MANAGEMENTUL CLINIC ŞI TERAPEUTIC AL AFECŢIUNILOR PULPARE LA DINŢII TEMPORARI

1. MANAGEMENTUL CLINIC ŞI TERAPEUTIC AL AFECŢIUNILOR PULPARE LA DINŢII TEMPORARI I.PREMISE • Conservă dintele afectat şi-i restaurează funcţiile până la erupţia succesorului. • Terapia pulpară a dinţilor temporari aduce beneficii copilului prin evitarea traumei extracţionale. • Păstrează rolul de menţinător de spaţiu al molarilor temporari. • Tratamentul pulpar reprezintă o manoperă stomatologică simplă. • Instrumentarul şi terapia medicamentoasă nu presupune dotări excepţionale. • Succesul tratamentului pulpar reduce numărul de extracţii neplanificate şi consecinţele acestora pe termen scurt şi mediu care pot să apară.

2. Status pulpar Vital Nonvital Necrotic Normal Inflamat Inflamat reversibil Inflamat ireversibil Status periapical Normal Inflamat Periodontita apicală acută Abces apical acut Periodontita apicală cronică II. CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR PULPARE III. CLASIFICAREA AFECŢIUNILOR PERIAPICALE

3. Caria dentară simplă superficială particularităţi morfo-structurale ale dinţilor temporari Caria dentară profundă agresiunea toxinelor bacteriene la nivelul pulpei coronare o reacţie inflamatorie Pulpite reversibile IV. PULPA DENTARĂ INFLAMATĂ ŞI INFECTATĂ • Expunere carioasă severă  inflamaţie ireversibilă şi • necroză tisulară imediat sub expunerea pulpară • În absenţa tratamentului pulpar  bacteriile şi produşii • lor vor progresa: •  inflamaţia ireversibilă •  distrugerea ţesutului pulpar •  inflamaţie graduală şi progresivă •  ţesutul pulpar coronar şi radicular •  ţesutul periapical – prin comunicări apicale, laterale • şi zona de furcaţie

4. Răspunsul ţesutului pulpar şi periapical la această agresiune Pulpopatie hiperplazică (polip pulpar) Abces palatinal consecutiv unei leziuni carioase localizată la nivelul m1 temporar Resorbţie inflamatorie internă

5. Succesul terapiei pulpare în dentaţia temporară depinde de: • controlul eficient al inflamaţiei • îndepărtarea ţesutului inflamat ireversibil • tratarea adecvată a expuneriipulpare • sigilarea coronară eficientă în timpul şi după tratament. Când este recomandată terapia pulpară? • Istoricul corect al durerii este util în deciderea stadiului probabil al implicării pulpare, dar este adesea dificil de obţinut de la copil. • Radiografiile preoperatorii sunt utile în evaluarea extinderii leziunii carioase şi vecinătatea sa cu pulpa. Sunt de asemenea importante în determinarea prezenţei patologiei periradiculare. Pot ghida deciziile de tratament. • Clinic, implicarea pulpară poate fi adesea evaluată mai uşor după îndepărtarea ţesutului cariat, când se observă atent dacă există expunere pulpară. Sângerarea va fi prezentă la locul expunerii dacă ţesutul pulpar este încă vital la nivel coronar. • Dacă la locul expunerii nu este sângerare, atunci o parte dacă nu toată pulpa este necrotică.

6. Evaluarea inflamaţiei pulpare • Terapie pulpară vitală  presupune “afectarea” pulpei coronare în totalitate • După amputarea pulpei coronare  natura sângerării pulpei radiculare  evaluarea stării de inflamaţie •  dacă nu se poate face hemostaza  ţesutul pulpar radicular este influenţat ireversibil şi tehnicile pulpotomiei vitale sunt contraindicate •  sângerare persistentă  pulpectomie corelată cu stadiul de dezvoltare al dintelui Semne şi simptome care atestă inflamaţia pulpară • Semne: • carie ocluzală care se întinde mai mult de 4 mm în profunzime • carie aproximală unde 2/3 din creasta marginală a fost distrusă • leziuneacarioasă este foarte aproape de coarnele pulpare pe radiografie • mobilitate sau sensibilitate la percuţie • radiotransparenţă osoasă periradiculară Carie profundă complicată Imaginea radiologică a unei carii profunde complicate • Simptome: durere • determinată de stimuli termici (pulpite reversibile) • spontană şi care durează în timp (pulpite ireversibile) • la percuţia dintelui afectat (inflamaţie periapicală sau intraradiculară)

7. Indicaţiile terapiei pulpare a molarilor temporari • În afară de semnele şi simptomele, indicaţiile în plus pentru terapia pulpară sunt: • copii şi părinţi cooperanţi • evitarea traumei psihologice a extracţiei • condiţii medicale unde extracţia trebuie să fie evitată (hemofilie) • absenţa succesorului permanent • menţinerea unei arcade intacte în dentaţia temporară • menţinerea spaţiului în dentaţia mixtă Contraindicaţiile terapiei pulpare a molarilor temporari • lipsa cooperării copilului şi a părinţilor • copii compromişi din punct de vedere medical cu risc de bacteriemie dentară (imunocompromişi sau cu risc de a dezvolta endocardite infecţioase) • Leziuni carioase multiple (3 dinţi sau mai mult cu implicare pulpară probabilă) • ţesut coronar insuficient pentru a asigura sigilarea coronară posttratament • carii implicând camera pulpară sau canalul radicular. Anatomia radiculară a molarilor temporari • Pedodonţii în mod tradiţional au fost în favoarea pulpotomiei faţă de pulpectomie din cauza unor dificultăţi legate de anatomia dentaţiei primare. Acestea sunt: • canale ondulate (dificil de instrumentat) • pereţii canalari subţiri (risc relativ crescut de perforare) • multe comunicări laterale şi la nivelul furcaţiei (dificil de curăţat şi obturat) • resorbţie radiculară apicală fiziologică (regiuni apicale larg deschise) • proximitatea germenului dintelui permanent de apexul dintelui temporar (risc relativ de afectare a dintelui succesor)

8. Tehnicile de terapie pulpară • Tehnicile de terapie pulpară de bază depind de extinderea inflamaţiei pulpare şi pot fi divizate în: • coafajul pulpar – acesta implică două abordări; direct şi indirect. Coafajul pulpar direct nu se utilizează de rutină în dentiţia primară. • pulpotomia – aceasta poate fi realizată pe dinţi vitali, dar tehnica poate diferi în funcţie de alegerea medicamentului sau de numărul de vizite cerute. • pulpectomia – aceasta poate fi folosită pe dinţi non-vitali cu sau fără semne de infecţie. Extirparea completă a pulpei dintelui temporar şi obturarea cu material resorbabil câştigă în popularitate. Coafajul pulpar De asemenea denumit terapie pulpară indirectă, acesta este folosit în dentaţia temporară pentru a menţine vital ţesutul pulpar. Coafajul pulpar indirect la molarii temporari Implică plasarea unui liner pe dentina moale, profundă, pentru a elimina microbii şi a stimula dentina secundară şi a menţine vitalitatea pulpară. Această tehnică este considerată a fi de succes în tratamentul pulpar al inflamaţiei reversibile la dinţii temporari cu carii profunde în dentină. • Tehnica terapiei pulpare indirecte: • dintele temporar trebuie să fie fără simptomatologie • pereţii cavităţii trebuie să fie fără ţesut carios pentru a permite sigilarea marginilor cavităţii • dentina moale, profundă poate fi lăsată pe podeaua cavităţii, dacă îndepărtarea sa riscă să expună pulpa la un dinte asimptomatic • camera pulpară să nu fie deschisă îndepărtarea ţesutului carios de pe pereţii cavităţii escavarea podelei cavităţii cu atenţie lăsarea dentinei moi, sau a unu strat subţire de dentină dură, dar fără expunerea pulpei aplicarea hidroxidului de calciu sau a unui cement glass-ionomer peste dentină realizarea unei restaurări permanente, care să sigileze bine (compomer, coroană prefabricată) controale regulate clinice şi radiografice

9. MANAGEMENTUL TERAPEUTIC ÎN DESCHIDEREA CAMEREI PULPARE CU PREZENŢA SÂNGERĂRII Deschiderea camerei pulpare cu prezenţa sângerării amputaţie coronară expunere cu prezenţa sensibilităţii tratament antimicrobian şi antiinflamator oprirea sângerării sângerare continuâ pulpotomie vitală (cu sulfat feric) pulpectomie pulpotomie (cu sulfat feric) DESCHIDEREA CAMEREI PULPARE FĂRĂ PREZENŢA SÂNGERĂRII Deschiderea camerei pulpare fără sângerare pulpă necrotică pulpă necrotică + patologie periapicală pulpectomie (într-o şedinţă) într-un timp pulpectomie în 2 timpi (şedinţe)

10. Coafajul pulpar direct la molarii temporari Aplicarea unui agent direct pe o expunere pulpară traumatică mică pentru a stimula formarea unei bariere calcificate la locul expunerii. Aceasta acţionează prin protejarea ţesutului pulpar adiacent barierei. Această abordare nu trebuie niciodată să fie folosită într-o expunere carioasă. Un coafaj pulpar direct trebuie să fie folosit doar pentru expuneri punctiforme cauzate de instrumentaţie. În stomatologia pediatrică, aceasta poate apare uneori (deşi rar) dacă un copil muşcă pe neaşteptate pe o freză în timpul preparării cavităţii. Dacă un dinte temporar are o expunere carioasă, metoda preferată de tratament este pulpotomia deoarece pulpa coronară inflamată ireversibil şi infectată trebuie să fie îndepărtată. Dacă există o arie mică de contact între coafajul pulpar direct cu hidroxid de calciu şi pulpa inflamată acesta va fi ineficient, având ca rezultat persistenţa inflamaţiei, necroza pulpei şi adesea resorbţia internă. Când hidroxidul de calciu este folosit ca agent de coafare directă peste o expunere mică de ţesut sănătos el poate stimula depunerea unei bariere de dentină. • Tehnica de coafaj pulpar direct • Hemostază se obţine prin presiune uşoară cu bulete de vată umezite în soluţie salină (0,9%) plasate peste expunere 1-2 minute • Plasarea uşoară a unui strat subţire de hidroxid de calciu peste expunere şi extinderea acestuia pentru a acoperi dentina adiacentă • Plasarea unui strat de eugenat sau glass-ionomer peste coafaj • Restaurare permanentă • Controale regulate clinice şi radiografice.

11. Pulpotomia la molarii temporari În dentaţia temporară, amputaţia pulpară sau pulpotomia implică îndepărtarea porţiunii coronare a pulpei, lăsând rezidual ţesutul pulpar in situ în canalele radiculare. Pulpotomia vitală cu sulfat feric Clasic, aceasta implică îndepărtarea ţesutului pulpar coronar inflamat ireversibil şi infectat, lăsând ţesutul neinflamat radicular in situ. Clinic, pulpa coronară va sângera abundent deoarece este hiperemică - aceasta este amputată, lăsând pulpa radiculară vitală, care sângerează uşor, hemostaza instalându-se după 2-3 minute. Dacă hemoragia se opreşte, ţesutul se presupune că posedă capacitatea de aşi reveni atât după insulta carioasă cât şi după amputaţie. Dacă hemoragia nu se opreşte există o inflamaţie ireversibilă şi pulpectomia trebuie făcută. Aplicare soluţiei de formocrezol (chiar în forma diluată de 20%) nu permite ţesutului radicular pulpar să se vindece, dar în loc survine fixarea răspândită conform cu gradientul, care este cea mai mare lângă punctul de aplicare. Unele studii au arătat că ţesutul pulpar vital poate rămâne apical. În ciuda acestora, tehnica care utilizează formocrezol trebuie să fie clasată ca una care duce la pulpă radiculară non-vitală. Sulfatul feric (formula de 15,5%), o alternativă la formocrezol care a câştigat în popularitate, a arătat rate de succes clinic bune. Când sunt aplicaţi pe ţesut sângerând ionii feric şi sulfat aglutinează cu proteinele din sânge formând o barieră mecanică la capătul vaselor sanguine tăiate. Nu posedă proprietăţi fixatoare şi antimicrobiene.

12. Tehnica pulpotomiei cu sulfat feric într-o şedinţă • În procedurile de pulpotomie este importantă îndepărtarea ţesuturilor cariate şi evaluarea gradului de distrucţie coronară înainte de a face amputaţia. O dată ce accesul la pulpă a fost realizat, este de asemenea importantă folosirea instrumentelor şi soluţiilor de irigaţii sterile. • Prepararea accesului la cavitate, extinderea pentru a asigura îndepărtarea completă a plafonului camerei pulpare. O freză fără capăt tăietor (freza Batt) evită perforarea planşeului subţire al camerei pulpare. • Amputarea pulpei coronare cu escavatoare sau freze sferice din oţel la viteză redusă. Evitarea perforării planşeului pulpar subţire şi îndepărtarea în întregime a ţesutului pulpar coronar. • Irigarea cu ser fiziologic 0,9% sau apă sterilă. • Aplicarea cu presiune uşoară pe bonturile pulpare a unei bulete mici de vată umezită în ser fiziologic pentru 3-4 minute. • Dacă sângerarea se opreşte în 3-4 minute, continuaţi. Dacă nu, luaţi în considerare îndepărtarea în continuare a ţesutului pulpar cu un escavator sau pulpectomia. Hemoragia persistentă este un semn de inflamaţie ireversibilă. • Plasarea unei bulete de vată într-o picătură de soluţie de sulfat feric 15% şi uscarea ei pe vată sau tifon. Buleta de vată nu trebuie să fie plină (pentru a evita difuzarea în gingie) ci doar umezită în sulfat feric. • La incisivii temporari, se plasează un con mare de hârtie (umezit în manieră similară) în contact cu bontul pulpar. • Plasarea buletei cu sulfat feric în contact uşor cu bonturile pulpare 15 secunde. • Restaurare cu un start de eugenat şi apoi restaurare permanentă care să asigure o bună sigilare coronară (coroane preformate). • Îndepărtarea după 15 secunde şi evaluarea opririi hemoragiei. Dacă hemoragia continuă, luaţi în considerare o a doua aplicare de sulfat feric. • La incisivii temporari este necesară o obturaţia intracanalară resorbabilă (eugenat). Aceasta poate fi plasată cu un ac spiralat dacă pasta este subţire sau introdusă cu un con de gutapercă dacă pasta este groasă. • Controale regulate clinice şi radiografice.

13. Pulpotomia cu hidroxid de calciu • Indicaţii • dintele trebuie să fie fără simptome • pulpa trebuie să fie vitală • amputaţia coronară trebuie să fie realizată înainte ca pudra să fie plasată în contact cu ţesutul pulpar • hemoragia din bonturile pulpare amputate nu trebuie să fie abundentă şi prelungită. • Tehnică • se aplică un strat bine condensat de pudră de hidroxid de calciu direct peste bonturile pulpare. Pudra poate fi aplicată cu un portamalgam retrograd • se presează pudra bine folosind bulete de vată sterile, uscate • se adaugă un strat de eugenat cu priză rapidă direct peste stratul de calciu • se restaurează ca anterior Formarea punţii de dentină Hidroxidul de calciu este cunoscut că favorizează depunerea de dentină dacă este plasat pe o pulpă care nu este inflamată ireversibil. Formarea punţii de dentină ca răspuns la hidroxidul de calciu poate fi observată după folosirea sa ca agent de pulpotomie la dinţii temporari expuşi prin carie. Aceasta indică că pulpa s-a apărat cu succes de efectele iritante ale hidroxidului de calciu. Ţesutul pulpar de sub bariera de dentină îşi poate menţine vitalitatea. Prin urmare pulpotomia cu hidroxid de calciu caută să permită vindecarea în pulpa radiculară mai degrabă decât să fixeze pulpa aşa cum s-a văzut la formocrezol. • Precauţii • Prezenţa punţii de dentină sub pulpotomia cu hidroxid de calciu la un molar temporar nu indică vindecarea per se.Pulpotomia poate eşua chiar în prezenţa unei bariere de dentină. Studiile de microscopie electronică au arătat că barierele de dentină sunt poroase şi prin urmare nu sunt adevărate bariere faţă de agresiunea microbiană. Hidroxidul de calciu este înalt alcalin şi astfel va irita celulele pulpare. Pulpa trebuie să i se permită să reacţioneze la această insultă şi să rămână vitală sub stratul de dentină reacţionară sau „iritată”. • la pulpa vitală, succesul managementului şi rezultatul tratamentului este dependent de diagnosticul corect. • pulpotomia însăşi nu duce la resorbţie patologică, dar tehnica incorectă , slaba sigilare coronară sau deficitul amputaţiei poate potenţa aceasta.

14. Pulpotomia prin desensibilizare/desensitizare O pastă cu antibioticesteroidale (Ledermix) esteplasatăuşorpesteloculexpunerii. Aceastapoateinactiva microbiişi reduce inflamaţia. Cu câtmai mare esteexpunerea, cu atâtmaiprofundvafiefectul de reducere a sensibilităţiipulpare. • Indicaţii • un dinte cu expunere a pulpei vitale, dar la care pulpotomia cu sulfat feric nu poate fi realizată deoarece copilul nu va accepta analgezia locală • alternativ, analgezia locală a fost administrată dar nu este adecvată starea pulpei pentru amputaţie (pulpă hiperalgezică) • Tehnica pulpotomiei prin desensitizare în două etape • Prima vizită • se irigă locul expunerii cu ser fiziologic (0,9%) şi se usucă uşor cu bulete de vată • se expune pulpa după îndepărtarea ţesutului cariat. Pulpa este vitală şi foarte sensibilă – pulpotomia vitală nu poate fi încercată • se plasează o buletă mică de vată înmuiată în pastă direct peste locul expunerii. Nu se plică presiune în exces, căci aceasta va precipita durerea • se fixează buleta cu un material pe bază de hidroxid de calciu • se realizează o obturaţie temporară pentru 7 – 14 zile • A doua vizită • dacă locul iniţial al expunerii era mare, ţesutul pulpar (cel puţin cel coronar) trebuie să fie mai puţin sensibil. Se practică analgezia locală şi se face pulpotomia cu sulfat feric • dacă pulpa coronară rămâne sensibilă, se poate realiza lărgirea expunerii şi aplicarea încă o dată a pastei • o coroană preformată este restaurarea definitivă.

15. Pulpectomia • Indicaţii • inflamaţie ireversibilă evidentă în pulpa radiculară, arătată prin persistenţa sângerării la nivelul bonturilor radiculare după amputaţia coronară • pulpa radiculară complet non-vitală cu sau fără semne de infecţie Tehnica pulpectomiei Există două metode de abordare a pulpectomiei, depinzând de faptul dacă pulpa radiculară este inflamată ireversibil (sângerare abundentă chiar după îndepărtarea sulfatului feric) sau non-vitală (fără sângerare). Aceasta poate fi evaluat doar după amputarea pulpei coronare. • Pulpectomia într-o şedinţă: pulpite radiculare ireversibile • (doar debridarea canalară) • Aceasta este indicată pentru pulpa radiculară la care sângerarea nu se opreşte şi este inflamată ireversibil. Procesul implică curăţarea canalelor radiculare fără încercarea de a le modela. • identificarea canalelor radiculare • irigarea cu o soluţie de irigare eficientă, ca hipocloritul de sodiu (0,5-1%) sau clorhexidină (0,4%) pentru a curăţa debridusurile. Se inseră ace mici (nu mai mari de 30) în canale, păstrându-le la 2 mm de apexul radiologic. Se curăţă pereţii canalelor uşor, se irigă din nou pentru a îndepărta debridusurile. Nu se îndepărtează dentina pentru că canalele sunt foarte subţiri • se usucă canalele cu conuri de hârtie măsurate înainte (rămân la 2 mm de apex) • se obturează cu pastă cu priză lentă (ZOE cu priză lentă) folosind un ac spiralat sau impactând-o cu capătul bont al unui con de hârtie • se aplică o restaurare permanentă bună, sigilantă.

16. Pulpectomia în două şedinţe: dinţi non-vitali • Această tehnică este cel mai bine indicată acelor dinţi care sunt non-vitali dar care pot de asemenea avea asociată o fistulă cronică (infecţie). Curăţarea iniţială şi obturaţia servesc la tratarea oricărei infecţii care poate fi prezentă. • Prima vizită (extirpare, curăţare şi obturare) • paşii sunt identici ca pentru pulpectomia intr-o şedinţă • se obturează dintele cu o pastă de hidroxid de calciu fără priză şi se sigilează cu o buletă de vată şi un cement ZOE. Se ia în considerare prescrierea unui antimicrobian sistemic. • Vizita a doua (obturarea şi restaurarea coronară) • Dacă vindecarea s-a obţinut paşii implicaţi sunt identici cu stadiile ulterioare ale pulpectomiei într-o şedinţă. Dacă vindecarea nu survine, extracţia este indicată. • O dată ce terapia pulpară a fost realizată este esenţial ca copilul să fie monitorizat regulat, atât clinic cât şi radiologic. După tratamentul pulpar, aparţinătorii trebuie să fie sfătuiţi să se reîntoarcă dacă apare orice simptom la dintele copilului. • Rezumat clinic • Dintele trebuie să fie monitorizat clinic poate o dată pe lună postoperator, apoi la intervale de 6 luni. Succesul clinic poate fi marcat de: • dinte tratat pulpar fără durere • absenţa oricărui semn sau simptom de infecţie periapicală ca: • - sensibilitate la percuţie • - sensibilitate sau tumefacţie vestibulară/orală • - formarea unei fistule asociată cu mobilitate. • Rezumat radiologic • În general, se recomandă ca orice dinte care a fost trata endodontic să fie evaluat folosind radiografii anuale (bitewing vor fi suficiente). Succesul radiologic poate fi marcat de : • exfolierea normală a dintelui pulpotomizat • absenţa patologiei periradiculare • absenţa resorbţiei interne • erupţia normală a succesorului permanent.

17. Controversa formocrezolului a luat sfârşit • Medicamentul care a fost utilizat până în iunie 2004 pentru aplicarea pe bonturile pulpare radiculare în pulpotomia vitală sau non-vitală a fost formocrezolul Buckley diluţie 1:5. Această soluţie a fost de asemenea folosită în timpul procedurilor de pulpectomie. • Formocrezolul conţine formaldehidă, care este un agent antimicrobian potent şi fixează ţesuturile. De asemenea conţine tricresol, care este antimicrobian, astfel rolul formocrezolului este neclar. • Tehnica terapiei pulpare vitale a fost folosită la dinţii temporari încă din anii 1950 cu mult succes. Soluţia diluată a fost recomandată în anii 1970 şi este la fel de eficientă ca soluţia nediluată. Au fost raportate rate de succes de 80-100%. • A existat o preocupare în creştere asupra siguranţei chiar a diluţiei de 1:5, contrată pe constituenţii săi, formaldehida care este solubilă în apă, înalt reactivă şi metabolizată rapid. Următoarele efecte au fost citate la cazurile umane, animale de laborator sau pe celule de cultură. • Efecte locale • arderea ţesuturilor moi • Afectarea dezvoltării succesorului a germenului dintelui (raportat la cazuri umane) • tulburarea erupţiei succesorului permanent (raportat la cazuri umane)

18. Efecte generale • Formocrezolul are o distribuţie sistemică rapidă (raportată la studiile pe primate şi câini) şi este cunoscut că are potenţial mutagenic şi carciogenic (raportat la studii pe primate, celule de cultură şi sobolani) ca şi potenţial embriotoxic şi teratogenic (studii pe embrioni de pui). • Formaldehida a fost identificată sistemic în următoarele ţesuturi la câini după pulpotomii multiple cu formocrezol: • ligamentul periodontal, os, dentină şi pulpă • ficat, plămâni, rinichi • creier. • Totuşi, în stomatologia pediatrică, decizia abandonului folosirii fromocrezolului a fost luată de IARC în iunie 2004. acest document spune că vaporii de formaldehidă sunt carcinogeni la copii. Un studiu mare, sistematic a concluzionat din câteva studii extinse de cohortă că formaldehida are o corelaţie pozitivă cu carcinomul nasofaringian şi posibil alte locuri ale tractului respirator superior ca mucoasa nazală şi sinusurile paranasale. Agentul alternativ pe care unele centre de învăţământ au început să-l folosească este sulfatul feric. • Alternative la formocrezol • Câteva tehnici/agenţi au fost evaluaţi ca alternative posibile la pulpotomia vitală cu formocrezol. Acestea includ: • paste, cementuri şi pudre de hidroxid de calciu • electrochirurgia • lasere • sulfatul feric • proteine morfogenetice osoase • agregatul mineral trioxid

19. Instrumente şi medicamente • Medicamente • Soluţia de sulfat feric 15% • Astringent – sulfat feric 15% în vehicul apos • Soluţii mai concentrate sunt disponibile dar nu sunt indicate pentru terapia pulpară. Poate fi aplicat folosind o buletă de vată sau un aplicator special. • Ledermix - 1 gram pastă conţine: • ingredienţi activi: Triamcinolone acetonide (steroid) 10 mg • Demeclocycline (antimicrobian) 30 mg • mai conţine: clorură de calciu ; oxid de zinc ; sulfit de sodiu ; triethanolamină ; polietilenglicol ; apă purificată

20. Sfaturi practice • Motivele de eşec se află în una sau mai multe din categoriile: • alegerea greşită a dinţilor • amputarea pulpară inadecvată • slaba sigilare coronară • Radiografiile trebuie realizate înainte de a lua decizia realizării terapiei pulpare. • Analgezia locală trebuie să fie administrată ori de câte ori este posibil. La mandibulă, infiltraţiile pot fi folosite până la erupţia primului molar permanent. • Un loc comun de expunere este cel mai înalt corn pulpar mezial. • Se foloseşte un escavator mic ascuţit pentru a îndepărta ultimele fragmente din ţesutul pulpar coronar. Se evită folosirea frezelor pe planşeul camerei pulpare; el este subţire şi susceptibil de perforare. • Se usucă buleta de vată îmbibată în sulfat feric înainte de amplasarea sa peste locul amputaţiei. Se plasează o buletă de vată uscată peste aceasta pentru a preveni disiparea în ţesuturile moi, chiar dacă este plasată diga. • Se plasează o bună restaurare coronară de lungă durată după tratamentul pulpar, ideal o coroană preformată.

21. 90% 70% 60% Rata succesului în pulpotomii vitală devitală non-vitală 0% 70% Rata decesului în coafajul pulpar coafajul indirect coafajul direct pulpotomia vitală are un prognostic nefavorabil într-o astfel de situaţie pulpotomia vitală ideală Inflamaţia reversibilă a pulpei coronare Inflamaţia ireversibilă a pulpei coronare I Linia de amputaţie Linia de amputaţie Persistenţa sângerării din bonturile pulpei radiculare indică prezenţa inflamaţiei ireversibile Ţesut radicular sănătos – la nivelul zonei de amputaţie sângerarea se va opri