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EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES. Dr CHIKOUCHE A Laboratoire d’Hormonologie CPMC. Plan. 1- Condition de prélèvements 2- Aspect du sérum 3-Dosage des paramètres lipidiques courants: 3-1-Dosage des triglycérides : 3-2 -Dosage du cholestérol: 3-3- Variations physiologiques:
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EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES Dr CHIKOUCHE A Laboratoire d’Hormonologie CPMC
Plan • 1- Condition de prélèvements • 2- Aspect du sérum • 3-Dosage des paramètres lipidiques courants: • 3-1-Dosage des triglycérides : • 3-2 -Dosage du cholestérol: • 3-3- Variations physiologiques: • 4- Suivit biologique • 5- Dosage de la fraction HDL-Cholestérol • 6- Apoprotéines A1 et B • 7- Indices d'athérogénicité • 8- Intérêt du lipidogramme
1- Condition de prélèvements: • Après un jeune d'au moins 12 heures • Sur tube sec de 5 à 10 ml par ponction veineuse
2-Aspect du sérum • En premier lieu noter • L’aspect du sérum qui peut être • Clair (normal ou hypercholesterolémie) • trouble, opalescent ou lactescent (hypertriglycéridémie)
Faire le test de crémage: • Laisser le tube contenant le sérum pendant plus de 12 heures à + 4°C et noter : • Si une couche crémeuse surnageante apparaît au-dessus d’une couche plus claire.
Noter • Si aspect lactescent et ou couche crémeuse • = excés de chylomicron • Si aspect trouble ou opalescent • = excés de VLDL ou IDL • Si aspect trouble et surnageant crémeux • = excés de VLDL et de chylomicrons
3- Dosage des paramètres lipidiques courants: • Noter Bien : Quand on parle de : • Cholestérol total (CT) = somme des différentes fractions de cholestérol (libre et estérifié) transportées par les différentes lipoprotéines, • Triglycérides (TG)= somme des différentes fractions de triglycérides transportées par les différentes lipoprotéines. • Dans le plasma du sujet normal: 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestérol sont dans les LDL.
3-1-Dosage des triglycérides: • par des méthodes colorimètriques enzymatiques : • Valeurs normales : 0.45 – 1.50 g/l.
3-2 -Dosage du cholestérol: • par des méthodes colorimètriques enzymatiques: • Valeurs normales =1,50g/l à 2 g/l
3-3- Variations physiologiques: • Grossesse: • Augmentation des TG et du Cholesterol • (Maximum durant la 36 – 38 ème semaine) • En période post gravidique:Hypercholestérolémie • Age: • Entre 40 – 60 ans = Hypercholestérolémie • Après 80 ans = Diminution des TG • Selon le sexe: Rapport LDL/HDL • diminué chez la femme • augmenté chez l’homme • Activité sportive: • Entraine une diminution du taux de choles.
4- Suivit biologique: • Si cholestérol ≤ 2 g/l + si TG ≤ 1,5 + pas de facteurs de risques = Bilan normal. • Si le cholestérol ≥ 2 g/l et ou TG ≥ 1,5 et ou présence de facteurs de risques: = Bilan à compléter par d’autres dosages.
Les facteurs de risques: • Age › à 50 ans , • HTA , • Antécédent familiaux de dyslipidémie • Obésité • Tabagisme • Diabéte • Dépots lipidiques superficiels
5- Autres paramètres à doser: Dosage de la fraction HDL-Cholestérol : • a- Après précipitation des lipoprotéines légères • b- Aprés immunoprécipitation • c- Par électrophorèse
Précipitation sélective des lipoprotéines légéres • On fait sélectivement précipiter les lipoprotéines légères (chylomicrons, VLDL, LDL) par l’acide phosphotungstique, en présence de chlorure de magnésium ou du sulfate de dextran • et on dose le cholestérol lié au HDL présent dans le surnageant.
Le HDL-Cholestérol Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l Le taux de HDL cholestérol est inversement proportionnel au risques d’athérosclérose :
Le LDL cholestérol est : • Calculé par la formule de friedewald • Dosé après immunoséparation • Dosé par l’électrophorèse
Calcul du LDL cholestérol par la formule de friedewald: • Chol. LDL (en g/l) = Chol.T - Chol.HDL-TG/5 • Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l
Le LDL cholestérol • Les valeurs normales sont: • Femme = 1,00-1,45g/l (2,58 à 3,87 mmol/l)Homme = 1,10-1,55g/l (2,84-4,13mmol/l) • si valeurs supérieures = Risque d’athérosclérose élevé. • Le taux du LDL cholestérol est proportionnel aux risque d’athérosclérose • Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestérol LDL.
6- Dosage des Apolipoprotéines A1 et B • Par immunoturbidimétrie • Par immunodiffusion radiale (méthode de MANCINI). • Par électroimmunodiffusion • Par des techniques immunoenzymatiques
Valeurs normales L'Apo A1 est corrélée au HDL cholestérol L'apo B est corrélée au LDL cholestérol
7- Indices d'athérogénicité: • Rapport CT/Chol.HDL • < 4,50 • Rapport LDL/HDL • < 3,55 chez l'homme • < 3,22 chez la femme • Rapport apo B/apo A1 • < 1,5
8- Électrophorèse des lipides ou lipidogramme • Utile pour typer la dyslipidémie
Dosage de la Lp (a) • Par des méthodes immunologiques. • Le taux plasmatique ne doit pas dépasser 0,30 g/l
EAL (exploration d’une anomalie lipidique) Recommandations sur le bilan à pratiquer • Dépistage • EAL systématique une fois chez tous les adultes • Comprend: CT, TG, aspect du sérum à jeun, HDL‐c et LDL‐c • Bilan normal • Ne pas le répéter avant 5 ans sauf changement clinique ou du mode de vie • Bilan anormal • Le recontrôler au moins une fois • Complété par un bilan diagnostique: TSHus, glycémie, créatininémie • Si un traitement est envisagé • Ajouter le dosage des transaminases • Ajouter le dosage des CPK si situations à risque • Si le patient est mis sous traitement • EAL et des transaminases 1 à 3 mois plus tard • Dosage des CPK dans des situations à risque et en cas de symptômes
Conclusion: • Bilan lipidique très important car permet • Le diagnostic des dyslipidémies • Le suivit des patients. • Comporte : • Aspect du sérum, • Dosage du CT • Dosage des TG • Dosage du HDLc • Calcul du LDLc.
LES DYSLIPEMIES Dr CHIKOUCHE A
VIII- LES DYSLIPEMIES • Athérosclérose • 1- Les hyperlipoprotéinémies • 1-1-Les hyperlipoprotéinémies primitives • 1-2-Les hyperlipoprotéinémies secondaires • 2- Les hypolipoprotéinémies • 2-1-Les hypolipoprotéinémies primitives • 2-3-Les hypolipoprotéinémies secondaires
VIII- LES DYSLIPEMIES • Définition: Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sériques causées par une altération qui peut concerner : • Soit les récepteurs qui reconnaissent les lipoprotéines • Soit les enzymes impliquées dans le métabolisme des lipoprotéines. • Rechercher toujours une cause secondaire qui ne répond qu’au traitement étiologique de la maladie sous jacente.
LES DYSLIPEMIES = Dyslipidémies = Dyslipoproteinémies • Classées en: • Hyperlipémies • Hyperlipidémies • Hyperlipoproteinémies • Hypolipémies • Hypolipidémies • Hypolipoproteinémies
Les hyperlipidémies = augmentation des TG ou du cholestérol ou des deux. • Les hypolipidémies = diminution des TG ou du cholestérol ou des deux. • Les dyslipémies en particulier les hyperlipémies peuvent être à l’origine de l’apparition de l’athérosclérose.
Athérosclérose: • Affection grave • Cause 50% de décès dans les pays industrialises • 1ére cause de mort • Est plurifactorielle • C’est une lésion des parois des artères de gros et moyen calibre
Artère normale Début de l'athérosclérose Rétrécissement de l'artère (sténose) Dislocation de la plaque avec caillot sanguin (thrombus)
Athérosclérose: • Touche 3 grands territoires vasculaires : cœur, cerveau, membres inférieurs • Se complique de: • Coronaropathie ischémique (IDM) • Accidents vasculaires cérébraux (AVC) • Artérites des membres inférieurs
Cerveau Accident vasculaire cérébral Cœur Infarctus du myocarde Artériopathie des membres inférieurs Membre inférieur
1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES • 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES PRIMITIVES • 1-1-1-CLASSIFICATION • 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON • 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (basée sur l’aspect à l’électrophorése)
CLASSIFICATION DE FREDRICKSON • Type I: hyper chylomicronémie • Type II a: hyper b lipoproteinémie • Type II b: ↑ des b et pré b • Type III: dys b lipoproteinemie • Type IV: ↑ des pré b Bêta • Type V: ↑ des chylomicrons + des pré b
CLASSIFICATION DE DEGENNE (basée sur le taux des TG et du cholestérol) • 1) Hypercholestérolémie • 2) Hypertriglyceridemie • 3) Hyperlipémie mixte
HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE • HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA • Différents types selon l'origine génétique • Entraîne une augmentation du cholestérol LDL et IDL par défaut d'épuration. • Clinique: Dépôts de cholestérol à différents niveaux
Étiologie des hypercholestérolémies • Formes monogéniques • Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E • Forme homozygote : • Forme hétérozygote : • Mutation du gène de l'apo B100 • Formes polygéniques
Mutation du gène du récepteur de l'apo B/E • Hypercholestérolémie familiale de type IIa • Gène: Chromosome 19 • Due à différents types de mutations (500) • Entraîne les formes les plus graves • Transmission: mode autosomal dominant. • 2 formes • Forme homozygote : • Forme hétérozygote :
Mutation du gène de l'apo B100 • Déficience familiale en Apo B 100 • Gène: chromosome 2 • Due à une une mutation ponctuelle du gène de l’apo B 100 (arginine 3500) • Transmission selon un mode autosomal dominant
Formes polygéniques • Les plus fréquentes • Ne se transmettent pas selon le mode mendélien. • L'incidence coronarienne se manifeste plus tardivement (après 60 ans). • Origine génétique exacte non encore déterminée. • Généralement plus sensibles au régime hypolipémiant.
Clinique • Xanthomes tendineux • nodules fermes et indolores au niveau des tendons • Xanthomes cutanés plans • au niveau des fesses, des genoux ou des bras • Arc cornéen • Xanthélasmas • plaques jaunes au niveau des paupières • Risques d'accident cardiovasculaire (+++)
Arc cornéen. Xanthome tendineux. Xanthélasma. Xanthomatose éruptive
BIOLOGIE • sérum clair • CT ↑↑ • HDLC ↓ • TG N • A l'électrophorèse: • ↑ b = LDL
Les Hypertriglycéridémie • ↑ des TG non athérogène • mais classés comme facteur de risque cardiovasculaire si • Présence d'une ↓ du HDL cholestérol • d'une ↑ du LDL cholestérol • et présence de facteurs procoagulants et prothrombogènes