Lipides et poumon

1. Lipides et poumon Marion Sallée, desc réa med fevrier 2008

2. Nutrition chez les patients en réanimation : est-ce si important? • OUI • Retard de la prise en charge nutritionnelle = facteur indépendant de mortalité Villet et al, clin nutr 2005 • Prise en charge précoce nécessaire

3. Faut il des lipides? • Les pour • Oxydation d'une kcal de glucide produit 22% de plus de gaz carbonique • surtout pour des rations caloriques glucidiques très élevées • Tout apport excédentaire de glucide est stocké sous forme de triglycérides • Les contre • Pour une même consommation en 02 l'oxydation d'1 Kcal de glucide produit plus d'ATP  Moins de conso d'O2 DONC nécessité de lipide : 30 à 55% de l'énergie soit 6 à 8 kcal/kg/j

4. Émulsions lipidiques qu'existe-il? • Première génération • À base d'huile de soja • Riche en triglycérides à chaînes longues • 60% de polyinsaturés : acide linoleique et α-linoléique • n-6/n-4 = 6,4 • 25% de mono-insaturés • 15% d'acide gras saturé

5. Émulsions lipidiques qu'existe-il? (2) • Deuxième génération 50/50 (LCT/MCT) • Issu • d'huile de soja pour les chaînes longues • d'huile coco ou de palme pour les chaînes moyennes • Apport calorique moins important • n-6/ n-3 équivalent

6. Émulsions lipidiques qu'existe-il? (3) • Troisième génération • Issu d'huile de poisson • Riche en ω-3 • Notamment • Acide EicosaPentaéonique (EPA) • Acide DocosaHexaenoïque (DHA) • Acide γ-Linolenique (GLA)

7. Métabolisme des émulsions lipidiques • Hydrolysés par les LPL vasculaires • 1ère génération  voie de synthèse des AGPI et des eicosanoïdes • Eicosanoides  acide arachidonique • Voie des leucotriènes 4 et prostaglandine E2 • Rôle pro inflammatoire • vasoconstricteur Modification de l’oxygénation

8. Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération • Entraîne une hypertriglycéridémie transitoire • Patients à fonction pulmonaire normale et patients agressés sans IRA • Aucune conséquence Sundstrom et al/ Wilmore et al • Patient BPCO et pneumopathies infectieuses peu hypoxémiantes • Modifications peu importantes Hwang et al

9. Études utilisant des émulsions lipidiques 1èr génération • Patients en SDRA • Résultats contradictoires mais semble avoir un rôle

10. Rôle des chaînes longues • Si perfusion rapide de chaîne longue • Altération du shunt intra-pulmonaire • Altération Pa0²/Fi0² • Augmentation de la PAPM • Rôle des eicosanoïdes vasoconstricteurs dérivés de l’acide arachidonique Mais une perfusion lente n’engendre pas de modification Chez les patients ayant antérieurement des troubles Ventilation-perfusion

11. Intérêt des chaînes moyennes? • Proposées dans les SDRA • Car interfèrent peu avec le métabolisme des eicosanoïdes • 1 étude + • D’autres négatives

12. Intérêt des émulsions de 3ème génération • Huile de poisson • Riche en ω 3 • Notamment EPA et DHA • Concept né des esquimaux • Connaissent moins d’infections pulmonaires

13. Intérêt des émulsions de 3ème génération • EPA, DHA et GPA • Action immunomodulatrice • Synthèse des eicosanoides • Pas vers l’acide arichidonique (LTB4, PGE2) • Mais leucotriène B5 et prostaglandine E3 • Moins pro inflammatoire • moins immunosuppressive • Modification de la fluidité membranaire • Synthèse cytokines • Module l’expression des cytokines via NFкB • Diminue IL-6, TNFα, IL-2 et l’expression recepteur IL-2

14. Données expérimentales • Mancuso et al, • Modèle de rat • ALI par endotoxine • 2 groupes • J0J21 Nutrition riche en lipide +/- EPA et GLA • J22 : ALI par choc endotoxinique • Résultats • Diminution de la perméabilité capillaire pulmonaire • Production LTB4 et PGE2 diminué

15. Étude cliniqueGadek et al, 1999 • 146 patients SDRA • Alimentation entérale • 1 groupe standart • Enrichi en EPA et GLA • Résultats • Réduction de la cellularité dans le LBA • Amélioration du Pa02/Fi02 • Diminution nombre de jours de ventilation et de réanimation

17. Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? • Septis sévère et choc septique Pontes-Aruda et al, 2006 • Étude prospective randomisée comparative, double aveugle • 165 patients ventilés (80% septis sévère) • End point : survie à J28 • 2 groupes au moins 4 jours de nutrition entérale • Nutrition entérale standard • Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante

18. Patients septiques avec Pa02/Fi02 <200 ; Intérêt ou non? (2) • Résultats

19. Patients en ALISinger et al, 2006 • Étude prospective randomisée comparative, double aveugle • 100 patients en ALI • 2 groupes : nutrition entérale débutée dans les 24 premières heures • Nutrition entérale standard • Enrichie en EPA et GLA et vitamine anti oxydante • Différence sur le DER (+ important dans groupe traité) • End point : Pa02/Fi02

20. Patients en ALISinger et al, 2006 • Résultats • Pa02/Fi0 significatif à J4 et J7

21. Patients en ALISinger et al, 2006 • Résultats • Nbr jours de ventilation diminué à J7 • Nbr de jours de réa non significatif • Survie similaire

22. Conclusion • Rapport entre lipide et poumon dépasse le cadre nutritionnel pure • Intérêt des apports lipidiques quantitatifs certains • Probable intérêt qualitatif

23. Conclusion (2) • CAT au niveau nutritionnel lipidique • Chez tout patient de réa • Préférer une nutrition entérale • Apport de 50% des apports caloriques • Si nutrition parentérale • Pas d'élément évident pour préférer des MCT • Perfusion lente sur 24 heures • Si SDRA • Éléments forts pour privilégier une alimentation riche en ω 3

24. Je vous remercie de votre attention