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UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA

UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA. CANCER ASOCIADO AL EMBARAZO. Dr: Benjamín di Filippo Echeverri Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo BARRANQUILLA, COLOMBIA benjadifilippo@hotmail.com.

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UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA

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  1. UNIDAD DE GINECOLOGIA ONCOLOGICA Y ENFERMEDADES MAMARIAS BARRANQUILLA, COLOMBIA CANCER ASOCIADO ALEMBARAZO Dr: Benjamín di Filippo Echeverri Ginecólogo Oncólogo-Mastólogo BARRANQUILLA, COLOMBIA benjadifilippo@hotmail.com

  2. “ Aquella situación clínica en la que el diagnóstico de la neoplasia se lleva a cabo durante la gestación, el puerperio y la lactancia, por ser en estas etapas cuando cualquier decisión diagnóstica o terapéutica puede afectar de manera directa al binomio madre producto” Torres Lobatón Alfonso.

  3. CANCER Y EMBARAZO Es necesaria la interrupción? Afectará al feto el proceso? Afectará el tratamiento al feto? Debe retrasarse el tratamiento? Debería advertirse sobre futuros embarazos?

  4. EMBARAZO • EMBARAZO • ALEGRÍA • EMOCIÓN • CÁNCER + EMBARAZO • MIEDO • CONFUSIÓN • DEPRESIÓN • ANSIEDAD • ETC. CREAR NUEVA VIDA

  5. CA + EMBARAZO NO HAY EN COLOMBIA NINGUNA INSTITUCIÓN QUE SE OCUPE EN EL ABORDAJE Y MANEJO CLÍNICO ESPECÍFICO DE ESTA ASOCIACIÓN

  6. OBJETIVOS • PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO • MANEJO CLÍNICO • RESULTADOS Y SEGUIMIENTO CONTAR CON INFORMACIÓN PARA CONOCER: CÁNCER - PACIENTE - HIJO

  7. SOLICITAR INFORMACIÓN AL SECTOR SALUD DEL ÁREA METROPOLITANA GINECO-OBSTETRICIA ONCOLOGÍA ¿CUANTOS CASOS AL AÑO MANEJAN CON ESTA ASOCIACIÓN ?

  8. “LA OBLIGACIÓN MÉDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO” CHERUENEK Mc. CULLOUGH

  9. BUENO MADRE CONFLICTO TERAPÉUTICO MALO HIJO

  10. Cancer asociado al embarazo OPINIÓN DE LA PACIENTE INDIVIDUALIZADO TRATAMIENTO

  11. MANEJO SUSTENTADO F U T U R O R E P R O D U C T . E D O D E E N F E R M E D A D O P I N I Ó N M A D R E E D A D G E S T A C I O N A L

  12. “LA OBLIGACION MEDICA ES PROTEGER Y PROMOVER EL MEJOR BIENESTAR DE LA MADRE Y SU HIJO” DECISIONES TERAPÉUTICAS • MÉDICAS • EMOCIONES • ÉTICOS • RELIGIOSOS • SOCIALES • FAMILIA • LEGALES • ETC... MADRE HIJO ALTERNATIVAS TERAPÉUTICAS

  13. CANCER EN LA MUJER JOVEN LOCALIZACION% MUJERES 15/44 A CERVIX 35 OVARIOS 15 LINFOMAS 23 TIROIDES 50 HUESOS 27 MELANOMA 27 MAMA 15 LEUCEMIAS 10 TEJIDOS BLANDOS 20 De Allen HH, Nisker JA, eds. MT Kisco 1990

  14. INCIDENCIA DEL CANCER EN EL EMBARAZO Localización/ tipo Incidencia x 1.000 emb. Cuello: No invasivo 1.3 Invasivo 1.0 Mama 0.33 Melanoma 0.14 Ovario 0.10 Leucemia 0.01 Linfoma 0.01 Colorectal 0.02 De Allen HH, Nisker JA, eds. Mt Kisco, 1.990

  15. Cáncer Cervicouterino y Embarazo INTRODUCCIÓN: CÁNCER CERVICOUTERINO * PROBLEMA MUNDIAL *SEGUNDA CAUSA DE MUERTE *80% EN PAISES EN DESARROLLO * PRIMER CAUSA DE MUERTE EN MUJERES DE 35 - 64 AÑOS. OMS

  16. Cáncer Cervicouterino y Embarazo CÁNCER CERVICOUTERINO *MUNDIALMENTE: • 500, 000 NUEVOS CASOS ANUALES • 250 000 MUERTES/AÑO • 80% EN PAÍSES EN DESARROLLO OMS

  17. Cáncer Cervicouterino y Embarazo EDAD PROMEDIO CaCU INVASOR 52.2 AÑOS • 30%MUJERES < 35 AÑOS • 39% MUJERES < 35 AÑOS HAN ESTADO EMBARAZADAS COEXISTIENDO CON CaCU( NIC - INVASOR ) DISTRUBUCIÓN BIMODAL 35 - 39 AÑOS 60 - 64 AÑOS RESTRASO EN EL EMBARAZO FRECUENCIA CaCU + EMBARAZO

  18. Cáncer Cervicouterino y Embarazo • Al decidir el tratamiento se debe considerar el estadio de la enfermedad como la edad del embarazo. • El tratamiento debe estar de acuerdo con el deseo de la paciente y familia. Informados de su enfermedad, respetando sus creencias morales y religiosas. Oncología Ginecológica, Disaia,1.999

  19. Cáncer Cervicouterino y Embarazo • POSIBLE EFECTO DEL EMBARAZO EN LA BIOLOGÍA DEL Ca Cu • POSIBLE EFECTO DEL TÉRMINO DEL EMBARAZO ( PARTO - CESÁREA ) EN LA BIOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD • POSIBLE EFECTO DEL CaCu SOBRE LA “SALUD” DEL EMBARAZO Y EL FETO • RETRASO EN EL Tx. HASTA LA MADUREZ FETAL, ¿ES FACTIBLE ?

  20. CAMBIOS CERVICALES DURANTE EL EMBARAZO AUMENTO DE LA VASCULARIDAD EDEMA METAPLASIA ACTIVA HIPERPLASIA GLANDULAR AUMENTO DE LA PRODUCCION DE MOCO. POLIPOS CERVICALES. DECIDUOSIS. ECTOPIA.

  21. Cáncer Cervicouterino y Embarazo Biopsia dirigida por colposcopia Caricinoma In Situ Microinvasor C. Invasor Displasia Retrasar el tto Cono Bp HTA rad o RT

  22. CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO 0 CA IN SITU ESTADIO I LIMITADO AL CERVIX Ia1. Invasión menos de 3 mm y extensión < 7 mm. Ia2. Invasión de 3-5 mm y extensión < 7 mm. Ib. Lesiones preclínicas > al estadio Ia. Ib1. Lesión < de 4 cm. Ib2. Lesión > de 4 cm. ESTADIO CLINICO II EXTENSION MAS ALLA DE CUELLO IIa. Tercio superior de vagina no hay afección parametrial. IIb. Existe afección parametrial sin llegar a pared pélvica.

  23. CANCER CERVICO UTERINO ESTADIAJE ESTADIO CLINICO III. IIIa. Afectado parametrio sin extensión a pared pélvica, pero con afección de tercio inferior de vagina. IIIb. Extensión a pared pélvica y/o hidronefrosis. ESTADIO CLINICO IV. IVa. Diseminación de tumor a órganos adyacentes (mucosa rectal, mucosa vesical). IVb. Diseminación a órganos distantes. FIGO 1994

  24. MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo < 20 SEM. GESTACIÓN TRATAMIENTO ONCOLÓGICO ESPERAR MADURACIÓN FETAL Tto. ONCOLÓGICO > 30 SEM.

  25. MANEJO Cáncer Cervicouterino y Embarazo TIEMPO DE ESPERA I B1 - IIA 12 SEM. 6 SEM. • I B2 DILEMA 20 - 30 SEMANAS DE EMBARAZO

  26. Cáncer Cervicouterino y Embarazo >20 SEM ESTADIO I B1- IIA

  27. Cáncer Cervicouterino y Embarazo CACU IB1 CACU IB2 NIC CACU IN SITU CACU IA RETRASO 12-15 SEM RETRASO 6 SEM VIGILANCIA POSTPARTO TRATAMIENTO TRATAMIENTO

  28. Etapa IA1 / IA2 Ruta de Parto Determinada por Indicaciones Obstétricas Parto Vaginal Cesárea Re-evaluar 4 - 6 sems. postparto Etapa IA2 Etapa IA2 Etapa IA1 Etapa IA1 Márgenes del cono libres Sin enfermedad residual Histerectomía radical modificada DGP Cesárea - histerectomía radical modificada DGP Deseo de conservación de capacidad reproductiva Paridad completa Paridad completa Deseo de conservación de capacidad reproductiva No más tratamiento Seguimiento clínico Histerectomía Simple Cesárea Histerectomía Re-evaluar 4 - 6 sems. Postparto

  29. Etapa IB - IV > 31 SDG 20 - 31 SDG <20 SDG Retrasar para Viabilidad fetal Tratamiento Inmediato Examen clínico c/ 2 - 4 sems. + RM seriada Enfermedad progresiva Sin progresión Etapa IIB / IV Etapa IB / IIA Etapa IB1 retraso < 12 sems. > Etapa IB1 retraso < 6 sems. HR + DGP ( feto in situ ) Radiación ( feto in situ ) Documentar maduración pulmonar fetal Terapia definitiva Etapa IIB / IVA cesárea RT postparto Etapa IVB QT + RT paliativa Etapa IB / IIA cesárea HR+ DGP

  30. QUIMIOTERAPIA SI LA MADRE RECHAZA SACRIFICAR SU EMBARAZO, DEBE CONSIDERARSE EL USO DE QT NEOADYUVANTE PARA PREVENIR LA PROGRESIÓN DE LA EN FERMEDAD AL TIEMPO DE ESPERA DE LA VIABILIDAD FETAL. CANCER 1998;82:1529-1534

  31. QUIMIOTERAPIA EFECTO TERATOGÉNICO MÁXIMO 3 10 SEM . EMBARAZO ORGANOGÉNESIS SEM. 13

  32. QUIMIOTERAPIA LA INFORMACIÓN DISPONIBLE ACERCA DEL EFECTO DE LOS QUIMIOTERÁPICOS SOBRE EL FETO, SOLOS COMO COMBINADOS, REVELA QUE CUANDO SE EMPLEAN DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS DE EMBARAZO PRODUCEN ABORTO O MALFORMACIONES SERIAS DURANTE EL 2° Y EL 3er. TRIMESTRE CAUSAN RETARDO DEL CRECIMIENTO Y PARTO PRETÉRMINO. NO HAY CONTRAINDICACIÓN PARA EL EMPLEO EN EL PUERPERIO. AUNQUE SE RECOMIENDA SUPRIMIR LA LACTANCIA.

  33. Cáncer Cervicouterino y Embarazo E > I B 2 Qt PLATINO MADUREZ FETAL CESÁREA NO SE HA REPORTADO EFECTO ADVERSO AL FETO TRATAMIENTO ONCOLÓGICO Giacalone. Cancer. 1999; 85:1203-1204 Tewarik. Cancer. 1998;82: 1529-1534

  34. RADIACIÓN LA RADIACIÓN ES UN RECURSO FUNDAMENTAL EN LA TERAPIA ANTINEOPLÁSICA. PRIMERO: LAS CÉLULAS DEL EMBRIÓN SE ESTÁN DIFERENCIANDO Y POR LO TANTO SON ALTAMENTE RADIOSENSIBLES.

  35. RADIACIÓN EXISTE UN ALTO PORCENTAJE DE ACTIVIDAD MITÓTICA Y LA MITOSIS ES EL PERIODO MAS RADIOSENSIBLE DEL CICLO CELULAR. SEGUNDO: SI LA CÉLULA EMBRIONARIA ES ALTERADA GENÉTICAMENTE O MUERTA DURANTE SU DESARROLLO, LA FORMA ADULTA SE ALTERA FUNCIONAL O ESTRUCTURALMENTE O NO SOBREVIVIRÁ. TERCERO:

  36. RADIACIÓN EMB. < 24 SEM RT 70% ABORTO ESPONTÁNEO EMB. < 16 SEM RT >95% ABORTO ESPONTÁNEO

  37. RADIACIÓN 1ER TRIMESTRE ABORTO 33 DÍAS 2DO TRIMESTRE ABORTO 44 DÍAS SI NO OCURRE ANTES DE LA BRAQUITERAPIA, DEBE HACERSE HISTEROTOMÍA DONDE SE EVALÚA EL ESTADO GANGLIONAR Obstet Gynecol 1995;85:1022-1026

  38. CONCLUSIONES CaCu ES LA NEOPLASIA MALIGNA MAS FRECUENTEMENTE ASOCIADA A EMBARAZO SE PRESENTA 10 AÑOS ANTES QUE EN MUJERES NO EMBARAZADAS TIPO HISTOLÓGICO MAS FRECUENTE Ca EPIDERMOIDE EXISTE LA TENDENCIA DE RETRASAR EL TRATAMIENTO HASTA LA MADUREZ FETAL YA QUE EL PRONÓSTICO NO SE AFECTA SUSTANCIALMENTE ( 12 - 16 sem TUMOR DE < 3.4 cm ) EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO

  39. CONCLUSIONES AVANCES SIGNIFICATIVOS EN LA TECNOLOGÍA Y TRATAMIENTO NEONATAL TODAS LAS MUJERES EMBARAZADAS REQUIEREN UNA CITOLOGÍA Y REVISIÓN CLÍNICA COMO PARTE DE LA VIGILANCIA TODAS LAS LESIONES CERVICALES DEBEN DE SER EVALUADAS DURANTE EL EMBARAZO EL DIAGNÓSTICO ES EN ETAPAS TEMPRANAS

  40. CONCLUSIONES • CONO BIOPSIA: SI SE LLEVA A CABO DEBE SER ANTES DE LA sem 24 • ANTES DE LA SEMANA 20, EL TRATAMIENTO ES IDÉNTICO QUE LA MUJER NO EMBARAZADA • DESPUÉS DE LA SEMANA 20 EN ETAPAS TEMPRANAS (, IB1 , IIA ) ESPERAR 12 - 16 SEMANAS NO AFECTA LOS RESULTADOS • LA CIRUGÍA RADICAL OFRECE: • TRATAMIENTO INMEDIATO • CONSERVA LOS OVARIOS • BAJA MORBILIDAD • ACEPTABLE SOBREVIDA

  41. CONCLUSIONES CONTRAINDICADO EL PARTO MAL PRONÓSTICO SI SE DIAGNOSTICA EN EL POST-PARTO EL ADENOCARCINOMA DEBE SER MANEJADO AGRESIVAMENTE NO RETRASAR EL TRATAMIENTO. EL EMBARAZO NOAFECTA LA PROGRESIÓN Y EL PRONÓSTICO EN ETAPAS TEMPRANAS

  42. Mensajes claros y sin “angustia” • Tener HPV no es una enfermedad de transmisión sexualEs sólo una “contaminación” muy frecuente (80-90%) • Las mujeres con HPV no deben tratarse,sólo controlarse (regresión superior al 90%) • El HPV no es un marcador de conducta sexualni de su temporalidad (¿infidelidad?, ¿culpabilidad?) Cervical cancer should be considered a very rare complication of a very common virus Albert Singer, Nice 2004 Reflexión final

  43. GRACIAS ¿ ?

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