1 / 82

Sessão Clínica

Sessão Clínica. Apresentação. Brunna Santana Filipe Teixeira Maíra Vilela Sabrina Silva. Apresentação.

liberty-haney
Download Presentation

Sessão Clínica

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sessão Clínica

  2. Apresentação Brunna Santana Filipe Teixeira Maíra Vilela Sabrina Silva

  3. Apresentação • O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa multidisciplinar que visa acelerar a recuperação pós-operatória de pacientes. Baseado em um programa europeu já existente (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) e fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências. • Trabalho realizado no Departamento de Clínica Cirúrgica do Hospital Universitário Julio Muller, da UFMT,ao longo do ano de 2005, em pacientes submetidos a cirurgias abdominais.

  4. Apresentação RACIONAL DO PROJETO ACERTO: • Medicina Baseada em Evidências • Imaginário versus Realidade • Dogmas versus Evidência • Cuidados e Prescrições no Peri-Operatório • ACELERAR A RECUPERAÇÃO PÓS OPERATÓRIA: ↓ tempo de internação, ↓ morbidade, ↓ mortalidade

  5. Intervalo entre evidência (o que se sabe) e prática (o que se faz) entre médicos

  6. Apresentação Os principais pontos abordados no projeto ACERTO são: 1. Abreviação do jejum pré-operatório 2. Realimentação precoce no pós-operatório 3. Terapia nutricional peri-operatória 4. Antibiótico-profilaxia 5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais 6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório 7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais 8. Analgesia peri-operatória A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.

  7. Triagem e Avaliação do Estado Nutricional do paciente cirúrgico

  8. Recomendações • Todo paciente deve ser triado na internação e avaliado pelo ponto de vista nutricional • Informações obtidas devem ser parte do prontuário • Avaliação subjetiva global é uma boa ferramenta, mas usada apenas como triagem • IMC subestima estado nutricional em pacientes cirúrgicos • Espessura do músculo adutor do polegar (MAP) e dinamometria da mãe são métodos bastante promissores

  9. Considerações • Estado nutricional exerce importante influência na evolução peri-operatória • Perda de peso  aumento na mortalidade e chance de complicações pós-operatórias • Studley (1936) – perda de peso como risco cirúrgico para pacientes com úlcera péptica • Perda de mais de 20% do peso – mortalidade 33,3% • Menos de 20% - 3,5% de mortalidade • Desnutrição • Variedade de complicações e maior taxa de morbimortalidade pós-operatórias • Complicações parecem estar mais associadas às alterações funcionais do que às alterações de composição corporal

  10. Considerações • Desnutrição: “Processo contínuo que se desencadeia com ingestão inadequada de nutrientes em relação às duas necessidades, e progride através de uma sequência de alterações funcionais que precedem as alterações na composição corporal.” • Sistema Digestório: atrofia das mucosas gástrica e intestinal diminuição das microvilosidades, diminuição da massa celular do galt, translocação intestinal de microorganismos, diminuição na síntese de albumina • Síndrome de mal-absorção • Proliferação de microorganismos • Translocação intestinal de microorganismos • Fígado: alteração no metabolismo, diminuição no clearance de drogas, diminuição na síntese de albumina

  11. Considerações • Sistema músculo-esquelético: menor força contrátil, menor resistência, tempo de relaxamento aumentado • Pulmão: redução da tensão na parede alveolar, diminuição da massa muscular diafragmática, hipoxia/atelectasia/pneumonia • Retardo na cicatrização – deiscências • Comprometimento imunológico (maior risco de infecções) • Maior permanência e custos de internação hospitalar

  12. Considerações • Prevalência de desnutrição em pacientes cirúrgicos: 22 - 58% • Parece ocorrer igualmente em países desenvolvidos e em desenvolvimento • Federação Latino-Americana de Nutrição Enteral e Parenteral (FENLAPE) – pacientes em 13 países da América Latina: • 50,2% de desnutridos entre os pacientes hospitalizados • 11,2% desnutrição grave • Brasil – IBRANUTRI: • 48,1% dos pacientes internados eram desnutridos • 31,8% desnutridos nos dois primeiros dias • 44,5% entre 3º e 7º dia • 51,2% entre 8º e 10º dia • 61% após 15 dias

  13. Considerações • Hospital Universitário Julio Müller – 241 pacientes submetidos a cirurgias eletivas • 76 (31,5%) eram desnutridos • Desnutrição como fator de risco para complicações pós-operatórias • Inclusão da avaliação do estado nutricional na determinação do risco cirúrgico • Outro estudo após 15 anos – 41% dos pacientes cirúrgicos eletivos desnutridos • Prática diária da triagem e avaliação nutricional deve ter prioridade na admissão dos pacientes cirúrgicos • Reconhecer risco de desnutrição e sua presença é primeiro passo para conduta nutricional peri-operatória eficaz. • Nutricionistas, médicos e enfermeiros devem estar atentos às condições nutricionais do paciente.

  14. Triagem do Risco Nutricional • Detectar alterações funcionais orgânicas que precedem a instalação de desnutrição, antes do aparecimento de alterações na composição corporal • “Risco nutricional” – risco aumentado de morbi-mortalidade em decorrência do estado nutricional • Sociedade Europeia para Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) – NutritionRankScreening (NRS-2002) • Guidelines para triagem nutricional de pacientes hospitalizados

  15. Triagem do Risco Nutricional • Funcionamento: • Triagem inicial – se paciente se encaixar em qualquer das quatro questões  triagem final • Triagem final: • Risco nutricional: escore > 3  plano nutricional sempre • Sem risco: escore < 3  plano nutricional se paciente for submetido à cirurgia de grande porte

  16. Título

  17. Título

  18. Avaliação do Estado Nutricional (AEN) • Primeira etapa da assistência nutricional – aferir estado nutricional, estabelecendo perfil nutricional • Realizado na internação, 1 vez por semana • Identifica distúrbios nutricionais  intervenção  recuperação e/ou manutenção da condição nutricional

  19. Métodos para AEN

  20. Técnicas de AEN • Peso habitual – percentual de perda ou ganho de peso no decorrer da doença • Limites: alguns indivíduos apresentam peso inferior ao teórico, sem que traduza desnutrição / em obesos desnutrição pode passar despercebida • Perda de peso significativa (Blackburn e Bristain, 1977): • > 1 a 2% em 1 semana • > a 5% em 1 mês • > 7,5% em 3 meses • > 10% em 6 meses ou mais • IMC – subestima diagnóstico de desnutrição • Músculo adutor do polegar • Desnutrição leva à redução da contração muscular, do relaxamento e aumenta fadiga • Simples, não invasiva • Utilização de plicômetro em mão relaxada (sobre os joelhos)

  21. Técinas para AEN • Avaliação subjetiva global • Baker et al. – validação do método • Boa correlação com morbidade pós-operatória • Criada originalmente por Detskyet al.(1987) • Simples e rápido • Largamente utilizada atualmente • Alteração de peso nos últimos 6 meses, do tecido adiposo e muscular • Ingestão dietética • Capacidade funcional • Sintomas gastrintestinais • Bem nutridos (ASG-A), desnutridos moderados/risco de desnutrição (ASG-B), desnutrido grave (ASG-C)

  22. Título

  23. Título • Dinamometria da mão • Também verifica função muscular • Simples, rápido, fácil, baixo custo • Redução da força associada a complicações no pós-operatório e preditivo para perda do status funcional em pacientes hiospitalizados • Função muscular preservada – recuperação mais rápida, redução de imobilização e menor incidência de trombose venosa e pneumonia • Alteração funcional muscular é sensível para avaliar mudanças nutricionais em curto período de tempo • Melhora da função muscular dias após intervenção nutricional (bom para avaliar resposta à terapia)

  24. Título • Proteínas plasmáticas • Albumina • Valores superiores a 3.5 g/100mL – normais • 2,8 – 3,4  depleção leve / 2,1 a 2,7  mod. / <2,1  grave • Longo período de meia vida (21 dias) – má correlação com processos agudos • Muito utilizados na rotina • Pré-albumina • Meia vida de 2 dias – alterada em qualquer demanda brusca de síntese proteica, como infecção aguda e trauma • Transferrina • Síntese hepática • Meia vida 8 a 10 dias • Pode refletir com maior exatidão alterações agudas • Alterada na carência de ferro

  25. Terapia Nutricional (TN) Peri-operatória

  26. Recomendações • Paciente deve ser triado na internação, avaliado do ponto de vista nutricional. Dados devem estar no prontuário. • Avaliação subjetiva global (ASG) é uma boa ferramenta para triagem. • Intervenção nutricional imediata (INTERNUTI) após internação por um período de 7-14 dias nos pacientes com risco nutricional grave e candidatos a cirurgia eletivas de médio e grande porte: • Perda de peso> 10% em 6 meses ou 5% em 30 dias • IMC < 18,5 kg/m2 • Albumina sérica<3mg/dL • Em operações de grande porte para pacientes com câncer, mesmo sem desnutrição grave: • TN pré-operatória com suplemente contendo imunonutrientes por 5-7, e deve ser continuada no pós-operatório

  27. Desnutrição no Paciente Cirúrgico • Definida como “estado em que a deficiência, excesso ou desequilíbrio de energia, proteína e outros nutrientes causam efeitos adversos mensuráveis na estrutura tecidual ou corporal, função orgânica e evolução clínica.” • Desnutrição proteico-energética, desequilíbrio de micronutirnetes frequente em idosos, obesos e portadores de doenças crônicas debilitantes. • Estado nutricional é um fator independente no resultado pós-operatório • Paciente desnutrido – resposta orgânica ao trauma tem maiores repercussões e influencia negativamente resultado • Diminuição dos compartimentos de composição corpórea, imunodepressão celular e retardo na cicatrização

  28. Desnutrição no paciente cirúrgico • Pacientes desnutridos em cirurgias oncológicas – mais incidência de complicação • Corre e Waitzberg – coorte com 709 pacientes • Risco de complicações 1.6 maior no desnutrido, 2.5 maior no desnutrido moderado e grave • Parâmetros para avaliação da eficácia da TN • Morbidade • Mortalidade • Tempo de internação

  29. INTERNUTI • Fluxograma • ASG B ou C – INTERNUTI por 7 a 14 dias • Tipo? • Dieta oral com suplementação proteica com ou sem imunonutrientes: trato gastrointestinal (TGI) íntegro, apto a receber nutrientes, não anoréticos • Terapia nutricional enteral (TNE): TGI íntegro, mas paciente não consegue ingerir 70% do oferecido na dieta oral. Via de acesso por sonda tipo Dobhoff em posição gástrica ou enteral. • Terapia Nutricional Parenteral (TNP): opção única ou associada quando TGI não está apto, ou TNE é impossível ou não atinge objetivos rapidamente. Se por período de até 7 dias, TNP pode ser administrada perifericamente.

  30. INTERNUTI • Metas: • Imunomodulação • Melhora do estresse oxidativo • Melhora dos resultados pós-operatórios

  31. INTERNUT • Estudos randomizados e Metanálises – benefício com TN pré-operatória por 7-14 dias: menor taxa de infecção pós-op, redução do tempo de internação • Metanálise com 1250 pacientes (predomínio de câncer gastrointestinal e desnutrição) • TNP por 7-10 dias diminuiu risco de complicação em 10% • Se TNP só no período pós-op aumento no risco de 10% • Indicar TNP apenas em desnutridos de preferência no período pré-op, evitando no pós-op • TNP no pós-op na vigência de complicações operatórias ou do trauma, que impeçam alimentação pelo TGI, com tempo de jejum superior a 5 dias

  32. Terapia Nutricional Peri-operatória • Comparação TNExTNP • Redução de complicações infecciosas na TNE • TN por via oral preferencialmente, ou por enteral em desnutridos, candidatos a grandes procedimentos de cabeça e pescoço, tórax, e intraabdominais. • Tanto desnutridos quando nutridos parecem se beneficiar de imunutrientes • Braga et al. - RCT para impacto de imunonutriçãoperi-operatória em pacientes com câncer colorretal melhora significativa na resposta imunológica e menor taxa de infecção

  33. Terapia Peri-operatória • Tubo digestivo apto e apetite preservado- TN oral com suplementos proteicos • Waitzberget al. – metanálise com 17 estudos randozimazdos • Suplementação pré-operatória por 5-7 dias com imunonutrientes diminui morbidade (incluindo fístulas anastomóticas) • Quando não for possível – TNE • Tubo digestivo não puder ser acessado ou via enteral contra-indicada (obstrução intestinal, íleo prolongado e má absorção)ou insuficiente – TNP deve ser opção

  34. Quantidade de EnergiaCalorias • Calorimetria indireta x Estimar com fórmulas (Equação de Harris-Benedict): • H: 66,5 + (13,8 x peso [kg]) + (5,0 x altura [cm]) – (6,8 x idade[anos]) • M: 66,5 + (9,6 x peso [kg]) + (1,7 x altura [cm]) – (4,7 x idade[anos]) • Se perda de peso > 10% - iniciar fórmula com peso atual e corrigir com o ganho • Em geral superestimam os valores de calorimetria indireta • Paciente com doença benigna, se cirurgia puder esperar – TN de até 3 sems • Risco nutricional – ESPEN recomenda 7-14 dias de TN pré-op • No pós-op as necessidades energéticas se modificam conforme paciente: • Sem intercorrências – período catabólico de até 5 dias • Pacientes com complicação – período catabólico prolongado • Carboidratos e lipídeos (proporção variável de acordo com metabolismo e via de acesso) • Oferta de glicose no máximo 5mg/kg/min (pacientes críticos 3-4), devido ao risco de hiperglicemia

  35. Quantidade de energia • Proteínas • 0,8-1,0g/kg/dia no pré-operatório • Pode chegar a 2,0mg/kg/dia no pós-operatório • Nutrientes com Função imunomoduladora • Atenuar resposta inflamatória, modular sistema imunológico, reduzir estresse oxidativo, fortalecer capacidade de defesa antiinfecciosa e cicatrização • Glutamina, arginina, nucleotídeos e áccidos graxos poliinsaturados ômega-3, vit. A, C e E, Zinco e Selênio • Via parenteral ou enteral • Lipídeos • Misturas ricas em ômega-6 (pró-inflamatório) – evitar no 1º dias pós-op • Metanálise – melhores resultados em pacientes críticos que não receberam lipídeos • Evitar uso abusivo de fluidos cristalinos – maior número de complicações

  36. Hidratação Venosa Peri-operatória

  37. Hidratação Venosa Peri-operatória Recomendações do protocolo ACERTO: • Não realizar preparo de cólon rotineiramente. • Evitar períodos superiores a 6-8 h de jejum no pré-operatório. • Evitar reposição volêmica generosa intra e pós-operatório. Considerar uso de colóides. • Iniciar dieta oral/enteral precoce. • Não prescrever hidratação venosa no pós-operatório imediato de operações extraperitoniais não complicadas. • Retirar H.V. em no máximo 6 h após operações abdominais de médio porte (Colecistectomia), salvo exceções. • Quando necessário a H.V. no pós-operatório, não ultrapassar 30 ml/kg em 24 h. Considerando sua suspensão após esse período.

  38. Hidratação Venosa Peri-operatória • A reposição volêmica tem a finalidade de repor as perdas ocasionadas durante o ato operatório e manter a homeostasia, enquanto a ingesta oral é impossível.Levando-se em conta: - Peso do paciente. - Porte e duração do ato operatório. -Temperatura externa • Tradicionalmente os pacientes recebem em média 3,5 a 5 litros de H.V. no dia da cirurgia e nos próximos 3 a 4 dias 3 litros. • Isso somado a dificuldade de excreção do Na e água, geram uma retenção hídrica com ganho de peso => 3 a 6 kg.

  39. Hidratação Venosa Peri-operatória • A sobrecarga de volume leva ao edema generalizado, ocasionando dano ao sistema Cardiovascular, com diminuição da oxigenação. • No tubo digestivo – Edema esplâncnico • Aumento da pressão intra-abdominal • Diminuição do fluxo mesentérico, mantendo o íleo paralítico • Aumento da permeabilidade da mucosa e prejuízo do processo de cicatrização.

  40. Hidratação Venosa Peri-operatória • Modelo “Liberal ou Standard” x “Restritivo” • Parâmetros avaliados: • Nauseas e vômitos • Dor • Oxigenação tissular • Desordens Cardio –pulmonares • Necessidade de reoperação • Tempo de Internação Hospitalar • Tempo de recuperação da função intestinal • Mortalidade ...Irão variar com o tipo e duração da cirurgia!

  41. Hidratação Venosa Peri-operatória • Uma revisão realizada por Boldt (2006) • Na revisão foram encontrados estudos onde a terapia com restrição de fluidos no pós-operatório de cirurgia abdominal, estava relacionada à menores complicações -Pulmonares -Cardiacas -Menor tempo de íleo pós-operatório -Menor tempo de internação • Enfatiza a necessidade de novos trabalhos com protocolos controlados

  42. Hidratação Venosa Peri-operatória • Uma série de estudos: • Lobo e cols; (Prospectivo e Randomizado), observou: 20 ml/kg/h no pré op, G1 Restrita G2 Standard no pós. • Ganho de peso significativo • Retardo no funcionamento intestinal • Prolongado tempo de internação hospitalar, nos pacientes com maior H.V. intra e pós operatória. • Bandstrup e cols; Grupos S e R ,141 pacientes • Redução complicação pós op (33%, 51%) • Cardiopulmonar (7%, 24%) • Cicatrização (16%, 31%) • Nisanevic e cols; 152 pacientes • Diminuição na morbidade pós op (menor tempo de internação) • Chance de alta 4 x maior

  43. Hidratação Venosa Peri-operatória Protocolo ACERTO: PRÉ- OPERATÓRIO Sem jejum prolongado e Sem preparo de Colón H.V. pré operatória pode ser DESNECESSÁRIA! C/ Jejum Prolongado => 2 ml/kg/hora/jejum C/ Preparo de Cólon => Reposição Obrigatória

  44. Hidratação Venosa Peri-operatória • Protocolo ACERTO: INTRA- OPERATÓRIO. “Semi Restritivo” • Reposição de Jejum Jejum de 2h = 0 Jejum de 2-4 h = 0,5 ml/kg/h Jejum de 4-6 h = 1 ml/kg/h Jejum de 8 ou += 1,5 ml/kg/h • Reposição de Perdas insensíveis 1 ml/kg/h • Reposição de água perdida para terceiro espaço Pequeno porte = 2 ml/kg/h Médio porte = 4 ml/kg/h Grande Porte = 6 ml/kg/h ...Observação da PAM, manter > ou = a 70 mmhg ...Muito Importante a mensuração da DIURESE!

  45. Hidratação Venosa Peri-operatória • Protocolo ACERTO: PÓS- OPERATÓRIO. • Não prescrever H.V. no pós op de cirurgias de pequeno porte (Ex: herniorrafias não complicadas) • Retirar H.V. com 6-8 h após cirurgias de médio porte (Ex: Colecistectomias), salvo exceções. • Nas demais operações, reposição volêmica até primeiro dia PO, no max 30 ml/kg/dia. Re-alimentar precocemente. Preferencialmente VO.

  46. Hidratação Venosa Peri-operatória • Resultados do Projeto • Redução do volume total dos fluidos intra e pós op • De 4,5 para 1,5 ; operações abdominais de pequeno porte. • De 15 para 10 ; operações de grande porte. • Somado a isso redução das complicações infecciosas,pp pulmonares e diminuição do tempo de internação

More Related