GINECOLOGIA

1. GINECOLOGIA KARIN ROJAS MATRONA.

2. Equipo para la inserción • DIU esterilizado. • guantes estériles. • espéculo bivalvo. • pinza Bosseman. • tórulas de algodón y aplicadores esterilizados. • antiséptico no irritante de la mucosa (como povidona yodada). • pinza Pozzi. • Histerómetro. • tijeras Mayo. • recipiente para material desechable. • recipiente para instrumental usado. • cloro y soluciones esterilizantes.

3. No realizar la inserción si la cavidad mide menos de 6.5 cm, si no se puede introducir el histerómetro o si la histerometría es más de 9 cm, ya que puede ser signo de perforación.

4. Momento de la inserción • Explicar a la mujer cada etapa que se va a realizar y las molestias que puede presentar y mostrarle el DIU que va a usar. • Verificar que todo el equipo esté estéril y mantener la asepsia quirúrgica en todo el procedimiento.

5. Hacer un examen pélvico bimanual y examinar el cuello con espéculo para: determinar el tamaño, forma, posición y movilidad del útero; para identificar cualquier masa anexial; y para descartar cualquier signo de embarazo o de infección pélvica.

6. Realizar asepsia cervical con un antiséptico local (por ejemplo povidona yodada) esperando dos minutos para que sea efectivo. • Realizar hísterometría previa para confirmar la dirección y posición del canal cervical y medir el útero. El histerómetro debe estar y mantenerse rigurosamente estéril.

7. En general, se recomienda pinzar el cuello uterino con una pinza Pozzi para fijar la posición del útero, aunque no siempre es necesario si quien hace la inserción tiene experiencia en el procedimiento. • Cortar las guías o colas a más o menos 3 cm del orificio externo del cuello. • Dejar a la mujer unos minutos en la camilla, hasta que se sienta bien para levantarse.

8. DISPOSITIVO INTRAUTERINO LIBERADOR DELEVONORGESTREL • El DIU que libera levonorgestrel (T-LNg) es un dispositivo tipo Nova T cuya porción vertical es un cilindro sólido que contiene 52 mg de levonorgestrel, liberando 20 mcg diarios del esteroide. • Está disponible en Chile con el nombre de MirenaR y está diseñado para ser usado por 5 años.

9. Eficacia anticonceptiva • La eficacia de la T-LNg es muy alta con tasas acumuladas de embarazo a los 60 meses de 0.5 por 100 mujeres, lo que es comparable a los observados con la esterilización femenina.

10. Mecanismo de acción • inhibición de la ovulación. • alteración del moco cervical con bloqueo del paso de los espermatozoides. • induce una reacción endometrial a cuerpo extraño similar a la producida por otros dispositivos intrauterinos y provoca una supresión uniforme de la proliferación endometrial.

11. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OrganizaciónMundial de la Salud22 • Categoría 4: No debe insertarse una T-LNg cuando hay: • cáncer de mama actual

12. 4.1.2. METODOS DE BARRERA • Los anticonceptivos de barrera son métodos que evitan el embarazo impidiendo que los espermatozoides del eyaculado penetren al tracto genital femenino, o destruyendo o inactivando los espermatozoides, actuando como barrera física o como barrera química.

13. Métodos masculinos: Condón de látex y Condón de poliuretano • Métodos femeninos: Diafragma; Condón de poliuretano; Capuchón cervical; Esponja y Espermicidas.

14. CONDON MASCULINO • El condón masculino es el único método anticonceptivo que ha demostrado un efecto protector contra el contagio por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) a través de la actividad sexual y que tiene la mayor eficacia anticonceptiva entre los métodos de barrera.

16. Descripción • El condón masculino es una funda o cubierta delgada que se coloca en el pene erecto antes de la penetración vaginal. La mayoría de los condones están hechos de un látex delgado y existen en diferentes tamaños, grosores, formas, colores, sabores y texturas. • Generalmente están revestidos con un lubricante y algunos con espermicida (por lo general nonoxinol-9).

17. Se han desarrollado condones masculinos elaborados con poliuretano, aún no disponibles en Chile, que ofrecen una alternativa cuando existe alergia al látex o disminución de la sensibilidad con los condones de látex.

18. Eficacia anticonceptiva • La eficacia del condón de látex es, en general, más baja que la de los métodos hormonales, los dispositivos intrauterinos y la esterilización quirúrgica (verTabla 1). Sin embargo, cuando se usa en forma correcta y consistente, la tasa de embarazo es baja, 2 por 100 mujeres durante el primer año de uso. La tasa de embarazo en el uso habitual es de 15 embarazos por 100 años-mujer.

19. Beneficios adicionales • Los condones masculinos de látex, usados en forma correcta y consistente, son el método más efectivo para prevenir ITS, especialmente sífilis, gonorrea, clamidia, tricomonas y el VIH. Al prevenir estas ITS, disminuye la probabilidad de desarrollar una enfermedad pélvica inflamatoria y sus secuelas más frecuentes e importantes: • el embarazo ectópico y la infertilidad. • Ofrece menor protección contra el virus del papiloma humano (VPH) y virus de herpes simple (VHS), infecciones que pueden ser transmitidas de piel a piel, ya que no evita el contacto entre manos y genitales.

20. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS23 • Según las recomendaciones de la OMS, ninguna condición está clasificada en categoría 4. Sólo la alergia al látex está en categoría 3

22. Instrucciones para el uso correcto del condón masculino24 • Utilice condones en todas las relaciones sexuales y uno nuevo para cada coito. • Coloque el condón en el pene erecto antes de la penetración vaginal, anal u oral, para evitar el paso de los espermatozoides presentes en el pre-eyaculado y/o el traspaso de organismos infecciosos entre las parejas sexuales. • Use condones que estén en paquetes sin roturas y antes de la fecha de expiración.

24. Abra el paquete cuidadosamente en uno de los bordes para no romper el condón. No use tijeras, ni objetos corto-punzantes. Las uñas y anillos pueden rasgarlos. Generalmente, el envase trae señalado donde se debe abrir. • Tome el condón y sin desenrollarlo, colóquelo en la punta del pene erecto. • Apriete la punta del condón para dejarlo sin aire y desenrolle el condón desde el glande hasta la base del pene, cubriéndolo totalmente.

27. Después de la eyaculación, retire el pene antes de perder por completo la erección. Antes de sacar el pene de la vagina, sujete el condón en el borde que está en contacto con la base del pene para evitar que este pueda deslizarse. • Quite el condón del pene cuando ya lo haya retirado de la vagina, cuidando de no derramar semen en la vagina.

28. Guarde los condones en un lugar fresco y oscuro. Evite exponerlos al calor, la luz y la humedad, ya que pueden dañarse. • No utilice condones si la envoltura está rota o dañada, si la fecha de expiración está vencida, si el condón no tiene apariencia uniforme o ha cambiado de color, o si se siente quebradizo, reseco o muy pegajoso.

30. CONDON FEMENINO • El condón femenino es una funda de poliuretano resistente, delgado y transparente, lubricado con dimeticona. Mide 17 cm de longitud y 7.8 cm de diámetro. La funda tiene un anillo flexible en cada uno de sus extremos. El anillo en el extremo cerrado o interno es flexible y móvil, y se usa para insertar el condón en la vagina y mantenerlo dentro de ella. El anillo que está en el extremo abierto es fijo y flexible, y queda fuera de la vagina cubriendo parte de los genitales externos.

32. Eficacia anticonceptiva • Eficacia anticonceptiva La eficacia del condón femenino es más baja que la del condón masculino (ver Tabla 1). La tasa de embarazo es de 5 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y sistemático y se eleva a 21 embarazos por 100 años-mujer durante el uso típico.

34. Modo de uso • El condón femenino debe colocarse en la vagina antes de la penetración, para que durante el coito el pene se introduzca dentro de este. Después de la eyaculación, se retira el condón cuidando de no derramar el semen dentro de la vagina.

37. DIAFRAGMA • El diafragma es una cúpula de látex rodeada de un borde flexible en forma de anillo. Se inserta en el fondo de la vagina, de manera que la cúpula cubra el cuello del útero y el borde se apoye en el fondo de saco posterior y detrás del hueso púbico. Los diafragmas se encuentran en tamaños de 50 a 105 mm de diámetro. Actualmente se recomienda, si no hay riesgo de infección por VIH, usar el diafragma con un espermicida que debe ser colocado dentro de la cúpula.

39. Eficacia anticonceptiva • La eficacia depende en gran medida del uso correcto y sistemático. La tasa de falla del diafragma con espermicida cuando el uso es perfecto es de 6 embarazos por 100 mujeres en el primer año de uso pero en uso típico la tasa es de 16 embarazos por 100 años-mujer

41. Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS2 • Para las personas en riesgo de infección por VIH, portadoras de VIH o con SIDA, el uso de diafragma con espermicida ha sido clasificado en la Categoría 4.

42. El diafragma debe ser insertado antes del coito y usado en todas las relaciones sexuales, colocando el espermicida de modo que cubra el cuello del útero. Después de la eyaculación, debe mantenerse en la vagina por al menos 6 horas y debe retirarse antes de las 24 horas.

44. Cada diafragma dura entre uno y tres años, dependiendo del uso y sus cuidados. Debe ser cambiado si está deteriorado, tiene una perforación o rotura, si presenta mal olor o si está con hongos.

45. ESPERMICIDAS • Los espermicidas son métodos de barrera químicos disponibles en distintas presentaciones: supositorios, tabletas espumantes, películas, espumas, jaleas y cremas. • El ingrediente activo más usado en los productos que se comercializan actualmente, el nonoxinol-9, produce destrucción de la membrana celular de los espermatozoides.

47. Los espermicidas usados solos están entre los métodos anticonceptivos menos eficaces siendo la tasa de embarazos de 18 por 100 mujeres en el primer año de uso correcto y 29 por 100 mujeres en el primer año de uso típico

49. Los espermicidas pueden causar reacción alérgica, infecciones vaginales por hongos e irritación cervical y/o vaginal si se usan frecuente y prolongadamente. El uso frecuente del espermicida nonoxinol-9 incrementa el riesgo de transmisión de VIH, por lo que, para las personas en riesgo de infección por VIH, portadoras de VIH o con SIDA, el uso de espermicidas ha sido clasificado en la Categoría 4 de los criterios médicos de la OMS.

50. 4.1.3. METODO DE LA AMENORREA DE LACTANCIA • Se ha llamado método de la amenorrea de lactancia (MELA) al conjunto de condiciones que permiten alcanzar un nivel elevado de eficacia anticonceptiva mediante la lactancia exclusiva. • Estar en amenorrea de lactancia. • Estar en lactancia exclusiva sin agregar suplementos a la dieta del lactante. • Estar en los primeros seis meses después del parto.