Klinische voeding bij maagdarmziekten in het ziekenhuis

1. Klinische voeding bij maagdarmziekten in het ziekenhuis Cora Jonkers Diëtist Academisch Medisch Centrum Amsterdam

2. Maag darm ziekten in het ziekenhuis • Problematiek maag-darm ziekten • Uitgangspunten van voeden MDZ • screening en behandeling ondervoeding • Behandelplan MDZ casuïstiek • Tot slot de rol van de hulpverlener • Take home message

3. Wat kan er allemaal misgaan in de darm? • Acute infecties • Chronische ontstekingsziekten • Kanker • Verstoorde vertering • Malabsorptie • Short bowel • Motiliteitsproblemen • Incontinentie • Stoma • Fistels • Etc …..

4. De reis van de patiënt SYMPTOMEN HERSTEL DIAGNOSTIEK EVALUATIE gewicht duurthuis opname thuis

5. Vasten Totaal vasten daling basaal metabolisme met ca. 30% Subtotaal vasten: daling basaal metabolisme met ca. 15% Eiwitbehoefte daalt, achteruitgang in vetweefsel (energiereserve) Ziekte Metabole stress ↑eiwit behoefte ↑ energie behoefte (↑ behoefte vitamines, mineralen, spoorelementen ?) Eiwitbehoefte verhoogd: snelle achteruitgang vetvrije massa Vasten vs. Ziekte

6. Ondervoeding • een voedingstoestand waarin een deficiëntie of onbalans van energie, eiwitten, en andere nutriënten meetbare nadelige effecten veroorzaken op weefsels/ lichaam (lichaamsvorm, -grootte en samenstelling) en functie, en ziekte uitkomst ‘ Elia, 2000

7. LPZ: ondervoeding in Nederland Ondervoeding ‘04 ‘05 ‘06 ‘07 • Ac ZH 3329 23 18 • Alg ZH 29 24 28 17 • Verplhuis 26 17 26 23 • Thuiszorg 26 20 23 19 (alle getallen zijn in %)

8. herkenning ondervoeding Screening bij opname

9. Optimale voeding voor elke patiënt • Eiwit: 1,5 gram / kg lichaamsgewicht • Energie: 25 – 30 kcal/kg lichaamsgewicht • Koolhydraten: zorg voor normoglycemie • Vet • Micronutriënten • aanbevolen hoeveelheid • Lab? • Klinische verschijnselen tekorten

10. Wat eet de patiënt ? • Evaluerende studie • 3 afdelingen • 100 patiënten • Voor invoeren screening en behandeling • Tijdens screening en behandeling

11. Gemiddelde energie-inname Norm: 30 kcal/kg (gemiddeld 2100 kcal)

12. Gemiddelde eiwit-inname Norm: 1,5 g eiwit/kg (gemiddeld 100 g / dag)

13. Wel een stijging maar dus niet voldoende

14. Tijdens pilot product g eiwit Drinkyoghurt 8 Kwark 15 Yoghurt 5 Kaasblokjes 7 Zakje chips 2 Stroopwafel 1 Mueslireep 4 Drinkvoeding 20 Vleessalade 5 Zalmsalade 5 Na pilot product g eiwit Stroopwafel 1 Fruit 0 Mueslireep 4 Kaasblokjes 7 Drinkyoghurt 8 Wat eet men? Dus: instructie voedingsassistent en educatie patiënt!

15. Basis van voeding bij MDZ in het ziekenhuis • Goede voedingstoestand • 1 op 3 patiënten is ondervoed in ziekenhuis • Vermindering van klachten • Pijn • Incontinentie • Flatulentie • Misselijkheid, braken • Output: obstipatie, diarree • (Transmuraal) voedingsbeleid • Lange termijnvisie: doel bepalen!

16. Behandelplan MDZ

17. Behandelplan MDZ

18. Behandelplan MDZ

19. Behandelplan MDZ

20. Behandelplan MDZ

21. Behandelplan MDZ

22. Mw A, 56 jaar, M. Crohn sinds 18e jaar • Opname ivm laag Hb door bloedingen in de darm, nu gestopt • 7 kg afgevallen (10%) • Eet alleen crackers & beschuit met jam • Angst om te eten • Voeding: oraal TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

23. Morbus Crohn • ontstekingsziekte van het darmkanaal, vaak vooral van de overgang van de dunne naar de dikke darm, maar kan op iedere plaats van het darmkanaal voorkomen Colon met een chronische zweer

24. Orale voeding • MACRONUTRIËNTEN • Eiwit 1,5 g/kg (zuivel!) • Soort koolhydraten • Lactose, saccharose, fructose • CONSISTENTIE • Wel / geen vezels? • FREQUENTIE • 3 hoofdmaaltijden & 3 tussendoortjes • Voldoende vocht!!

25. Mw A, 1 jaar later • Blijft diarree (3 x pd) houden • Gewicht thuis constant • 2 x drinkvoeding + eiwitrijke orale voeding TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

26. Orale voeding + drinkvoeding • Dietary advice plus nutritional supplements may be more effective than dietary advice alone or no advice in enhancing short-term weight gain, but whether this is sustainable, or whether survival and morbidity are improved remains uncertain. Cochrane Database Syst Rev. 2007 C. Baldwin et al

27. Mw A, opname voor evaluatie klachten • Darm zo veel mogelijk rust geven • Ontslag met drinkvoeding • Na 3 maanden weer normale voeding TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

28. Totale drinkvoeding • Start uitsluitend 6 x per dag drinkvoeding • Resultaat: gewicht blijft constant, klachten verminderen • Termijn drinkvoeding?

29. Mw A, het ging 3 jaar goed … • Opname met veel pijn • Drinkvoeding lukt niet meer • Start sondevoeding op peptidenbasis • Partiele resectie darm • Ontslag met sondevoeding TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

30. sondevoeding • Do specific enteral formulae offer any benefit in the treatment of active CD? • No clear benefit of using disease-specific formulae (fat modified, ω-3 fatty acids, glutamine, TGF-β-enrichment) has been shown (Ib). Therefore, these formulae are not recommended (A). Ref: ESPEN guideline 2006

31. Relatie tussen resectie en abnormale Schillingtest Resection Mean age Abnormal (cm) (y) Schilling test <20 33.0 0/14 (0%) 20–40 37.9 16/33 (48%) 40.1–60 43.7 6/9 (67%) cave vitamine B12 (im) suppletie!

32. Mw A, fistels in de buik na OK • High output stoma • Sondevoeding wordt niet goed opgenomen: gewichtsverlies, veel stomaproductie • start TPV, stoma produceert nog 2 liter • Training TPV thuis TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

33. TPV

34. Parenterale voeding • Indicatie: • Onvoldoende absorberend vermogen darm • Ernstige obstructie darm • Voeden direct in bloedbaan • Infectie • Electrolytstoornissen • Icterus

35. AMC Kinderen Volw. Nijmegen Volw. Amsterdam TPV thuis patiënten in Nederland

36. Totale Parenterale Voeding waar? • Thuis • Eigen woning • Weekeindverblijf op de camping • vakantie • Vervangende woonvorm: nauwelijks mogelijk door hoge kosten. • Verpleeghuis • Revalidatiehuis • Hospice

37. TPV thuis • Training in het ziekenhuis (UMCN of AMC) • Duur training 5 – 14 dagen • Geen interventie thuiszorg • onafhankelijkheid

38. Achterwacht • 24 uur bereikbaar: • Koorts • Verstopte katheter • Pijn • angst Alleen met goede achterwacht veilig thuis!

39. QOL studie NL n=48(Persoon et al Clin Nutr 2005) • 65% ♀ • 29 – 82 jr • 29% stoma • Gemiddeld 4,6 jr TPV thuis • 12,4 uur voeden / dag (4-24 uur) • Katheter: • 43 %PAC • 34% CVC • 23 % shunt • Grootste problemen: psychosociaal • Advies: Tijdens training en follow up ook psychosociale begeleiding

40. Mw A, na 6 maanden her-OK • Fistels zijn dicht • Stoma opgeheven • Gewicht constant gebleven • Gebruikte thuis 2 l. TPV + 1,5 l vocht • Na OK langzaam afbouwen TPV • Opbouw orale voeding TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

41. Mw A: eet weer gewoon! TPV sondevoeding Totale drinkvoeding orale voeding + drinkvoeding Orale voeding

42. Rol hulpverlener voeding MDZ • Luister naar patiënt • Eenduidig advies • Kijk verder dan muren ziekenhuis • Streven: goede voedingstoestand

43. Take home message… • Ondanks alles ben ik toch al lekker 3 jaar thuis met TPV en straks neem ik ‘t ook nog mee naar school….