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Traumatismo de Crânio- TCE Causa comum de dano físico ao cérebro, ocasionado por uma força mecânica externa ou projétil que resulta em perda de consciência, amnésia pós-traumática e déficits neurológicos. TCE, comumente é o resultado de acidentes de trânsito, acidentes industriais e esportivos, tentativa de suicídio e violência entre pessoas.
Podem ser classificados em: • Aberto: caracterizado por ferimento com materiais/objetos penetrantes, como arma de fogo e, conseqüentemente, ocorrendo a fratura de crânio; • Fechado: caracterizado por impacto sofrido pelo encéfalo, sem acompanhamento da fratura do crânio.
Resposta Forma Pontuação -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Abertura do olho Espontânea 4 Ordem verbal 3 Estímulo doloroso 2 Sem resposta 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Melhor resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras inapropriadas 3 Sons ininteligíveis 2 Ausente 1 -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Melhor resposta motora 6 Obedece comandos verbais 5 Localiza estímulos 4 Retirada inespecífica 3 Padrão flexor 2 Padrão extensor 1 Ausente Pontuação total = 3 a 15
Classificações das Lesões • Lesões leves: “concusões”, caracterizadas por perda de consciência bem rápida, com ligeira amnésia, que pode durar mais ou menos uma hora. O quadro clínico pode vir acompanhado de ansiedade, tontura, mal-estar geral, podendo persistir por mais alguns dias. A recuperação da amnésia ocorre em minutos após o trauma.
Lesões intermediárias: caracterizadas por períodos médios de inconsciência, podendo durar por uma hora ou mais. A recuperação é mais lenta, ocorre sonolência por até uma semana após o trauma, agitação, tontura e cefaléia.
Lesões graves: podem ocorrer posteriormente á lesão leve ou intermediária, após horas da lesão, caracterizadas por inconsciência profunda, apresentam edema ou hemorragia cerebral, detectada pela tomografia cerebral. São as mais graves e preocupantes, pois o paciente pode estar bem , e entrar num quadro de coma profundo logo em seguida.
Classificações das Fraturas de Crânio • Lineares: fraturas simples, detectadas nas radiografias de crânio, não requerem tratamento específico. Pode ocorrer hemorragia epidural, se for próximo às linhas de sutura e arteriais.
Com depressão óssea: vistas a olho nu e palpação local, podem ser consideradas emergenciais cirúrgicas ou não. Podem ocorrer convulsões e agitação psicomotora.
Abertas: são fraturas que ocorrem com o rompimento da dura-máter, permitindo comunicação entre a lesão do couro cabeludo e o tecido cerebral. A massa cerebral ou o líquor podem ser vistos na lesão. A cirurgia é inevitável.
De base de crânio: geralmente não são visualizados em Raio X. O exame físico imediato e local pode ser mais rápido e eficiente.
Rinorréia: perda do líquor ou sangue pelas narinas; • Otorréia ou oliquorreia: perda do líquor ou sangue pelos ouvidos; • “Olhos de guaxinim”: equimose ou hematoma periorbital.
Sinal de Battle: equimose ou hematoma na região do mastóide.
Sinal de duplo anel: presença de líquor e sangue no nariz e/ou nos ouvidos. Pode ser realizado o teste do lenço de papel para ter certeza: o lenço de papel, em contato com a secreção drenada forma um anel de sangue e ao redor, um anel de líquor.
Observações: • Quando ocorrer fratura de base de crânio, é contra-indicada a SNG, pois pode ocorrer falso trajeto da sonda; • Quando ocorrer o sinal de duplo anel, é contra-indicado entubação; • Considerar TCE grave quando a vítima apresentar os seguintes sinais e sintomas, independente da escala de glasglow - assimetria das pupilas, assimetria motora, fratura de crânio com perda de líquor, sangue ou perda da massa encefálica, ou afundamento de crânio;
O atendimento às vítimas com TCE deve seguir protocolos locais dos grupos e equipes de atendimento a pacientes desse tipo, porém se faz necessário conhecer o protocolo básico de atendimento às vítimas de TCE.
Avaliação Primária: • ABC: VA, respiração e circulação • Imobilização da coluna vertebral • Rápido exame neurológica-resposta verbal, alerta, sem resposta, avaliação pupilar, avaliação senso - motora
Avaliação Secundária: • Inspeção: laceração, ferimentos, saída de secreção; • Palpação: fraturas, lacerações com fraturas; • Classificação da escala de Glasglow; • Palpação da coluna cervical; • Reavaliação contínua
Definições • Concussão: se caracteriza pela perda das funções neurológicas podendo apresentar confusão mental e até amnésia temporária ou prolongada sendo seguida de outras manifestações clinicas que geralmente são: cefaléia, náusea e vômito (OLIVEIRA, et al., 2004).
Contusão: pode resultar de uma lesão direta ao cérebro no local do impacto,por fragmentos ósseos com afundamento ou áreas remotas no pólo oposto ao contragolpe as lesões podem ser única ou múltiplas e o quadro depende dos déficits neurológicos (OLIVEIRA, et al., 2004).
Lesões Secundárias Já as lesões secundárias são hipoxemia, hipotensão sistêmica e aumento contínuo da Pressão Intracraniana (PIC). A importância da lesão secundária está no fato de ser freqüente e interferir no prognóstico e pode ser prevenida ou minimizada com o manejo intensivo do TCE grave (NASI, 2005).
Evolução do Paciente com TCE Segundo Botelho (1999) a evolução do paciente deve ser acompanhada e registrada de forma sistemática e objetiva, geralmente através de uma ficha de avaliação neurológica. São observados os sinais de localização que dizem respeito ao diâmetro pupilar a presença de reflexo fotomotor, os sinais de hemiplegia, atitudes de descerebração e descorticação. Os exames de imagem devem ser providenciados assim que o paciente tenha condições de ser conduzido ao local.
Dentre esses exames, a tomografia computadorizada do crânio é fundamental para o correto diagnóstico das lesões intracranianas produzidas pelo trauma. A avaliação do diâmetro pupilar é fundamental nos traumas crânio-encefálico. Pupilas de mesmo tamanho são ditas isocóricas, puntiformes ditas mióticas e dilatadas midriáticas.
O atendimento a vitima de TCE inicia-se pelas Manobras de Suporte Básico aVida (SVAT) este atendimento é preconizado pela ATLS e estas manobras sãoaplicadas mundialmente: • A- Vias áreas com controle cervical; • B- Respiração: Ver, ouvir e sentir; • C- Circulação com controle de hemorragia; • D- Avaliação Neurológica: conforme a pontuação da Escala de Glasgow ; • E- Exposição da vitima com controle de hipotermia.
O TCE é classificado da seguinte forma: leve, moderado e grave. • TCE leve: realiza-se tomografia computadorizada (TC), os achados neste exame são freqüentemente fraturas lineares com ou sem afundamento, calcificação, níveis hidroaéreos nos seios, pneumoencéfalo e fratura de face, a escala de glasgow é de 12 a 15 segundo a revisão bibliográfica (NASI, 2005).
TCE moderado: Os pacientes com esse tipo de trauma são capazes de obedecer a ordens simples, mas estão confusos ou sonolentos e podem apresentar certo déficit neurológico focal como hemiparesia. Esses pacientes devem ser melhor observados, pois 10-20% evoluem para coma, portanto devem ser tratados como potencial TCE graves. A primeira medida a ser tomada quando o paciente entra no hospital é garantir a estabilidade cardiopulmonar (BACCARINI,et al, 2002).
TCE grave: Quando o cliente se encontra neste caso eles não são capazes de obedecer ordens mesmo após estabilização, o diagnóstico deve ser rápido para que esta vítima possa ter um tratamento mais qualificado tendo assim um melhor prognóstico, a escala de Glasgow é de 3 a 8 ( NASI, 2005).
CUIDADOS DE ENFERMAGEM EM VÍTIMAS DE TCE Os momentos iniciais após o impacto,tanto no local do trauma quanto no hospital representa uma fase crítica na fisiopatologia da lesão cerebral,quando medidas de receptação apropriadas em um tempo adequado podem melhorar o prognóstico neurológico significantemente. Portanto, atraso ou falha na instituição dessas medidas pode resultar em insultos cerebrais secundários com conseqüências devastadoras na recuperação tardia das funções neurológicas
Os principais cuidados são: • Explicar ao paciente os procedimentos a serem realizados; controle de oxigenação e ventilação; controle rigoroso dos sinais vitais; • verificar escore da escala de coma de Glasgow para avaliar nível de consciência; • manter cabeceira do leito a um ângulo de 30° ou conforme prescrição médica ou de enfermagem; • manter a cabeça do paciente alinhada; • manter vias aéreas desobstruídas; • balanço hídrico rigoroso;
verificar pupilas (simetria,fotorreagência e diâmetro); • Observar agitação motora; • puncionar acesso venoso calibroso; • observar e relatar as evidências de choque hipovolêmico; • observar presença de secreções no ouvido e nariz; • Avaliar integridade da pele; • manuseio mínimo do paciente; • manter ambiente o mais calmo possível; • dar apoio emocional ao paciente e a família.
