TRABAJO DE PARTO

1. Servicio de Salud Metropolitano Oriente Hospital del Salvador Servicio de Obstetricia y Ginecología TRABAJO DE PARTO Dr.José Lattus Olmos

2. Trabajo de parto • ¿Por qué expulsa el útero humano al feto en un lapso de 280 a 284 días, luego de haberlo albergado y haberle facilitado un medio de desarrollo óptimo? • ¿Cómo se desencadena el proceso del parto, en que se burla este mecanismo de protección, y lo convierte de un músculo hueco inactivo, que servía hasta entonces de incubadora, en un órgano motor de alto rendimiento?

3. Trabajo de parto • Hipocrates: El feto Impulsado por el hambre, rompía sus ataduras y se liberaba de su prisión. • Mauriceau: La distensión de la fibra muscular , provocada por el crecimiento fetal, desencadena la iniciación del trabajo de parto.

4. Determinismo del Parto • Teoría de la oxitocina • Niveles de oxitocina no aumentan si no hasta avanzado el T de P. • La diabetes insípida no se asocia a embarazo prolongado • La hipofisectomía en animales no interfiere con el inicio T de P. • La oxitocina en la orina de la emb. de parto no aumenta • La oxitocina no atraviesa la placenta • Apoya la teoría: • Las propiedades oxitócicas de la oxitocina como agente farmacológico al final del embarazo. • La concentración de receptores para oxitocina aumenta al término y durante el parto. También aumentan los niveles en el LA.

5. Mecanismo de la oxitocina para inducir Contracciones uterinas Ca ++ DAG PIP2 OT Na++ OT OT - R PLC PK-C G Ca++extracelular GDP GTP AMPc AMP PG IP3 Ca++

6. Feto y placenta OT PROGESTERONA ESTROGENOS Amnios OT PG Corion OT OTR PG Decidua OT OTR Miometrio PGR Canales Na CONTRACCION

7. Receptores de oxitocina • La sensibilidad miometrial a la oxitocina depende de la concentración de receptores. • La sintesis de OT-R es (-) por la progesterona y (+) por E2. • La oxitocina en exceso puede ocupar los receptores de vasopresina y causar antidiuresis , natriuresis e hiponatremia. • La OT probablemente regula sus propios receptores con un Up regulation al inicio del T.del P.y Down regulation en etapas tardías. • Los receptores de OT están disminuida en las pacientes con grandes dosis de OT o tiempo prolongado de inducción

8. Determinismo del Parto • Teoria de la supresión de la Progesterona • Hipótesis del sistema de comunicación entre órganos. Progesterona Estradiol Cortisol Parto Madre Feto Señal (PG)

9. Determinismo de Parto • Papel del feto en el inicio del parto Parto Hipotálamo Hipófisis ACTH SSRR Cortisol Placenta Progesterona  Estradiol  Prostaglandinas PGE2 PGF2 Oveja

10. Determinismo de Parto Amnios Corion Decidua FETO PGE2 PGE2 PGF2 PGE2 Liquido Amniótico Señal PGDH (orina) PGDH Ac Araquidonico Ca Fosfolipasa P A R T O

11. Determinismo del parto Uterotoninas Uterotrofinas Fase 0 Fase 1 Fase 2 Fase3 Preparación para el parto Preludio Trabajo de parto Recuperación Preparación uterina para el parto Parto Activo (3 etapas del parto) Sin respuesta contráctil Involución uterina Lactancia Inicio T de P. Recup. Fert. Concepción Inicio del parto Expulsión del feto

12. Fase 0 • Entre la fecundación y la semana 35 • Hay relajación activa. Bomba de Calcio eficiente que expulsa calcio del citoplasma de las células del músculo liso uterino. • Hay producción de estrógenos que promueven la síntesis de conexina y formación de gap junction entre las células del miometrio. También la síntesis de receptores de oxitocina. • Predomina la progesterona que inhibe la producción de puentes y receptores de oxitocina y estimula la síntesis de enzimas degradantes de OT y PG • No hay contracción uterina y el cuello esta duro y cerrado.

13. Fase 1 • Entre las semanas 36 y 40 • Disminuye el efecto de la progesterona. • Empieza a predominar el estrógeno: aumentan las PG y los puentes entre miocitos y los receptores de OT. • Ocurren contracciones uterinas aisladas no dolorosas que son más intensas en el cuerpo uterino que en el istmo, por lo que este último es “tirado” hacia arriba y adelgazado formándose en su lugar el segmento inferior. • Las PG aumentan el contenido de agua del cuello uterino lo que lo reblandece.

14. Fase 2 • Semana 40 • Las contracciones alcanzan máxima intensidad y frecuencia. • El cuello se abre • Las contracciones ocurren con una triple gradiente descendente. • Todo esto produce un verdadero “estrujamiento” del contenido.

15. Teorías sobre el inicio del parto • Aumento de las Uterotoninas • Oxitocina • Prostaglandinas • Endotelina -1 (ET-1) • Factor de agregación plaquetaria (FAP) • Producen intensa Contracción del músculo liso uterino, son producida por la placenta y las membranas fetales, su concentración en el LA y plasma materno es mayor en la fase 2 que en fase 1. • Disminución de los factores de relajación uterina: • Progesterona . Bloque la transcripción de los genes de Conexina y ET-1 . Al final de la gestación el miometrio produce FTC -1 que antagoniza a la progesterona.

16. Aumento de la sensibilidad miometrial Disminución de la sensibilidad miometrial Cifras eficaces de ag. uterotonicos Cifras ineficaces de ag. Uterotónicos  Razón P4 /E2  OT CRH (libre)  Citocinas  PG PTHrP Razón P4 /E2  OT (local, sist)  Eicosanoides  CRH (libre)  Citocinas  ET PTHrP  GJs  Receptor de OT  Receptor de PG  sensibilidad NO  Conductos Ionicos GJs  Receptor de OT  Receptor de PG  Reactividad a CRH  Sensibilidad NO Sostenimiento del embarazo QUIETUD MIOMETRIAL ACTIVACION MIOMETRIAL Cambios tempranos previos al trabajo de parto Inicio T de P Trabajo de parto y parto inevitable Trabajo de parto y parto establecido

17. Gap Junction Puentes celulares (-) Síntesis (+) Sintesis Estrógenos Prostaglandinas Progesterona Inhibidores de la de síntesis de Prostaglandinas Prostaciclina PGE2 PGF2 Tromboxanos Endoperoxidos

18. Propiedades del músculo liso • Tiene un grado de acortamiento mayor que el músculo estriado • Las fuerzas se ejercen en cualquier dirección • Filamentos finos y gruesos en haces largos y sin orden a lo largo de las células lo que permite mayor acortamiento y capacidad de generar fuerzas. • Genera fuerzas multidirreccionales lo que permite la adaptación direccional de la fuerza expulsiva que lleva finalmente al parto.

19. Contracción Cadena ligera de Miosina CLM - Kinasa Ca++ Cadena ligera de la Miosina - P Actina Actomiosina -P ATPasa ATP ADP Ca++ La energía química se convierte en fuerza y el músculo se contrae

20. Relajación CLM - fosfata 1.- Actomiosina - P Actina + Miosina Cadena ligera de la Miosina +AMPc 2.- CLM - Kinasa CLM- P - Kinasa Protein Kinasa AMPc dep. 3.- Secuestro del Calcio (-) PGE2 PGF2 Aumentan el Caii

21. Cuello Uterino • Composición • Músculo liso ( 25% - 6%) • Colágeno • Tejido conectivo La sustancia fundamental • Glucosaminoglicanos • Dermatan sulfato • Ac. Hialurónico • Con la maduración cervical se producen cambios en el colágeno y tej. Conectivo. Asi con la “maduración”, la flexibilidad cervical aumenta a medida que disminuyen las concentraciones de colágeno y proteínas.

22. Maduración cervical • 1.- Destrucción del colágeno • 2.- Alteración de las cantidades relativas de los diversos glucosaminoglicanos • Casi a término hay un importante aumento del ac. hialurónico (retiene agua),junto a una disminución del dermatan sulfato cervical.

23. Factores reguladores de la Contracción y maduración cervical • Las prostaglandinas (-) el secuestro de calcio al reticulo sarcoplasmico aumentando al concentración citosólica de calcio. • Activan la Kinasa que cataliza la fosforilación de la miosina necesaria para la interacción miosina fosforilada-actina. • Las prostaglandinas E2 y F2 actuan originando puentes celulares miometriales. • Las E2 y F2 inducen los cambios de maduración cervical.

24. Períodos del parto • I. Borramiento y dilatación • II. Expulsión del feto • III. Desprendimiento y expulsión de la placenta.

25. Características de las Contracciones uterinas • Son dolorosas por: • Hipoxia de las células del miometrio • Compresión de los ganglios nerviosos en el cuello y segmento inferior • distensión del cuello durante la dilatación • distensión del peritoneo suprayacente. • Son involuntarias • Marcapaso cercano a unión uterotubarica

26. Triple Gradiente descendente • Normalmente una onda de contracción se origina en los marcapasos, de allí se propaga en sentido descendente. La concentración de fibras musculares es mayor en el fondo que en el segmento inferior, lo que determina que la intensidad de la fuerza contráctil también siga un patrón descendente. La relajación es prácticamente simultanéa en todo el útero.Por lo tanto el ácme de la contracción se alcanza simultáneamente en todos los segmentos. Esto afecta a la duración que es mayor en el fondo que en el segmento inferior.Esta coordinación entre los diferentes segmentos del útero se carcteriza por poseer una TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

27. Triple gradiente descendente • Origen . Propagación descendente • Intensidad • Duración

28. Reflejo de Ferguson • El estiramiento del cuello uterino aumenta las contracciones uterinas. • No esta claro el mecanismo: • Oxitocina • Prostaglandinas

29. Hipotálamo Neurohipófisis OXITOCINA Médula Espinal T, 3, 4, 5 (Succión) Pezón (Parto) Cuello uterino Vagina

30. Fenómenos activos • Contracción Uterina • Contracción de la musculatura abdominal • Contracción del Diafragma • Músculos del perine

31. Formación del Segmento Inferior

32. Fenómenos pasivos • Formación del segmento inferior. • Expulsión del tapón mucoso • Borramiento y dilatación del cuello • Formación y rotura de la bolsa de las aguas • Dilatación de la vagina , vulva y perine • Mecanismo del parto • Deformaciones plásticas fetales

33. Fenómenos pasivos • Mecanismo del parto • Acomodación • Descenso o encaje • Rotación interna • Desprendimiento • Deformaciones plásticas fetales • Cabalgamiento • Bolsa serosanguínea

34. Cuello uterino Primipara Multipara

35. Borramiento y dilatación

36. Acción de las membranas en el borramiento y dilatación

37. Acción hidróstatica de las membranas con dilatación cervical completa

38. ¿Qué es el trabajo de parto? • La actividad uterina aumenta gradualmente durante el embarazo, apareciendo en las últimas 6 - 8 semanas las contracciones de Braxton-Hicks, las que al aumentar la frecuencia e intensidad dan inicio al período de preparto con una actividad mayor de 50 U Montevideo y en el período de parto con una actividad mayor de 100 U Montevideo

39. Trabajo de parto • Las contracciones • Tienen una frecuencia de 3 o más en 10 minutos • Tienen una duración de 30 o más segundos • Son dolorosas • Por a lo menos 1 hora • El cuello uterino • Esta centrado • Tiene algún grado de borramiento • Tiene una dilatación de 2 cm.

40. Máxima pendiente Fase de aceleración Fase de desaceleración 10 Dilatación Cervical (cm) 8 6 4 2 Secundo periodo Fase latente Fase activa 10 12 14 2 4 6 8 Tiempo (horas)

41. Curso del parto