Akutte knæ Aalborg 2012

1. Akutte knæAalborg 2012

2. Knæundersøgelse – Anamnese traume Den almindelige sociale anamnese, generelle helbred, familiær disponering, tidligere behandling/undersøgelser, træning/arbejde, prædisponerende og skadesvedligeholdende faktorer etc. • Skadesmekanismen/pt-demo - kontakt/ikke kontakt, foden i underlaget? • Funktionsniveau - lige efter skaden / nu? • Hævelse - lige efter skaden / nu? • Smerter - hvor, hvornår, hvad, ændringer, forværre, bedre? • Bevægelighed - lige efter skaden / nu, aktiv / passiv? • Lyde i skadesøjeblikket - pop, knæk, knas? • Aflåsningstilfælde - hvornår, hvordan, bedring? • Ledlinieømhed? • Patella instabilitet? • Knæsvigt - i hvilke situationer, reaktion i knæet? • Klager fra ryg og hofte? • Behandling - akut / nu, effekt?

3. Diagnostik af frakturer i knæet • Billeddiagnostiske undersøgelser: • ”Pittsburgh Knee Rules” • Der skal tages røntgen af knæet i to planer efter akut knæskade (< 1 uge), hvis mindst 1 af følgende situationer er aktuel: • Patienten er under 12 år eller over 50 år? • Patienten kan ikke gå 4 skridt på grund af smerter? • Der er palpationsømhed af patella eller caput fibulae? • Patienten kan ikke flektere mere end 60°? • Der er ligamentskade?

4. Posterolaterale hjørne • Baghornet af laterale menisk • Den fibrøse ledkapsel • Det popliteofibulære ligament • Popliteussenen • M.biceps femoris insertion • LCL

5. Diagnostik af ligamentskader i knæet Anamnese og symptomer Der bør foreligge en sygehistorie, omfattende oplysninger om traumet, beskrivelse af den fysiske påvirkning af knæet, de umiddelbare og efterfølgende symptomer, diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag samt de nuværende symptomer. Referenceprogram for ligamentskader i knæet

6. Diagnostik af ligamentskader i knæet • Klinisk undersøgelse for ledbåndsstabilitet i knæet skal omfatte test for : • Sidestabilitet • Korsbåndsstabilitet • Rotationsstabilitet • Altid sammenlignes med det modsatte knæ Referenceprogram for ligamentskader i knæet

7. Diagnostik af ligamentskadeiknæetSideløshed • Gradering (0-3) har Kappa-værdier 0-0,40. • Tilstedeværelsen af medial sideløshed har rimelig reproducerbarhed i erfarne hænder • Teknisk er det simpelt at skelne mellem medial og lateral løshed

8. Diagnostik af ligamentskader i knæet Forreste korsbåndsstabilitet Klinisk undersøgelse for forreste korsbåndsstabilitet skal omfatte Lachmans test, skuffetest og i ikke-akutte tilfælde desuden pivot-shift test. Lachmans test skal udføres med undersøgerens hånd højt på tibia, tæt ved ledlinien. Referenceprogram for ligamentskader i knæet

9. Diagnostik af ligamentskadeiknæetLachmans test • Lachmans test er mere præcis end skuffetesten i den akutte fase, men næppe meget bedre i den kroniske fase • Kræver større træning end skuffetesten • Er ligeså god eller bedre end MR • Kan være vanskelig i den akutte fase

10. Diagnostik af ligamentskadeiknæetSkuffeløshed • Skuffetest er lettere end Lachmans test (små hænder, store knæ) • Skuffetest er ikke så specifik som Lachmans test • Skuffetest også positiv ved PCL rupturer

11. Diagnostik af ligamentskader i knæet Bageste korsbåndsløshed Klinisk undersøgelse for bageste korsbåndsinstabilitet skal omfatte bageste skuffetest og posteriort sag sign (step off test). Referenceprogram for ligamentskader i knæet

12. Diagnostik af ligamentskader i knæet • Rotations stabilitet • Måles bedst med patienten på maven • Måles ved 30°, 60° og 90° fleksion Referenceprogram for ligamentskader i knæet

13. ACL - Skadesmekanisme • Traume • Kontakt/ikke kontakt • Indadrotation i femur og valgus i knæet – ”fintebevægelse” • Udadrotation i femur og kroppen med foden fikseret • Hyperekstension • Tibia i anterior retning med knæet 90 flekteret • “Bootinduced” skiskade • ”The phantom foot position” • Vridtraume kombination med MCL eller LCL skade

14. ACL -tests Skuffeløshedstest Pivot shift test Lachman’s test Rotationsinstabilitetstest

15. Menisk - Skadesmekanisme • Traume – unge • Overbelastning – ældre over 35 år - degenerativ lidelse • Discoide menisker • Mediale menisk oftere skadet end laterale menisk • Rotation i knæet med fuld vægt bæring – kompression/rotation • I kombination med ligamentskade • Hurtig pludselig fuld fleksion • Menisk skade i det ligamentært instabile knæ

16. Symptomer og kliniske tegn ved meniskskade • Symptomer: Smerte. Smerte + hævelse. Smerte + knæsvigt. Aflåsningstilfælde. • Kliniske tegn: Vastus medialis atrofi. Palpationsøm på ledlinien. Smerte ved fuld ex/flex. Modstand ved fuld ex/flex. Positiv meniskstresstest test. Baker’s cyste. Menisk-cyste.

17. Diagnostisering af menisklæsion • Som enkeltfund kan ingen positiv test stille diagnosen • MR overdiagnostisere menisklæsioner (og helbreder ikke patienterne). • MR er ikke bedre end samlet klinisk vurdering • Jo flere positive fund (anamnese, ledlinieømhed, bevægeudslag, hævelse, smerte/klik ved rotation under bevægelse), jo større sandsynlighed

18. Diagnostisering af menisklæsion • Anamnese • Skadesmekamismen • Smerter ved bevægelse • Aflåsningstilfælde • Uforandret symptomer • Bevægelighed • Ekstensionsdefekt • Smerter ved fuld ex - flex • Ledlinieømhed • Meniskstresstest • Velkendt smerte • Artroskopi • MR

19. Baker’s cyste • Sekundært symptom til primær patologi intraarticulært i knæet • Ex: • Menisk patologi • Bruskskader • Osteoartrose • Postoperativ inflammation

20. Patella luksation - Skadesmekanisme • Ikke kontakt/kontakt • M.Quadriceps kontraktion i kombination med valgus vinkel og ca. 45 fleksion i knæet – ”fintebevægelse” • Ue. malalignment • Dysfunktion af VMO • Patella malalignment • Patella instabilitet - MPFL • Patella/trochlea dysplasi

21. Apprehension test - Patella

22. Behandling - Oversigt • ACL: • Konservativt – rekonstruktion afhængig af funktionsniveau og træningsrespons • PCL: • Primært konservativt – rekonstruktion ved vedvarende symptomer • MCL: • Konservativt – skinne i 6 uger • LCL • Kirurgisk vurdering – måske kirurgi • PLC • Kirurgisk vurdering – rekonstruktion ved samtidig ACL-rekonstruktion • Menisk: • Konservativt – resektion, piling, suturering, transplantation • Patella: • Konservativt – MPFL-rekonstruktion, trochleaplastik • Brusk: • Konservativt - inforatio a.m. Steadmann, transplantation, True Fit