro cuadrantes por dos líneas: una vertical y otra horizontal a través del ombligo. • Se calculan los diámetros verticales de los lagos más grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obteniéndose el ILA. • Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el índice de LA se limita a la suma del más grande a la derecha e izquierda de la línea media.

15. Es una técnica rápida que da una mejor valoración que la del lago único. • Cambios en la posición fetal y variaciones del volumen del líquido amniótico según la edad gestacional pueden limitar el valor de esta técnica. • Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de líquido amniótico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo. • Se recomienda para su uso emplear una gráfica previamente establecida de valores según edad gestacional(Moore y Cols, 1990). • Se considera que existe oligoamnios cuando el ILA esta por debajo del 2.5 p y Polihidramnios por encima del 97.5 p Manual de diagnostico y Tto en Obstetricia y Perinatologia, 1997, pg 118-19)

17. Estimaciones Sonográficas del Volumen de Líquido Amniótico. Tomado de: Temas de Obst y Ginecologia. J A Oliva, pag 302.

18. Evidencias • Norbs y cols., hallaron una disminución de los valores del ILA después de la semana 40 en sólo un 25% por semana, por lo que sugieren el control semanal. • Lagrero y cols., analizaron los resultados obtenidos con el control bisemanal, encontrando que cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5% de probabilidad de aparición de oligoamnios en los 4 días posteriores, frente a un riesgo de un 0,54% cuando el ILA era de 8 o más. • Cuando el ILA era < 5, tuvieron un 59% de probabilidad de persistencia de oligoamnios a los 4 días después del estudio inicial • Divon y cols., realizaron determinaciones del ILA bisemanales, planteando que los cambios en los valores del mismo no se asociaron a resultados adversos, siempre que el ILA fuera > 5. • Lagrew y cols, estudiaron los cambios del volumen del LA mediante cuantificaciones bisemanales por ultrasonografía. Las gestantes con un ILA entre 5 y 8 cm., tuvieron un 5% de probabilidades de aparición de oligoamnios en los 4 días siguientes, mientras que en las que tenían un ILA normal el riesgo sólo fue del 0,54%. • Si tenían un ILA < 5, la probabilidad de presentación de oligoamnios fue de un 59%.

19. Propuesta de Manejo.

20. Ingreso en Sala de Gestante Valoración por Genética • < 26 sem • ILA < 5 p • PF < 1000g No Malformación Fetal Hidratación Materna 3000 ml Si Re- evaluación a las 72 h Proponer Interrupción LA Normal Oligoamnios Continuar Gestación Discusión Colectiva

21. Entre 27 – 37 sem. ILA < 5 p Peso Fetal Normal Ingreso en S. de Gestante Hidratación Materna 3000 ml Valoración por Genética Re- evaluación de ILA a las 72 h LA Normal Oligoamnios Continuar Gestación Discusión Colectiva

22. 37 a 42 sem ILA e/ 50-70 mm Ingreso en S. de Gestante Hidratación Materna 3000 ml PBF y CTG Normal Re- Evaluación de ILA a las 72 h Oligoamnios Normal Egreso y Seguimiento en Consulta de GAT CTG - PBF Normal Patológico o sospechoso 41.6 sem Ingreso. CTG y PBF Interrupción 8 am. Interrupción Inmediata

23. 37 a 42 sem ILA < 50 mm Ingreso en CPN Hidratación Materna 3000 ml CTG - PBF Normal Patológico o Sospechoso Interrupción 8 am. Interrupción Inmediata

24. Vía del Parto en el Oligoamnios • Dependerá de: • Signos de hipoxia en el CTG • Edad gestacional • Condiciones cervicales • Historia obstétrica previa • Factores de riesgo

25. Muchas Gracias