470 likes | 909 Views
PERSALINAN PRETERM. Tujuan Definisi dan insiden Etiologi Diagnosis Penatalaksaan - Persalinan lama - Mempercepat pematangan fetus - Kapan dirujuk - Persalinan. Definisi
E N D
Tujuan • Definisi dan insiden • Etiologi • Diagnosis • Penatalaksaan - Persalinan lama - Mempercepat pematangan fetus - Kapan dirujuk - Persalinan
Definisi • Kontraksi uterus yang reguler diikuti dengan dilatasi servik yang progresif dan atau penipisan servik kurang dari 37 minggu usia gestasi 20 – 50 % diagnosis persalinan preterm tidak tepat
Masalah • intervensi untuk menghentikan persalinan preterm tidak selalu efektif terutama bila tidak dilakukan sedini mungkin • 'Solusi • Diagnosa yang didasarkan pada derajat aktifitas uterus dan pemeriksaan servik tunggal yang menunjukkan dilatasi dan penipisan sedini mungkin
Diagnosis • Menetapkan waktu • Riwayat kontraksi dan faktor-faktor resiko • Pemeriksaan abdomen untuk menilai aktifitas uterus • Pemeriksaan servik serial bila beralasan • Pemeriksaan dengan spekulum steril yang tersendiri seharusnya dilakukan pada ketuban pecah dini • Menunda pemeriksaan digital bila terdapat perdarahan vaginal yang belum terdiagnosa sampai letak plasenta diketahui
Menentukan Taksiran partus • Rumus Naegele dapat digunakan dalam hubungannya dengan HTA bila : • hari pertama haid terakhir diketahui • siklus haid normal • siklus teratur antara 24 dan 35 hari • Tidak ada riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal sebelumnya,tidak menyusui atau hamil (tiga kali berturut-turut siklus spontan)
Menentukan TP bila USG tersedia • USG harus dilakukan bila hari pertama haid terakhir tidak diketahui atau tidak memenuhi kriteria untuk menghitung TP • Keakuratan usia gestasi menurun dengan meningkatnya usia kehamilan • 7 - 12 minggu GA ± 5 hari • 13 – 20 minggu GA ± 1 minggu • 21 - 30 minggu GA ± 2 minggu • > 30 minggu GA ± 3 minggu
Penentuan TP • Beritahu TP nya pada si ibu • Informasikan mengenai TP berdasarkan hari pertama haid terakhir apabila sesuai dan ulangi lagi pada saat usia kehamilan 18 minggu • Catat TP pada status • Catat waktu dan hasil pemeriksaan USG pada status (termasuk lokasi plasenta) • Taksiran persalinan yang benar tidak akan berguna bila hanya diketahui oleh dokter sedangkan pada saat persalinan dia tidak ada di tempat
Insiden • Persalinan preterm terjadi kira-kira 7% dari seluruh kehamilan • Terjadi sedikit penurunan angka kejadiannya disebabkan adanya teknik pengobatan baru
Kepentingannya • Kelahiran preterm menyebabkan 75% mortalitas perinatal • Gejala sisa lama yang signifikan pada neonatal : • Susunan Saraf Pusat dan perkembangan saraf • Pernafasan • Kebutaan dan ketulian
Penyebab • Idiopatik • Perdarahan antepartum • Ketuban pecah dini • Korioamnionitis • Kehamilan kembar/polihidramnion • Servik inkompeten dan anomali servik • Penyakit pada ibu • Kelainan fetus
Penatalaksaan persalinan preterm Empat tujuan: 1. Diagnosis dini persalinan preterm 2. Identifikasi dan terapi penyebab persalinan preterm bila mungkin 3. Coba untuk menghentikan persalinan preterm 4. Minimalkan morbiditas dan mortalitas neonatal
Penataksanaan kehamilan yang memanjang • Kurang dari 40% persalinan preterm mendapat tokolisis Tujuan terapi tokolisis: • Menunda kelahiran bila mungkin: • Pemberian kortikosteroid dalam 48 jam • Transportasi • Optimalkan personel
Kontraindikasi tokolisis • Kontra indikasi untuk melanjutkan kehamilan misalnya : Preelampsia Korioamnionitis Kematian janin intrauteri • Kontraindikasi terhadap obat yg digunakan
Tokolisis-tidak ada bukti kuat mengenai kegunaannya • Bolus cairan-trial kevi (n=48),tidak ada efek yang ditemukan • Ethanol • Trial kecil,tidak ada keuntungan yang lebih dibandingkan plasebo • ritodrine lebih efektif pada trial dengan kontrol • perhatikan efek samping • Sedasi-tidak ada bukti, hati-hati efek samping
Tokolisis-tidak ada bukti kuat untuk efeknya • Magnesium sulfat • Trial kecil dan kualitas rendah,plasebo dan kontrol • Tidak menunjukkan keuntungan
Tokolisis yang terbukti baik • -sympathomimetics (ritodrine) • Tinggi efektifitasnya dalam menunda persalinan dalam waktu yang singkat • tidak ada efek yang diperlihatkan pada neonatus • Inhibitor PG synthetase (indomethacin) • Lebih efektif dibandingkan plasebo dalam menunda persalian lebih dari 48 jam • tidak ditemukan efek pada neonatus • trial kecil, hati hati dengan efek samping • Calcium channel blockers (e.g. nifedipine)
Efek samping -mimetics • takikardi pada ibu dan janin • sakit kepala dan kongesti hidung • hiperglikemia/hipokalemia • hipotensi • edema paru • kehamilan ganda • intervensi lain • infeksi • iskemik miokardium
Kontraindikasi -mimetik • Penyakit kelainan struktur jantung,iskemia dan kelainan irama • Perdarahan antepartum yang nyata • Kontrol kondisi kesehatan yang jelek • diabetes mellitus tipe 1 • hipertiroid • Kontraindikasi terhadap penundaan persalinan • preeklampsia atau indikasi medis lain • korioamnionitis,dugaan terjadinya gangguan fetus • Fetus yang matang/persalinan iminen/kematian janin intra uterin atau kelainan janin
Minimalisasi komplikasi pada neonatus • Sindroma Gawat Nafas merupakan komplikasi yang paling sering pada persalinan preterm • Insidennya lebih baik dengan adanya terapi yang lebih baru • Sindroma Gawat Nafas memegang peranan penting terhadap beberapa kondisi lain,seperti: • Perdarahan intra ventrikuler • Enterokolitis nekrotizing • hipertensi pulmonal persisiten • efek samping pernafasan lainnya
Meta analisa terhadap steroid antepartum • 15 trial menilai pemberian glukokortikoid antenatal untuk mengurangi kejadian sindroma gawat janin pada bayi preterm (>24 minggu dan <34 minggu) • Pemberian steroid yang tak lengkap mungkin tetap bermanfaat P. Crowley CCPC Review No. 02955
Efek kortikosteroid pada neonatus RDS IVH NEC Perinatal Infection Neonatal Death 0.1 1 10 Odds Ratio (95% Confidence Interval) P. Crowley CCPC Review No. 02955
Kortikosteroid yang dianjurkan • betamethasone 12 mg IM 2 kali sehari • dexamethasone 6 mg IV 12h x 4 Hati-hati • Steroid dan bahaya infeksi • Steroid dan kombinasi dengan tokolisis pada kehamilan ganda atau diabetes
Anjuran Kapan sebaiknya terapi kortikosteriod diberikan ? • usia kehamilan yang lebih muda 22 - 24 mgg • usia kehamilan lanjut 34 - 36 mgg • terapi profilaktik tergantung diagnosa dan faktor resiko • pengulangan terapi tak diketahui
Anjuran Siapa yang menjadi target pemberian terapi steroid antenatal ? Pertimbangan Persalian preterm YES penyebab Ketuban pecah dini YES infeksi Hipertensi YES kegawatan Diabetes YES type, glukosa Pertumbuhan janin terhambat YES kegawatan Kehamilan ganda YES edema paru
Keputusan untuk merujuk • Tersedianya sarana neonatus atau obstetrik yang baik • Tersedianya transportasi dan tenaga yang ahli • Waktu perjalanan • Resiko terhadap kesejahteraan ibu dan janin • Resiko persalinan dalam perjalanan • Paritas dan lama persalinan sebelumnya • Kondisi servik • Kontraksi • Respon terhadap tokolisis
Persiapan dalam merujuk • Catatan antenatal,hasil laboratorium dan usg • Komunikasi • dengan pasien dan keluarga • dengan dokter yang menerima: mengenai indikasi stabilisasi,optimalisasi,jenis transpor • Penolong yang tepat • Akses intra vena, obat yang sesuai,kecukupan cairan intra vena • Nilai pasien segera sebelum dirujuk
Persalinan preterm • SC tidak dianjurkan pada prematuritas • rekomendasi untuk C/S pada bahu <31 minggu tidak didasarkan pada bukti yang baik • forcep rendah untuk profilaktik tidak dianjurkan • Episiotomi rutin tidak dianjurkan • kehadiran tenaga yang profesional untuk resusitasi neonatus
Kesimpulan • Diagnosis awal yang akurat • Identifikasi dan obati penyebab bila mungkin • Coba untuk mempertahankan kehamilan bila memungkinkan • Tindakan untuk meminimalkan mortalitas dan morbiditas neonatus • terapi steroid antenatal • merujuk pasien • optimalkan sarana yang ada bila tidak memungkinkan untuk dirujuk
Tujuan • Definisi • Diagnosis • Penatalaksanaan pada preterm dan aterm
Definisi • Pecahnya ketuban sebelum waktu persalinan dimulai • preterm < 37 minggu (PPROM) • term 37 minggu (TPROM)
Periode laten • waktu saat pecahnya membran sampai dimulainya persalinan • semakin muda usia kehamilan semakin lama periode laten • pada kehamilan aterm 90% akan memulai persalinan dalam 24 jam • pada kehamilan 28-34 minggu • 50% bersalin dalam waktu 24 jam • 80-90% bersalin dalam waktu 1 minggu
Penyebab ketuban pecah dini • idiopatik • infeksi (mis: vaginosis bakterial) • polyhidramnion • inkompeten servik • anomali uterin • akibat pemasangan cerclage pada servik atau amniosentesis • trauma
Diagnosis ketuban pecah dini • Riwayat sebelumnya • Pemeriksaan dengan spekulum steril (hindari pemeriksaan digital) • cuci vagina • cairan terkumpul di fornik posterior • cairan bebas dari servik • pemeriksaan pH cairan (kertas nitrazin) – tidak spesifik • ferning - gambaran daun pakis • USG-meragukanl bila jumlah cairan cukup
Komplikasi Ketuban Pecah Dini • infeksi fetus/neonatus • infeksi ibu • kompresi atau prolaps tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC
Komplikasi Ketuban Pecah Dini pada kehamilan • preterm • Persalinan dan kelahiran preterm • infeksi fetus dan neonatus • infeksi ibu • prolaps dan kompresi tali pusat • gagal induksi dan diikuti oleh SC • hipoplasia paru (oligohidramnion berat ) • deformitas pada fetus
Manajemen Umum • Nilai kesejahteraan ibu dan bayi • Pastikan diagnosis • Nilai keadaan servik dengan pemeriksaan spekulum (steril) • Cegah pemeriksaan servik digital • Nilai kondisi yang memerlukan manajemen lanjutan e.g. kenaikan suhu atau takikardi pada fetus dan ibu • nilai adanya indikasi untuk segera memulai persalinan
Manajemen pada kehamilan aterm (>37 • minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Nilai adanya infeksi • Pertimbangkan pemberian antibiotik bila terjadi ketuban pecah dini yang telah lama • Manajemen aktif atau manajemen ekspektatif tergantung pada keadaan dan keinginan pasien
Manajemen pada kehamilan preterm (34-37 minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Pertimbangkan steroid antenatal • Profilaksis antibiotik intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (nadi, suhu dan denyut jantung bayi) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis
Manajemen pada preterm (<34 minggu) • Hindari pemeriksaan dalam • Steroid • Pemberian antibiotik antepartum dan intrapartum • Pantau tanda-tanda infeksi secara klinis (monitor suhu dan nadi ibu, denyut jantung janin, dan munculnya kontraksi uterus yang iritabel) • Pemberian antibiotik yang sesuai bila terjadi korioamnionitis • Pertimbangkan untuk merujuk ke pusat yang lebih memadai bila mungkin • Perawatan ekspektatif
Antibiotik yang dianjurkan: • Ibu hamil dengan korioamnionitis membutuhkan antibiotik dengan spektrum luas Penisilin G 5 juta unit per 4-6 j IV atau Ampisillin 2g dilanjutkan 1 per 4j IV atau Klindamisin 600 mg per 8j IV