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LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA - Grado, 19 settembre 2009

LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA - Grado, 19 settembre 2009. Il trattamento tutto laparoscopico Carlo Augusto Sartori. U.O. Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (Treviso) - Direttore: Dr. C.A. Sartori. La calcolosi della VBP oggi.

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LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA - Grado, 19 settembre 2009

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  1. LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA - Grado, 19 settembre 2009 Il trattamento tutto laparoscopico Carlo Augusto Sartori U.O. Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (Treviso) - Direttore: Dr. C.A. Sartori

  2. La calcolosi della VBP oggi % media di lesioni biliari dopo colecistectomia open 0,15 %(Bismuth, rapport congrès AFC 1981) % media di lesioni biliari dopo colecistectomia laps 0,6 %(Gallstone and Laparoscopic Cholecystectomy. NIH Consensus Statement 1992; Neugebauer, Springer 2000, the updated EAES consensus developement conferences) (Gigot JF et al, Surg Endosc 97)

  3. La calcolosi della VBP oggi LINEE GUIDA PER LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA adeguataesposizione del campo operatorio completaapertura del triangolodiCalotseguendo la scuolafrancesedi Dubois per l’esposizione (non quellaamericana) isolamento del dottocisticodallagiunzioneinfundibulo-cistica evitarel’eccessivousodistrumentitermici (uncino) nellevicinanzedistruttureimportanti evitaretrazionieccessivesullagiunzioneinfundibulo-cistica evitarel’eccessivousodi clips e strumentitermici per dominare un sanguinamento eseguiresistematicamente la C.I.O. prima disezionarealcunastruttura liberaconversione in laparotomiaquandol’anatomia non risultachiara (Guidelines for the clinical application of laparoscopic biliary tract surgery, Surg Endosc 94) (Gigot JF et al, Acta Chir Belg 03 )

  4. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP ONE STAGE LAPAROSCOPICO la bonifica della calcolosi della VBP in laparoscopia si esegue per via transcistica o attraverso una coledocotomia la scelta viene guidata dalla colangiografia transcistica intra-operatoria (n° grandezza e disposizione calcoli, anatomia e diam. cistico) via transcistica calcoli piccoli < 7 mm, in numero non > a 5-6, situati distalmente alla giunzione cistico-coledocica ed in caso di infiamm. pedunc. ep-duod. coledocotomia diam. VBP > 7-8 mm, numero di calcoli > di 5-6, calcoli nella parte alta dell’albero biliare

  5. La calcolosi della VBP oggi (analisi letteratura) Monographies de l’Association Francaiase de Chirurgie rapport presente au 101° Congrès AFC 1999

  6. Millat B Berthou JC Cuschieri A Lezoche E Tokumura H Paganini AM Riciardi R La calcolosi della VBP oggi

  7. Autore Anno N° paz. % successo Tinoco (Brasile) 07 481 97,3 Liu (Cina) 08 587 99,7 (SE i.o) Berthou (Francia) 07 505 96,2 Paganini (Italia) 07 191 92,5 *TC Taylor (Austral) 07 160 81,8 Topal (Belgio) 07 113 91,8 Tang (Hong-Kong) 06 174 92 Karvaounis (U.K.) 06 60 90 Trattam. ONE-STAGE laparosc. (analisi della letteratura recente)

  8. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP OGGI Michel Gastroent Clin Biol 2000 studio randomizzato francese su 19 centri (612 paz.)  la % di successo del trattamento tutto laparoscopico è passata in Francia dal 65% del 1991 all’84% del 1996 Studi su trattamenti ONE-STAGE LAPS con più di 200 paz. (Berthou 98, Millat 97, Thompson 02, Paganini 02) % di successo è tra l’88 ed il 97% con una media del 92%

  9. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP OGGI Guidelines on the management of common bile duct stones (CBDS) Williams U.K. GUT 2008  l’esplorazione transcistica o mediante coledocotomia laparoscopica è una tecnica adeguata per rimuovere i calcoli della VBP (evidenza livello I B raccomandazione grado A)  non c’è evidenza di differenze nell’efficacia, morbilità e mortalità del trattamento tutto laparoscopico della calcolosi della VBP rispetto all’esecuzione di una ERCP perioperatoria anche se il trattamento tutto laps è associato ad un tempo di degenza inferiore con minori costi(evidenza livello I B raccomandazione grado A) • viene incoraggiato il training dei Chirurghi al trattamento laparoscopico della calcolosi della VBP

  10. La calcolosi della VBP oggi (Two stage) (One stage)

  11. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP OGGI 505 paz. 50,4% trattamenti transcistici 49,6% coledocotomie % bonifica completa 96,2% (75,2 TC, 97 COLEDOCOTOM.) MORBILITA’ 7,9% MORTALITA’ 1%

  12. 1 dren. perc. 1 trattam. laps, 1 SE. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP OGGI

  13. IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO CALCOLOSI DELLA VBP OGGI

  14. CASISTICA PERSONALE (Febbraio 1992 – Dicembre 2008) 132 TRATTAMENTI LAPAROSCOPICI per litiasi VBP 86,4 % bonifiche complete per via transcisistica 86,2 % bonifiche complete per via coledocotomica

  15. CASISTICA PERSONALE (Febbraio 1992 – Dicembre 2008) 74 TRATTAMENTI TRANSCISTICI 64 Bonifiche complete* (86,4 %) * 7 con trattamenti combinati 6 Bonifiche incomplete (8,1 %) 4 Conversioni** (5,5 %) ** 1 con trattamento combinato

  16. CASISTICA PERSONALE (Febbraio 1992 – Dicembre 2008) 58 COLEDOCOTOMIE 50 bonifiche complete* (86,2 %) * 1 con trattamento combinato * 1 con litotrissia mediante laser 3 Bonifiche incomplete (5,2 %) 5 Conversioni (8,6 %)

  17. CASISTICA PERSONALE (Febbraio 1992 – Dicembre 2008) 215/3533 (6,1 %) calcolosi della VBP 57 (26,3 %) Trattamenti sequenziali 101 (46,7 %) Trattamenti laparoscopici puri ONE STAGE LAPS 9 (4,3 %) Trattamenti combinatiRENDEZ-VOUS 18 (8,3 %) Trattamenti sequenziali inversi 22 (10,1 %) Conversioni 93 % di successo nel trattam. ONE-STAGE laps negli anni 2000

  18. TRATTAMENTO LITIASI V.B.P. 1) Calcolosi non nota preoperatoriamente 1) Calcolosi accertata preoperatoriamente (eco e Colangio RMN) 2) Fallimento della S.E. 2) Calcolosi sospetta (ittero, pancreatite acuta biliare, colangite) 3) Pazienti che rifiutano la S.E. e paz. giovani Colangiografia I.O. -> Litiasi VBP Trattamento Sequenziale +++ VBP sottile  < 8 mm VBP dilatata  > 8 mm Via Transcistica lps Coledocotomia lps Bonifica Completa Bonifica Incompleta Impossibilità ad estrarre tutti i calcoli (Seq. inversa ?) Trattamento Laparoscopico Bonifica Completa Filo guida e S.E. intraoperatoria Bonifica Completa Bonifica incompleta o difficoltà ad estrarre i calcoli con S.E. (Se abbiamo usato la via transcistica) (Se abbiamo usato la via coledocotomica) Sequenziale inverso +++ Laparotomia +++ Laparotomia ? Sequenziale inverso ?

  19. CONCLUSIONI IL TRATTAMENTO TUTTO LAPAROSCOPICO DELLA LITIASI DELLA VBP SAREBBE INDICATO IN CASO DI  reperto occasionale • calcolosi accertata pre-operatoriamente - pazienti giovani (rischi della SE +++) - paz. che rifiutano la SE - fallimento della SE o impossibilità tecnica (gastrores.)

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