Intoxication et sevrage brutal de baclofène

1. Intoxicationet sevrage brutalde baclofène Emmanuel GENET - DCEM4 CAPTV de Nancy Le 29/02/12

2. Cas : descriptif • Patient de 36 ans. • Traité par son médecin généraliste par Lioresal (baclofène) dans le cadre d’un sevrage éthylique selon la méthode hors AMM d’Olivier Ameisen. • Schéma débuté en Juin 2011 à 10mg*2/j avec augmentation progressive (paliers de 10mg).

3. Cas : entrée • Consultation début Janvier : • 280mg/j. • Surdosage clinique : hyperexcitabilité. •  Réduction à 250mg/j. • Consultation du 23/01/2012 : • 350mg/j (augmentation du patient). • Surdosage franc : état maniaque. •  patient adressé en psychiatrie.

4. Cas : en psychiatrie • Symptomatologie : • Agitation aiguë. • Troubles du jugement et du comportement. • Vociférations, attitude menaçante. • Prise en charge : • Arrêt brutal du baclofène. • Introduction de neuroleptiques.

5. Cas : évolution (psychiatrie) • Symptomatologie le 25/01/2012 : • Confusion, hyperthermie, hypotonie • Arrêt des neuroleptiques (syndrome malin débutant ?). • Transfert au SAU puis en réanimation.

6. Cas : réanimation • Symptomatologie : • Confusion, délire, agitation, hypersudation. • Absence de signe d’anormalité cardio, pulmonaire, digestive. •  hypnovel, bromocriptine

7. Cas : évolution (réa) • Du 28 au 30/01/2012 : • Hyperthermie continue. • Pas de signe infectieux. • Délire et agitation ne cèdent pas. • Du 31/01 au 03/02/2012 : • Évolution favorable avec régression progressive des symptômes. •  Transfert en psychiatrie.

8. Cas : retour en psychiatrie • Patient coopérant, calme. • Souvenir des jours précédents. • Sortie précoce avec suivi en CMP. • Traitement allégé pour favoriser la compliance.

9. Chronogramme hôpital domicile domicile ' 11 juin 2011 juil. août sept. oct. nov. déc. janv. 2012 févr. ' 12 Baclofène : 20mg/j 280 350 STOP psy réa psy janv. 2012 févr. Today hyperexcitabilité confusion délire hyperthermie maniaque Arrêt baclofène neuroleptiques Hypnovel Bromcriptine Nozinan appel CAPTV

10. Baclofène : généralités • Lioresal ou génériques. • Myorelaxant, • Posologies de 30 à 75mg/j et jusque 100-120mg/j en hospitalisation. • Montée et arrêt progressifs pas paliers 10 à 15mg d’1 à 2 semaines. • Myorelaxant, agoniste GABA. • Pic sérique en 2 à 4h, demi-vie 3 à 4 h.

11. Remarque • Cas particulier ici : • Prise de très grandes doses de baclofène pour sevrage éthylique, hors AMM. [1][2] • Hors des effets indésirables usuels (hypotonie essentiellement). • Patient à la personnalité vulnérable psychiatriquement .

12. Effets indésirables • Généralement à l’initiation du traitement et spontanément résolutifs : • Somnolence, faiblesse / douleurs musculaires, nausées. • Xérostomie, hypotension, vertiges, troubles respiratoires / digestifs, céphalées, insomnies, confusion. • Accès maniaque ou dépressif, tremblements, troubles de la vue, hallucination, cauchemars.

13. Surdosages • Rares cas décrits de coma : lors de l’utilisation intrathécale avec une insuffisance rénale associée [3], ou par os par surdosage volontaire. [4] • CAP de France 2003-2007 : 95 cas dont 36 symptomatiques : 6 comas, 5 convulsions avec une dose seuil de gravité à 200mg. [5]

14. Syndrome de sevrage • Sont rapportés : [6] [7] • Etats confuso-oniriques, hallucinations auditives, tactiles ou visuelles, confusion, agitation, désorientation, troubles de la conscience, insomnie, amnésie, anxiété. • Hypertonie, hyperthermie, troubles de l'humeur, tachycardie, crises d'épilepsie, tremblements.

15. Syndrome de sevrage • Sevrage brutal de baclofène à larges doses : reports de cas. • Délire plus fréquent à partir d’1 à 2 semaines de traitement. [6] • Délais d’apparition de 1 à 4 jours. [6] • Symptômes dès la baisse d’1 tiers de la dose usuelle. • Délire et hallucinations, hyperthermie, tachycardie, spasticité sont couramment retrouvés. [6][11][12] • Il existe un risque vital. [6]

16. Syndrome de sevrage • Prise en charge : • La réintroduction de baclofène et le traitement le plus efficace, dès 25% de la dose avant arrêt les effets sont visibles. [6][8][9][10] • L’utilisation de traitements alternatifs de type benzodiazépines, propofol, dantrolène ou tizanidine s’avèrent efficaces en tant que traitements complémentaires uniquement. [13]

17. Conclusion • Traitement de sevrage éthylique hors AMM, sans étude achevée, déconseillé par l’AFSSAPS. [14] • Effets indésirables peu connus à de telles doses per os. Vraisemblable augmentation des effets notés rares habituellement.

18. Conclusion • Sevrage brutal impossible, sans traitement de substitution connu. Décroissance progressive. • Prise en charge adaptée : reprise du traitement par baclofène et décroissance progressive.

19. Bibliographie • [1] Ameisen O. Treatment of alcohol-use disorders. Lancet 2009; 373: 1519 • [2] Ameisen O, de Beaurepaire R. Suppression de la dépendance à l’alcool et de la consommation d’alcool par le baclofène à haute dose : un essai en ouvert. Ann Med Psychol, 2010;168:159-62. • [3] Su W, Yegappan C, Carlisle EJF, Clase CM, Reduced level of consciousness from baclofen in people with low kidney function, BMJ, 2009;339:b4559. • [4] George W. Paulson, Overdose of Lioresal, Neurology, 1976;26(11):1105. • [5] Comité de coordination de toxicovigilance : Groupe de travail « Médicament », Cas d'exposition au baclofène : données des centres antipoison et de toxicovigilance, 2003-2007 - Rapport fait à la demande de l'Afssaps, Août 2009. • [6] Leo RJ, Baer D, Delirium Associated With Baclofen Withdrawal: A Review of Common Presentations and Management Strategies, Psychosomatics, 2005;46(6):503–507. • [7] Grenier B, Mesli A, Cales J, Castel JP, Maurette P, Severe hyperthermia caused by sudden withdrawal of continuous intrathecal administration of baclofen, Ann Fr Anesth Reanim, 1996;15(5):659–62.

20. Bibliographie • [8] Auger RR, Potash JB, Delirium from baclofen withdrawl after suicide attempt, Psychosomatics, 2005;46(2):151-152. • [9] Karol DE, Muzyk AJ, Preud’homme XA, A case of delirium, motor disturbances, and autonomic dysfunction due to baclofen and tizanidine withdrawal: a review of the literature, General Hospital Psychiatry, 2011;33(1):84,e1-84,e2. • [10] Peng CT, Ger J, Yang CC, Tsai WJ, Deng JF, Bullard MJ, Prologed severe withdrawal symptoms after acute-on-chronic baclofen overdose, J Toxicol, 1998;36(4):359-63. • [11] Muirhead W, Jalloh I, Vloeberghs M, Status dystonicus resembling the intrathecal baclofen withdrawal syndrome: a case report and review of the literature, Journal of Medical Case Reports, 2010;4:294. • [12] Fernandes P, Dolan L, Weinstein SL, Intrathecal baclofen withdrawal syndrome following posterior spinal fusion for neuromuscular scoliosis: a case report, The Iowa Orthopedic Journal, 28:77-80. • [13] Ross JC, Cook AM, Stewart GL, Fahy BG, Acute intrathecal baclofen withdrawal: a brief review of treatment options, Neurocrit Care, 2011;14:103-8 • [14] AFSSAPS, Utilisation hors AMM du baclofène dans le traitement de l’alcoolo-dépendance, Juin 2011.