Traumatismos del abdomen

1. Traumatismos del abdomen Dr. Alejandro J. Barsy Médico Cirujano del Servicio de Cirugía General HZGA “Héroes de Malvinas” Merlo – Pcia de Bs. As.

2. Traumatismos del abdomen Fisiopatología

3. Traumatismos del abdomenFisiopatología Traumatismos cerrados Por mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen contusiones internas y desgarros, o lesiones por hipertensión ya sean por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva Vísceras sólidas: son las más vulnerables en este tipo de mecanismo ya que absorben la mayor cantidad de energía (higado, bazo y riñón) Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presión externa

4. Traumatismos del abdomenFisiopatología Traumatismos abiertos La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal Las lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado, estómago y colon Herida de arma blanca Herida de arma de fuego

5. Traumatismos del abdomen Anatomía

6. Traumatismos del abdomenAnatomía Dos compartimientos: • Cavidad peritoneal • Espacio retroperitoneal

7. Traumatismos del abdomenAnatomía Cavidad peritoneal Se subdivide: Región superior o tóracoabdominal Comprende el diafragma, hígado, bazo, estómago y colon transverso. Se debe tener en cuenta que durante la espiración profunda el diafragma asciende, hasta la mamila por delante y el vértice de la escápula por detrás, por lo que los órganos de la región superior se pueden ver afectados en los traumatismos torácicos bajos Región inferior Contiene intestino delgado, la porción intraabdominal del colon, la vejiga intraperitoneal, y en la mujer, el útero y los anexos

8. Traumatismos del abdomenAnatomía Espacio retroperitoneal Contiene parte del duodeno, páncreas, caras posteriores de colon ascendente y descendente, y el recto; los riñones, los uréteres y los grandes vasos ( arteria y vena mesentéricas, arteria aorta y vena cava inferior) La característica de esta región es la dificultad para acceder al diagnóstico de lesión de estos órganos Se divide en zonas: Zona 1: Central Zona 2: Lateral Zona 3: Pelviana Zona 4: Hiliar-retrohepática Zona 5: Combinada

9. Zonas del retroperitoneo Zona 1: Central Zonas 2: Laterales Zona 3: Pelviana Zona 4: Hiliar - retrohepática Zona 5: Combinadas

10. Traumatismos del abdomen Semiología Inspección Palpación Percusión Auscultación Tacto rectal Tacto vaginal

11. Traumatismos del abdomenSemiología • Inspección Desvestido completamente evaluando todas las lesiones que presenta, incluyendo en esta evaluación a las regiones perineal y la toracoabdominal por posibilidad de compromiso de ambas cavidades • Palpación Evaluando la presencia de dolor y defensa. El dolor visceral es temprano y mal localizado. La contractura muscular suele ser voluntaria o responder a lesiones de vecindad tales como fracturas costales bajas o pélvicas • Percusión Útil como signo de reacción peritoneal. Además la matidez localizada puede corresponder a hematomas, y la presencia de timpanismo hepático, a aire libre intraperitoneal (signo tardío e infrecuente)

12. Traumatismos del abdomenSemiología • Auscultación Para evaluar la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos. La sangre en la cavidad o una peritonitis por perforación de una víscera hueca producen íleo. Éste puede ser también resultado de lesiones extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes • Tacto rectal Brinda datos tales como: tonismo rectal (signo indirecto de lesión medular), disrupción de las paredes rectales (por incrustación de fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños) y sangre (lo cual indica disrupción del tracto digestivo). El cambio de posición de la próstata, reemplazada por un hematoma, es signo indirecto de posible ruptura uretral • Tacto vaginal De significado similar al rectal

13. Traumatismos del abdomen Intubaciones (colocación de sondas) • Sonda nasogástrica • Sonda vesical

14. Traumatismos del abdomen Intubaciones Sonda nasogástrica Objetivos: • Descomprimir el estómago • Evitar aspiración de un vómito • Investigar el contenido gástrico (sangre, sustancias ingeridas, etc.) Contraindicación: Sospecha de traumatismo de base de craneo por la posible fractura de la lámina cribiforme, que posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la cavidad endocraneana Signos que nos hacen sospecharla: rinorraquia o rinorragia, otorraquia u otorragia, hemotímpano, hemorragia subconjuntival, etc. En estos casos la vía de elección es la orogástrica

15. Traumatismos del abdomen Intubaciones Sonda vesical Objetivos: • Evacuar vejiga • Evaluar características de la orina • Medir diuresis horaria (permite inferir la perfusión visceral) Contraindicación: Sospecha de lesión uretral (rara en mujeres, sumamente frecuente en el hombre) • Los signos que nos hacen sospecharla son: sangre en el meato urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, próstata alta y móvil o reemplazada por hematoma en el tacto rectal, así como la presencia de fragmentos óseos con la misma maniobra • Visualización de fractura de pelvis o diastasis pubiana en la radiografía de frente de pelvis Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFÍA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo

16. Traumatismos del abdomen • Traumatismos abiertos o penetrantes • Traumatismos cerrados o contusos Procedimientos diagnósticos

17. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos abiertos o penetrantes • Lesiones por arma blanca Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisiones Se debe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local

18. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos abiertos o penetrantes

19. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos abiertos o penetrantes

20. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos abiertos o penetrantes • Lesiones por arma de fuego Requieren casi siempre la realización del par radiológico de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada En la heridas transpasantes (con OE y OS) se establece una linea imaginaria de trayecto Dada la alta incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y su gravedad, debe indicarse LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior, pueden estar comprometidas las vísceras abdominales (descartar compromiso peritoneal y diafragmático)

21. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos abiertos o penetrantes por herida de arma de fuego LAPAROTOMÍA EXPLORADORA

22. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos • Son los que mayores dificultades ofrecen • Inicialmente no se trata de hacer el diagnóstico de víscera lesionada sino de determinar la presencia de algún elemento que nos indique la necesidad de realizar una laparotomía inmediata • No existe un método tan contundente de diagnóstico, como la radiología, en el caso de los traumatismos del tórax • En la mayoría de los casos se deben utilizar varios métodos de diagnóstico para indicar o descartar la laparotomía • Lo que se busca es demostrar la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupción del tracto digestivo • La regla en los traumatismos cerrados es que la ausencia de signos iniciales no descarta un hemoperitoneo

23. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios • Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) • Ecografía • Punción abdominal • Tomografía axial computarizada • Radiografía simple del abdomen • Urograma excretor • Uretrocistografía retrógrada • Arteriografía • Estudios cntrastados gastrointestinales • Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)

24. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Lavado peritoneal diagnóstico (LPD) 98 % de sensibilidad para detectar hemoperitoneo, tanto es así que su mayor desventaja es la de sobreindicar laparotomías por lesiones mínimas que no requieren tratamiento quirúrgico. Su mayor ventaja es la de no necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere de estabilidad hemodinámica y es de bajo costo Criterios de positividad: • Aspiración de más de 5 ml de sangre u otro líquido como bilis, orina, entérico, etc. • Salida del líquido de lavado por algún tubo previamente colocado (SV, SNG, etc.) • Resultado de analisis de laberatorio: más de 100.000 GR o 500 GB por cm3, la presencia de fibras vegetales, pigmentos biliares, bacterias, amilasa superior a 175 UI

25. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Ecografía Metodo de mayor difusión por su alta sensibilidad (90%) y especificidad (100%) Sus ventajas son: la rápida implementación, ser no invasivo, de bajo costo y de fácil repetición Inicialmente se busca identificar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal (esto se logra identificar con un mínimo entrenamiento de 40 hs. de aprendizaje) Actualmente es considerado como primer método diagnóstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

26. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Ecografía Líquido libre abdominal

27. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Ecografía Líquido libre abdominal

28. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Ecografía Líquido libre abdominal

29. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Tomografía axial computarizada Es un excelente método diagnóstico con una sensibilidad de más del 92% para detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de lesión Ventajas: identifica el sitio de lesión y lesiones asociadas. Además es el método de elección para la evaluación del retroperitoneo. Cuando se realiza contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular. Puede utilizarse contraste oral. Su interpretación es menos dependiente del operador que la ecografía. Es de gran utilidad para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vísceras sólidas sin compromiso hemodinámico Desventajas: Se debe transladar al paciente, con un tiempo promedio de ejecución de 30 a 50 minutos. El paciente debe estar compensado hemodinamicamente. Tiene un elevado costo

30. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Tomografía axial computarizada

31. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Tomografía axial computarizada

32. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Radiografía simple de abdomen Las lesiones óseas hacen sospechar compromiso visceral concomitante • Las fracturas de las últimas costillas hacen pensar de probables traumatismos hepáticos o esplénicos, según sean derechos o izquierdos • Las fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos renales • Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompañarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares

33. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Radiografía simple de abdomen o tórax La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesión de víscera hueca. El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesión duodenal o de las porciones fijas del colon

34. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Urograma excretor Ante sospecha de lesión del árbol urinario Brinda imágenes anátomo funcionales de ambos riñones Requiere de la presencia del paciente en la sala de rayos durante por lo menos 15 minutos Gran parte de la información puede ser reemplazada por la aportada por la ecografía o la TAC

35. Traumatismos del abdomenProcedimientos diagnósticos Traumatismos cerrados o contusos Métodos complementarios Punción abdominal: 60% de sensibilidad. Actualmente no admitida Uretrocistografía Arteriografía: habitualmente se utiliza para estudiar el árbol vascular; evaluar aputaciones del pedículo renal observadas en un urograma excretor; pacientes con fracturas de pélvis y descompensación hemodinámica, sin hemoperitoneo, en los que la arteriografía puede ser diagnóstica y terapéutica (embolización) Endoscopia alta y baja o estudios contrastados gastrointestinales Videolaparoscopia diagnóstica (dificultad en retroperitoneo) y eventualmente terapéutica

36. Traumatismos del abdomen Tratamiento Quirúrgico

37. Traumatismos del abdomenTratamiento Quirúrgico Traumatismos abiertos o penetrantes y Traumatismos cerrados o contusos Una vez implementados los protocolos para cada tipo de traumatismo y decidida la laparotomía exploradora (con o sin diagnóstico de certeza) se realizará: • El control del daño: maniobras rápidas y simples para control de la hemorragia y lesiones viscerales y la resucitación en UTI • Tratamiento definitivo de las lesiones de acuerdo a SCORE que se utilizan para cada órgano y tipo de lesión

38. Traumatismos del abdomenTratamiento Quirúrgico Control de Daño Está indicado en pacientes con graves traumatismos abdominopélvicos en los que se presenta en el preoperatorio o intraoperatorio: - Shock > de 1 hora - A nivel sanguíneo: acidosis (ph < 7,30), coagulopatía o > a 10U T - Lesión sangrante masiva, no pasible de reparación 1ª - Arritmias severas - Hipotermia (< a 35 grados) - Situación de necesidad

39. Traumatismos del abdomenTratamiento Quirúrgico ETAPAS DEL CONTROL DE DAÑO: Control de la Hemorragia y Contaminación (vascular, órganos sólidos y vísceras huecas) Resucitación en UTI Tratamiento definitivo de las lesiones

40. Traumatismos del abdomenTratamiento Quirúrgico Hematoma Retroperitoneal Tratamiento Tipo de Trauma Zona

41. Traumatismos del abdomen FIN Gracias