INFECÇÃO EM CIRURGIA Prof. Aldo Medeiros - 2011

1. INFECÇÃO EM CIRURGIAProf. Aldo Medeiros - 2011

2. INFECÇÕES HOSPITALARES • 70% em casos cirúrgicos • 30% em casos clínicos • Custos anuais diretos e indiretos: • Aproximadamente um bilhão de dólares (USA)

3. INTRODUÇÃO • Infecção pós-operatória: • Grande aumento dos riscos e morbi-mortalidade • Aumento da permanência hospitalar • Aumento dos custos • Infecção hospitalar: • Processo infeccioso causado por microrganismo adquirido dentro do ambiente hospitalar. • Infecção comunitária: • Origem na comunidade

4. INFECÇÃO HOSPITALAR: • 10% das internações • Aumento da internação em 4 a 26 dias (média 15) • Aumento do custo de 700 a 2.400 dólares p/ paciente.

5. PRIMEIRO EVENTO Trauma tecidual SEGUNDO EVENTO Resposta Inflamatória Macrófagos Ativados Infecção Endotoxemia Isquemia Recuperação Resposta Inflamatória Amplificada FMOS Morte

6. Lesão / Evento Inicial F M O S Infecção - Choque – Tecido Necrótico Disfunção de Órgãos Resposta Hipermetabólica Quebra dos Mecanismos homeostáticos normais Macrófagos Resposta Inflamatória Insuficiência Intestinal - TB Insuficiência Microcircultória

7. INTERESSE PELO TEMA • Aumento dos custos • Crescente público bem informado • Riscos de cobranças judiciais • Criação e valorização das CCIH • (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar)

8. Classificação das feridas cirúrgicas(American College of Surgeons) • Limpas • Tractos respiratório, gastrointestinal e urinário não foram lesados; • Feridas não traumáticas, sem inflamação; • Não houve falha na anti-sepsia e na técnica cirúrgica. • Exemplos: herniorrafias, tireoidectomias.

9. Feridas potencialmente contaminadas • Tractos gastrointestinal, urinário e respiratório penetrados; • Contaminação não significativa • Pequena infração da técnica • Áreas de difícil anti-sepsia. • Exemplos: gastrectomia, prostatectomia, lobectomia pulmonar, reoperações recentes.

10. Feridas contaminadas • Houve contaminação pelo tracto gastrointestinal, respiratório e urinário; • Feridas traumáticas com menos de 6 horas; • Processo inflamatório sem pús; • Grandes falhas na técnica de anti-sepsia. • Exemplos: Apendicectomia; ferida resultante de trauma de rua.

11. Feridas infectadas ou sujas • Presença de pus; • Vísceras perfuradas; • Feridas traumáticas com mais de 6 horas de evolução. • Exemplos: Apendicite supurada; diverticulite perfurada; politraumatizados

12. TIPOS DE INFECÇÃO • INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA: • Internamento aumenta 7 a 8 dias por paciente • Custo a mais: de 840 dólares p/ paciente. • A mais freqüente das infecções cirúrgicas • Há a presença de pús • Grande dificuldade de registro • Geralmente ocorre após alta hospitalar. • Necessário ambulatório de controle pós-operatório

13. Infecção de ferida: fatores externos • As mãos do cirurgião • As mãos da equipe de apoio • Enfermagem, residentes, estudantes, etc. • A pele do paciente • Hospitalização pré-operatória • Duração da operação • Técnica operatória

14. INFECÇÃO DE FERIDA - TRATAMENTO • Tratamento essencialmente local • Retirar os pontos • Debridar tecidos necróticos • Soluções: ácido acético 12%, hipoclorito de sódio 0,25%, permanganato 1:10.000, açúcar, mel de abelha. • Antibiótico sistêmico só em casos de sepse e infecções à distância (urinária, respiratória, etc).

15. INFECÇÃO DE FERIDA - tratamento

16. INFECÇÃO URINÁRIA • 2a infecção pós-operatória mais freqüente; • > 100.000 colônias de bactérias/ml de urina; • Disúria, febre e calafrios • Estreita relação com sondas vesicais • 40 a 50% após 10 dias de uso da sonda • Coletores urinários abertos: • Prevalência de infecção: 95%

17. SONDA DE FOLEY Sonda com balão insuflado Sistema fechado com coletor

18. INFECÇÃO URINÁRIA grave

19. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA • 3a infecção pós-operatória mais freqüente. • Infecções altas: traqueobronquites; • Pneumonia: elevada mortalidade; dor, febre alta, alterações radiológicas. • Abscesso pulmonar e empiema pleural. • Coleção purulenta no pulmão ou cavidade Pleural; • Quadro grave, elevada mortalidade.

20. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL

21. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA EMPIEMA PLEURAL ABSCESSO PULMONAR

22. Abscesso abdominal e peritonite • Coleções purulentas intra-abdominais localizadas ou difusas; • Sinais de irritação peritoneal • Diagnosticados em exames por imagem. • Ultra-sonografia • Tomografia computadorizada • Radiografia simples do abdome

23. INFECÇÃO EM CIRURGIAFatores de risco • Fatores bacterianos: • Número de bactérias: acima de 105 por grama de tecido • Contaminação endógena • Gram negativas: lipopolissacarídeos da parede bacteriana são endotoxinas • Aeróbicas produzem mais infecção de ferida

24. FATORES RELACIONADOS AO PACIENTE • Idade(crianças e idosos) • Diabetes mellito(alta susceptibilidade) • Obesidade (vascularização dos tecidos, hematomas, espaço morto, duração das operações) • Câncer (inibição da função celular, linfócitos, fagocitose) • Desnutrição • Doenças associadas (infecciosas ou não) • Internação pré-operatória(quanto maior o tempo, mais infecção)

25. FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES • Duração das operações • Operações de emergência (alto risco) • Considerar: risco cirúrgico, potencial de contaminação, duração, perda sanguínea, perfuração de vísceras, baixa imunidade, etc); • Ambiente cirúrgico • Ambiente de enfermarias • Banho pré-operatório

26. FATORES RELACIONADOS ÀS OPERAÇÕES • Tricotomia • Preparo da pele • Soluções degermantes de PVPI e clorexidina • Uso de drenos • Sistemas fechados, nunca pela incisão, curta duração. • Próteses • Dificultam as defesas; só em operações limpas; assepsia rigorosa

27. FATORES DE RISCO PARA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA(NNIS) • Grau de contaminação das feridas • Classificação do estado de saúde do paciente ASA (1,2,3,4,5) • Duração das operações

28. ETIOLOGIA DA INFECÇÃO • Operações limpas • A fonte é a própria pele (Gram +): Staph. Aureus • Em áreas úmidas e dobras: Gram + e Gram - • Enterobacter, Proteus, Escherichia coli • Operações contaminadas e infectadas: • Penetração de víscera ôca • Depende da microbiota da víscera afetada • Predominam Gram negativos, anaeróbios e Candida

29. DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO • Eminentemente clínico • Febre vespertina, febre alta e calafrios • Náuseas, vômitos, taquicardia, distensão abdominal e oligúria. • Laboratório • Leucocitose, plaquetopenia, • Anemia (baixa do hematócrito), • Albuminemia baixa

30. DIAGNÓSTICO • Cultura e antibiograma • Se há sondas e catéteres, devem ser retirados • Ponta da sonda para cultura • Cuidados na contaminação • Nas infecções profundas e cavitárias • Exames de imagem: • Ultra-sonografia • Tomografia computadorizada, Ressonância, Med. Nuclear

31. Cintilografia com leucócitos marcados com Tc99m TC do mesmo caso – Abscesso intra-abdominal

32. DIAGNÓSTICO - tipos de germes • Gram positivos: pus espesso, cremoso, amarelo, sem odor. • Staphylococus e Streptococus: abscessos,celulite difusa, linfangite. • Gram negativos: infecções mais tardias, pus fluido, marrom ou avermelhado, inodoro. • Anaeróbios:pus fétido, odor fecaloide. • Clostridium:gangrena ou miosite necrotizante, aspecto bolhoso

33. USO DE ANTIBIÓTICOS Princípios fundamentais • Boa vascularização dos tecidos • Germe mais provável (cultura e antibiograma) • Nunca usar indiscriminadamente • Efeitos tóxicos dos antibióticos • Via de administração adequada • Dose e tempo de administração corretos

34. ANTIBIÓTICOS - INFECÇÃO INTRA-ABDOMINAL • Agentes simples • Ampicilina/sulbactan - UNASYN(betalactamases); • Ceftriaxona, Cefepime, • Imipenem, Meropenem, Ertapenem; (Carbapemases) • Combinação de agentes • Aminoglicosídeo + anaerobicida (Amicacina + metronidazol) • Ciprofloxacina + metronidazol ou clindamicina • Cefotaxima ou ceftazidima + metronidazol

35. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO • Operações limpas: não usar • Exceções: • Pacientes acima de 70 anos • Desnutridos e imunodeprimidos • Implante de próteses • Esplenectomias • Herniorrafias incisionais; grandes descolamentos • Diabéticos • Obesos • Operações prolongadas

36. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO • Potencialmente contaminadas • Nas operações onde o potencial de contaminação é muito pequeno: não usar • Colecistectomias, vagotomia + piloroplastia, etc • Usar em: colectomias, prostatectomias, histerectomias, etc • Contaminadas: usar antibiótico profilático • Infectadas:usar antibiótico TERAPÊUTICO

37. ANTIBIÓTICO PROFILÁTICO • Princípios básicos da profilaxia • Espectro: dependência do perfil de sensibilidade bacteriológica do hospital; • Farmacocinética: meia vida, via de excreção • Início do uso e duração: dose única, na indução anestésica, via endovenosa. • A cada 2 horas de operação, nova dose • Custo

38. ANTIBIÓTICO-PROFILAXIA EM CIRURGIA GERAL

39. PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR • Baseia-se em dois pilares: 1 - Sistema de vigilância epidemiológica • Informações precisas • Busca ativa dos casos de infecção nas enfermarias 2- Educação da comunidade hospitalar • Influencia comportamentos • Estabelece normas e procedimentos • Modifica resultados • (CCIH) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar