Artrite Gonocóccica

1. Artrite Gonocóccica Andressa Zaccaro Canavezzi R3 reumatologia Santa Casa de São Paulo

3. Histórico • A artrite gonocócica (AG) pode ser considerada uma verdadeira síndrome, constituída por poliartrite, tenossinovite e dermatite • A gonorréia já tem descrições no Antigo Egito e no Velho Testamento • O termo foi descrito pela 1ª vez no ano 130 dC por Galen: gonos = semente(a descarga uretral foi confundida com o sêmen) rhoea = fluxo

4. Histórico • Até o início do século XVIII a gonorréia era confundida com a sífilis e, somente em 1838, Ricord estabeleceu a diferença entre as duas doenças • 1879: identificação da bactéria (Albert Neisser) • 1892: Lindeman 1ª descrição de artrite resultante de “metástase” de uma infecção do TGU (“reumatismo gonorréio”)

5. Epidemiologia • Calcula-se que existam mais de 200 milhões de infecções/ano nos EUA • a média de idade dos pacientes infectados varia de 18 a 40 anos (pico 18-24) • Casos descritos em indivíduos de 70 anos, em recém-nascidos e em crianças que tiveram oftalmia ou vulvovaginite gonocócica. • A prevalência da doença varia nas diversas regiões do mundo • + f nas regiões pobres, em regiões urbanas, • Evolução para infecção disseminada: 0,5% a 3% das infecções gonocócicas não tratadas • Antes do advento das sulfas e penicilinas: 3% a 7% das uretrites blenorrágicas se complicavam em artrites

6. Fatores de risco para infecção gonocócica disseminada · Residência urbana · Não caucasianos · Baixo nível socioeconômico · Baixo nível cultural · Sexo feminino · Solteiros · Prostitutas · Uso de drogas intravenosas · Infecção gonocócica prévia • O risco de infeccção pela Neisseria a cada relação sexual é de: • 60-90% ♀ • 20-50% ♂

7. PROBLEMAS • Em indivíduos <30 anos esta é a causa + comum de artrite séptica • AG é uma doença grave, causando sérias lesões sinoviais e rápida destruição da cartilagem e do osso • Nas ♀ a f de infecção gonocóccica assintomática e dça disseminada é > /(perpetua infecção) • Crescente resistência antimicrobiana: • 1) uso indevido ou negligenciado dos ATBs • 2) modernas drogas que alteram os mecanismos imunológicos, possibilitando aos germes maior atuação destrutiva

8. Causa • Diplococo gram-negativo = Neisseria gonorrhoeae • Transmissão sexual (infecção da mucosa) disseminação hematológica Uretrite blenorrágica POLIARTRITE MIGRAT ADITIVA OU ASSIMÉTRICA DERMATITE TENOSSINOVITE 1 dia a 3 meses Sd artrite-dermatite- 60% Bacterêmica: HCUL+ cultura Líquido sinovial - Bacteremia Infecção de tecidos articulares (pp sinóvia) + Febre, calafrios até miopericardite e meningite Artrite Supurativa- 40% MONO/OLIGO Séptica: líquido sinovial + HCUL -

9. Anatomia patológica

10. 1ª fase:proliferação bact na sinóvia • Sinóvia hiperplásica, edemaciada • infiltrado de PMN e enzimas proteolíticas • é reversível se precocemente tratada • Com a evolução do processo, teríamos proliferação de fibroblastos e neovascularização (2ªfase), que se não tratada evolui para fibrose da sinovial com seqüelas irreversíveis na cartilagem (3ªfase) 3ª Fase: a circulação sangüínea se torna dificultada, há déficit de nutrientes à cartilagem, destruição por leucócitos e enzimas lisossomiais no interior da articulação, • RESULTADO: EXUDATO espesso e purulento, contendo leucócitos e quantidade relativamente pequena de líquido sinovial.

12. Sinóvia articular : neoformação vascular e infiltrado inflamatório neutrofílico Neoformação vascular Líquido sinovial: celularidade elevada, com exsudato NT e diplococos gram - intracelulares.

13. Diagnóstico • O tempo entre o contato sexual e o aparecimento dos sintomas pode variar entre 1 dia e 2 meses ou 10 a 20 dias pós infecção gonocócica aguda (artrite, cervicite, vulvaginite, conjuntivite ou proctite). • Poliartralgia migratória ou aditiva constitui o sinal inicial na > dos casos • As artralgias migratórias podem apresentar solução espontânea, sem tratamento em até um terço dos casos (33%) Thayer Martins

14. Antes do desenvolvimento da artrite purulenta (25-50%), o paciente pode apresentar sinais de doença sistêmica, como febre ou mialgia, ou serem assintomáticos • Padrão: assimétrico mono/oligoarticular • 30% a 70% : joelhos, tornozelos, cotovelos e punhos • MMSS > MMII, porém pequenas articul periféricas tb • 10-15% simétricas • TRÍADE: • Tenossinovite, dermatite e febre (>60%). dorso das mãos, MCF punhos, joelhos tornozelos (extensores)

15. Dermatite (40-70%) • Tronco e extremidades • Maculopapular, pústulas ou vesículas • Há casos de eritema nodoso e multiforme • Base eritematosa e centro necrótico ou hamorrágico • Não dolorosa e não pruriginosa • Desaparecem com tto • Bx: vasculite com infiltrado NT e microtrombos, sem microorganismos

16. LEMBRAR: Indivíduos com imunidade reduzida como em portadores de HIV, LES, deficiência de complemento, DM, neoplasias e usuários de drogas IV, a dça tende a ser mais comum e adquirir um caráter mais dramático (>risco de gono resistente à Peni) • A presença de rash cutâneo com artrite ou tenossinovite aguda em jovem sexualmente ativo é dado clínico suficiente para a suspeita diagnóstica

17. VESÍCULAS HEMORRÁGICAS E PÚSTULAS

19. Diagnóstico • Apesar das manifestações clínicas serem bem nítidas, o diagnóstico tb se baseia em exames complementares (estudo anatomopatológico e bacteriológico)

20. Provas laboratoriais • Hemograma: leucocitose intensa, com desvio para esquerda. • VHS: elevado • Hemocultura: nem sempre +; deverá ser repetida várias vezes, mesmo na ausência de febre elevada, porque a disseminação se faz por bacteremia e não por septecemia. • Fixação do complemento: positiva em 80% dos casos, mas tem um valor duvidoso pois, às vezes, continua sendo + por anos, após a infecção genital primária • Pesquisa de Anticorpos antigonococos por IFI: positiva.

21. Exame do líquido sinovial • Somente pode ser confirmado o diagnóstico, isolando-se o gonococo no líquido, tecidos articulares ou secreção uretral, vaginal, reto, orofaringe. • Nem sempre é possível isolar o microrganismo na articulação • Características do Líquido Sinovial: · Espesso, esverdeado, seropurulento, fibrina abundante · Proteínas totais  e glicose ; · Celularidade (1.500 a 110.000/mm3) PMN- 50% a 96%; · Cultura + em 1/3 dos casos; · Bacterioscopia: positiva em 50% dos casos; · GRAM: diplococo Gram -(<25%)

22. Artroscopia - biópsia • A artroscopia é indicada nos casos de artropatia de origem incerta. Fornece dados para o diagnóstico, avaliações do estado funcional; permite coleta de material e tem finalidade terapêutica.

23. Radiologia • Caracteres radiológicos inespecíficos, idênticos a outras artrites infecciosas sem nenhum sinal patognomônico. • Como manifestações sugestivas de afecção gonocócica, tem-se: · Atrofia difusa da substância esponjosa periarticular;· Osteoporose em zonas vacuoladas;· Osteólise;· Condrólise;· Lesões em saca-bocados;· Anquilose fibrosa ou óssea que, isolada ou em conjunto, não dispensa a clínica e, às vezes, artroscopia para o diagnóstico preciso

24. Erosões subcondral marginais e central Artrite inflamatória avançada de quadril

25. Processo crônico irreversível Anquilose de quadril

26. Processo inflamatório cotovelo Edema-efusão articular + Erosões

28. Tratamento • Os pacientes corretamente tratados apresentam dramática melhora das manifestações articulares e cutâneas, dentro de poucos dias após o início da ATB • Por ser uma doença grave com destruição importante e rápida da cartilagem, com freqüência leva à anquilose ou à destruição dos tecidos articulares e epífise, provocando luxação e, mais tarde, fixação do osso em posição anômala

29. Tratamento • Devemos lembrar que esses pacientes podem apresentar + de 1 infecção (sífilis, HIV, clamídia) e, portanto, estas co-infecções devem ser buscadas e tratadas. • O TTO de ser feito em ambiente hospitalar, por via parenteral + drenagem articular (remoção do material purulento + lavagem com solução salina)

30. Antibioticoterapia • Deve ser iniciada tão logo se faça a punção articular com coleta de material para cultura e antibiograma; • Não devem ser injetados no espaço articular. • Iniciar o tratamento com penicilina cristalina 10 milhões UI/dia • Se não conhecemos a sensibilidade, usar cefalosporina de 3ª geração - ceftriaxone 1 a 2 g/dia por IV ou IM até desaparecimento dos sinais ou sintomas (7-10 dias)

31. Antibióticos alternativos incluem espectinomicina 2g IM ao dia associada a doxiciclina 100 mg oral (duas doses ao dia) por sete dias ou ciprofloxacina 500 mg oral, associada a doxiciclina 100 mg oral (2X/dia), durante 7 dias. Se a cadeia isolada não for de Neisseria gonorrhoeae produtora de penicilase poder-se-á usar penicilina parentral ou amplicilina • A monoartrite de quadril por Neisseria gonorrhoeae é rara, porém o tratamento a base de ceftriaxone associado a doxiciclina.A artrocentese resulta em recuperação completa da função, sem déficit residual, quando instituído precocemente • Outras artrites infecciosas, como as causadas por Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis, devem ser destacadas, pois requerem tratamento específico

32. 4. Medidas ortopédicas e físicas • São usadas simultaneamente em todos os casos e destinadas a preservação e recuperação da função articular. • A imobilização deve ser feita enquanto houver dor e presença do processo flogístico, utilizando, para isso, a posição mais próxima da funcional. • Já nessa fase, iniciam-se mobilizações passivas com a finalidade de impedir atrofias musculares e aderência intra-articulares. • Os movimentos ativos são realizados logo que o quadro agudo diminua de intensidade. • Associada a essa fase inicial de fisioterapia, progressivamente, podem ser realizadas massagens e deambulação, desde que haja o desaparecimento da atividade inflamatória.

33. Na Dúvida Neisseria X S.aureus: • Rocefin + Oxacilina Diplococos G- HCUL+(só 10%) Cultura líquido +(30%) Cocos em cachos G+ HCUL+ Cultura líquido +(90%)

34. OBRIGADA!!!

35. Revisão literária

37. (joelho) (Ombro) (quadril)