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L'artrite reumatoide (AR) una malattia cronica, sistemica ed invalidante che presenta un elevato impatto sociale legato alla potenziale invalidit e all'interessamento di una fascia di et relativamente giovane (25-45 aa). ARTRITE REUMATOIDE. Caratterizzata da: Infiammazione delle membrane sino
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1. L’ARTRITE REUMATOIDE UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI MESSINA
U.O.S di REUMATOLOGIA
Dir. Prof. G.Bagnato
2. L’artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica, sistemica ed invalidante che presenta un elevato impatto sociale legato alla potenziale invalidità e all’interessamento di una fascia di età relativamente giovane (25-45 aa)
3. ARTRITE REUMATOIDE
Caratterizzata da:
Infiammazione delle membrane sinoviali
Poliartrite simmetrica
Danno alla cartilagine, osso e tessuti adiacenti (nel 70% dei pazienti presenza radiologica di distruzione articolare entro 2 anni)
Manifestazioni extrarticolari
4. Epidemiologia dell’AR Prevalenza: 0,3%–1,5%;
(165 milioni nel mondo)
F:M = ~4:1
Concordanza del 15%-30% in gemelli monozigoti
Insorge a tutte le età
Tipicamente tra 30-50 anni
5. Eziologia dell’AR Eziologia sconosciuta
Multifattoriale
Agenti infettivi (per es. virus): spesso sospettati mai dimostrato
Immunità umorale, in oltre il 75% dei pazienti sono presenti fattore reumatoide e anticorpi anti-CCP
Genetica, concordanza del 30%-50% tra gemelli monozigoti
6. Patogenesi dell’AR L’nfiammazione delle sinovie è la risposta ad un attacco autoimmune (mediato da macrofagi e lifociti T e B)
In modo acuto, porta a tumefazione, dolore, ecc.
Cronicamente, porta a proliferazione dei fibroblasti della membrana sinoviale
Mediatori infiammatori distruggono la cartilagine, (per es. le metalloproteasi), e mantengono l’autoimmunità
L’erosione ossea è causata da una risposta immunitaria, indotta da citochine e mediata da RANK-ligand
L’osteoartrite secondaria distrugge ulteriormente le articolazioni danneggiate
7. Progressione dell’AR
8. Segni e sintomi dell’AR Dolore articolare simmetrico
Tumefazione delle piccole articolazioni periferiche
Rigidità articolare mattutina di durata variabile
Dolenzia diffusa
Fatigue, malessere e depressione
9. Segni di infiammazione sinoviale Le articolazioni sono:
Calde
Tumefatte
Dolenti
Inizia a livello di mani, polsi, caviglie e piedi
In seguito, interessa gomiti, spalle, ginocchia e anche (ma in modo molto variabile)
10. Decorso clinico Inizio insidioso, da settimane a mesi
Decorso clinico imprevedibile, per lo più progressivo
nei 2/3 la malattia è distruttiva e disabilitante
nel 20% il decorso è lieve e intermittente
il 10% può raggiungere una remissione completa
Il 90% delle articolazioni danneggiate viene interessato nel primo anno
11. Prognosi Predire la prognosi è difficile:
Patologia cronica con decorso variabile
Risposta variabile alla terapia
Molti pazienti non si sottopongono a cure mediche
Fattori predittivi di prognosi sfavorevole:
Sesso maschile, età >50
Scarsa capacità funzionale
FR positivo
Noduli reumatoidi
HLA-DR4
12. Segni e sintomi dell’AR possono anche essere extrarticolari Articolari
Poliarticolari, spesso simmetrici
Dolore e tumefazione articolari
Limitazione dei movimenti
Disallineamento delle articolazioni
Dolore, spesso a riposo
Sistemici
Febbre, perdita di peso, fatigue, anemia
Rigidità mattutina praticamente sempre presente
13. Danno strutturale
Insorge con il progredire dell’AR, solitamente dopo 1-2 anni
L’esame radiologico mostra:
Erosioni periarticolari
Restringimento dello spazio articolare
Distruzione articolare
14. Caratteristiche radiologiche: Stadio iniziale/intermedio:
Tumefazione tessuti molli;
Lieve osteoporosi juxta-articolare;
Restringimento dello spazio articolare;
Erosioni ossee.
15. Caratteristiche radiologiche: Stadio tardivo:
Erosioni diffuse
deformazioni anatomiche anchilosi
16. Manifestazioni extrarticolari Cute
Noduli reumatoidi sottocutanei, vasculite
Oculari
Secchezza oculare (cheratocongiuntivite secca), iperemia congiuntivale
Respiratorie
Affanno, versamento pleurico
Cardiache
Coronaropatia, versamento pericardico
Gastrointestinali
Ulcere (da FANS)
Renali
Iatrogene (raramente causate dall’AR)
Neurologiche
Neuropatia periferica, s. tunnel carpale,compressione midollare
17. Interessamento polmonare dell’AR Versamento pleurico
Fibrosi interstiziale
Noduli polmonari
Sindrome di Caplan-noduli + pneumoconiosi
Arterite polmonare
Bronchiolite obliterante (BOOP)
18. Esami di laboratorio nell’AR Fattore reumatoide (FR)
Nel 75%-85% dei pazienti con AR
Presente in altre patologie infiammatorie
Anticorpi anti-CCP
(Altamente specifici per l’AR)
Velocità di eritrosedimentazione (VES)
Proteina C-reattiva (PCR)
19. CRITERI ACR
Rigidità mattutina Rigidità mattutina dell’articolazione che dura almeno 1 ora prima del massimo miglioramento
Artrite in tre o più
aree articolari Tumefazione ai tessuti molli versamento, osservati da un medico,presenti simultanea- mente da almeno 6 settimane
Artrite delle artico-
lazioni della mano Tumefazione del polso, MCF o IFP
20. CRITERI ACR
21. Criteri di risposta ACR Miglioramento del 20%/50%/70% a carico di:
Numero articolazioni dolenti
Numero articolazioni tumefatte
e almeno 3 tra i seguenti 5 parametri
Valutazione del dolore da parte del paziente
Valutazione globale da parte del paziente
Valutazione globale da parte del medico
Disabilità (HAQ)
Indici di infiammazione (VES, PCR)
22. STRATEGIE DI TRATTAMENTO CLASSIFICAZIONE FARMACI
FANS
CORTICOSTEROIDI
DMARD’S
FARMACI BIOLOGICI
23. FANS PROPRIETA’ ANALGESICHE ED ANTIINFIAMMORIE.
CONTROLLO SINTOMATOLOGIA
NON ALTERANO IL DECORSO E LA DISTRUZIONE ARTICOLARE
EFFETTI SIMILI TRA LORO IN TERMINI DI EFFICACIA E TOSSICITA’
24. CORTICOSTEROIDI
BASSE DOSI PER OS ED INIEZIONI LOCALI SONO ALTAMENTE EFFICACI SUI SINTOMI
RIDUCONO L’ATTIVITA’ INFIAMMATORIA E COADIUVANO LA RISPOSTA AI DMARD’S MA NON FERMANO LA DISTRUZIONE ARTICOLARE
DETERMINA RIDOTTO ASSORBIMENTO DI CA CON RISCHIO DI PERDITA DI MASSA OSSEA
25. METOTRESSATE (Methotrexate)
CICLOSPORINA A (Sandimmun Neoral)
IDROSSICLOROCHINA (Plaquenil)
LEFLUNOMIDE (Arava)
SULFASALAZINA (Salazopyrin EN) DMARDs(Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs)
26. Anti-TNF?
INFLIXIMAB (REMICADE)
ETANERCEPT (ENBREL)
ADALIMUMAB
RITUXIMAB
27. In passato, l’approccio terapeutico nell’AR aveva conseguenze insidiose
28. Obiettivi attuali del trattamento dell’AR: riduzione dell’infiammazione e prevenzione del danno articolare
29. Criteri di remissione