1 / 36

Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?

Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?. Dott. Claudio Marra A.O. “V. Monaldi” Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli. Progressione della disfunzione ventricolare sinistra Escalation Terapeutica.

loren
Download Presentation

Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco?

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Quale paziente va inviato al trapianto cardiaco? Dott. Claudio Marra A.O. “V. Monaldi” Dipartimento di Scienze Cardio-Toraciche e Respiratorie Seconda Università di Napoli

  2. Progressione della disfunzione ventricolare sinistraEscalation Terapeutica Asintomatica Sintomatica Severa Refrattaria Trapianto Assistenza meccanica Inotropi e vasodilatatori sotto monitoraggio emodinamico Diuretici Digitale  - Bloccanti ACE Inibitori Restrizione apporto di Na+ Restrizione apporto di H2O

  3. Approccio al potenziale candidato a trapianto cardiaco • Valutare la gravità dell’insufficienza cardiaca e la capacità funzionale. • Verificare la potenziale reversibilità dell’insufficienza cardiaca. • Determinare il rischio di peggioramento o morte improvvisa ( IACD ) . • Identificare le indicazioni a trapianto. • Escludere le controindicazioni. • Continuare la terapia medica con periodiche rivalutazioni.

  4. Generale • Anamnesi e esame obiettivo • Valutazione dello stato nutrizionale • Emocromo e profilo coagulativo • Esami biochimici( inclusi funzionalità renale e epatica), profilo lipidico ed elettroliti sierici • Analisi delle urine • EGA, test funzione polmonare • Ecografia addominale • TSA • Valutazione psicosociale • Altro (PSA, mammografia, scintigrafia renale o polmonare, etc.)

  5. Cardiovascolare • Elettrocardiogramma • Rx torace (AP, LL) • Ecocardiogramma • Peak VO2 • Cateterismo destro • Coronarografia • Imaging nucleare per vitalità miocardica • Holter

  6. Screaning clinico-strumentale • Capacità funzionale • NYHA • VO2 max • Prova dei 6 minuti • Indici neuroumorali • Noradrenalina • Renina • Peptide Natriuretico • Leucocitosi • Sodiemia • Aritmie • Clinici: • Eziologia • Durata • Ricoveri per scompenso • Sincopi in anamnesi • Emodinamici • LVEF • RVEF • PCWP • SWI • CI • Inotropi Fattori predittivi di mortalità

  7. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  8. Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico • Diametro telediastolico v.s. > 70 mm • Volume telediastolico v.s. >110 ml/m2 • Insufficienza valvolare mitralica (dilatazione ventricolare sinistra) • Funzione ventricolare destra depressa

  9. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  10. Indicazioni al trapianto di cuore Accettate • VO2 max<10ml/kg/min • Cardiopatia ischemica severa non suscettibile a trattamento chirurgico che limita notevolmente le attività del paziente • Aritmie ricorrenti ventricolari refrattarie alle altre opzioni terapeutiche Probabili • VO2 max<14ml/kg/min e importante limitazione delle attività del paziente • Scompenso cardiaco sintomatico con instabilità del bilancio idrico e della funzione renale Inadeguate • FE<20% • Storia di aritmie ventricolari • Storia di NYHA III e IV

  11. Controindicazioni • Ipertensione polmonare severa irreversibile (>6 U.W.) • Infezioni sistemiche in fase attiva • Insufficienza renale od epatica irreversibile

  12. Valutazione delle co-morbidità • Età • PVR • Patologie polmonari intrinseche • Insufficienza renale • Diabete • Disfunzione epatica • Arteriopatia periferica e patologie cerebrovascolari • Obesità • Osteoporosi • Precedenti patologie neoplastiche • Supporto familiare e stabilità psicosociale • Alcolismo e Tabagismo

  13. Età del ricevente

  14. PVR • Il ventricolo destro del donatore mal tollera un afterload > 50mmHg • RV failure se PASP > 55-60mmHg e/o GTP >14 mmHg • Cateterismo destro con infusione di vasodilatatori. PVR (PA mean – PCW / CO): reattive fisse

  15. Patologie polmonari intrinseche • BPCO • Infarto polmonare

  16. Patologie polmonari intrinseche • Diversi meccanismi fisiopatologici sono coinvolti nella genesi di una tipica disfunzione polmonare nei pazienti affetti da insufficienza cardiaca grave: • ipertensione venosa polmonare • ipertensione arteriosa polmonare • bassa gittata • compressione polmonare • Tali meccanismi determinano evidenti alterazioni dei test funzionali: • deficit ostruttivo • deficit restrittivo •  DLCO • bronchial hyperresponsiveness • respiratory muscle fatigue • Tutte queste alterazioni determinano alterazioni del controllo respiratorio del CNS: • periodic breathing patterns

  17. Insufficienza renale • Diversi studi hanno dimostrato che l’insufficienza renale pre-trapianto è uno dei maggiori fattori di rischio per mortalità dopo la procedura. • Se Crea  1.8 mg/dl e/o clearance della creatinina < 50 ml/min ERPF • Se ERPF < 200 ml/min vi è controindicazione al trapianto cardiaco isolato

  18. Sopravvivenza vs creatininemia pre-op. p = 0.11

  19. Trapianto cardiaco e diabete • Maggior incidenza di infezioni • Peggioramento del compenso metabolico • Maggior incidenza di complicanze

  20. Diabete Mellito Vasculopatia Neuropatia Infezioni Nefropatia Immuno- depressione C.H.F. TrapiantoCardiaco Terapia Immuno-soppressiva Peggioramento Compenso Metabolico

  21. Pazienti diabetici in lista di attesa

  22. Sopravvivenza diabetici p = 0.26

  23. Graft survival Recipient survival Massimo beneficio in termini di sopravvivenza e qualità di vita

  24. Criteri di rivalutazione dei pazienti in lista • Criteri clinici • Assenza di ortopnea, turgore giugulare o segni di congestione e stabilità del bilancio idrico • PAS  80 mmHg • Sodiemia > 133 mEq/L • Stabilità della funzione renale (BUN<50 mg/dL, Crea<2 mg/dL) • Miglioramento tolleranza allo sforzo • Aumento LVEF • Peak VO2 • Mioglioramento > 2 mg/kg/min • Peak VO2 14 mg/kg/min

  25. Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista • Considerazioni generali • Prevenire la morte domiciliare • Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio • Considerazioni specifiche • Angina instabile • Sincope • Frequenti scariche dell’AICD • Sospetti eventi embolici • NYHA IV • PAS < 80 mmHg • PA differenziale < 12 mmHg • Creatinina > 2.0 mg / dl • Evidenza clinica di bassa gittata • Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

  26. Criteri di ospedalizzazione dei pazienti in lista • Considerazioni generali • Prevenire la morte domiciliare • Prevenire condizioni che possano modificare l’outcome postoperatorio • Considerazioni specifiche • Angina instabile • Sincope • Frequenti scariche dell’AICD • Sospetti eventi embolici • NYHA IV • PAS < 80 mmHg • PA differenziale < 12 mmHg • Creatinina > 2.0 mg / dl • Evidenza clinica di bassa gittata • Incremento ipertensione polmonare al cateterismo

  27. Valutazione iniziale                                                   Buon Compenso Non Idonei                   Valutazione completa                                                       Idonei Modifica terapia                   Status II              Status I         

  28. Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

  29. Casistica chirurgica (341 trapianti in 15 anni)

  30. Trattamento terapeutico al trapianto Pz. • Terapia orale 281 • Terapia inotropa ev 43 • Inotropi + supp. mecc. 17 • IABP 8 • IABP + RVAD 1 • LVAD6 • ECMO 2

  31. Mortalità ospedaliera43/341 pz. (12.61%) • Graft failure 30 69.8% • MOF 13 30.2%

  32. HEART TRANSPLANTATION Actuarial Survival(1982-2001) Half-life = 9.3 years Conditional Half-life = 11.8 years N=60,936

  33. Il Trapianto di cuore

  34. ADULT HEART RECIPIENTS Functional Status (April 1994-December 2001)

  35. Classe funzionale NYHA attuale dei 234 pazienti sopravvissuti • I classe 209 • II classe 7 • III classe 7 • IV classe 1

More Related