ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA TERMINAL

1. ASPECTOS ÉTICOS EN LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA TERMINAL Rogelio Altisent Centro de Salud Actur Sur Universidad de Zaragoza

2. Insuficiencia Cardiaca Terminal a) situación clínica dominada por la insuficiencia cardiaca b) en un paciente que va a fallecer en un corto periodo

3. Cuidados Paliativos (OMS) Cuidado activo e integral de aquellos pacientes que ya no responden a tratamientos curativos. Siendo fundamental el control del dolor y de otros síntomas, así como la atención a las necesidades psicológicas, sociales y espirituales. El objetivo principal de los cuidados paliativos es promover la calidad de vida de los pacientes y de sus familias.

4. Tres niveles en CP • 1er nivel básico: Actitud Paliativa • 2º nivel: Formación específica en cuidados paliativos. • 3er nivel: Formación especializada.

5. Clasificación de cuestiones éticas Tipo I. Actitudes (disposiciones interiores) Tipo II. Dilemas o problemas éticos (situaciones que plantean dudas complejas que no se resuelven intuitivamente) Tipo III. Cuestiones operativas (“know how” - saber hacer)

6. Insuficiencia cardiaca terminal ¿un fracaso de la medicina?

7. Dying from heart failure: lessons from palliative care Gibbs LME, Addington-Hall J, Gibbs JSR. BMJ 1998; 317: 961-2 • La calidad de vida y el control de síntomas de los pacientes en fase terminal con IC es a menudo peor que en los que tienen cáncer. • La comunicación con los profesionales es escasa • En los últimos 3 días de vida: el 65% con disnea, el 42% con dolor severo • En el 40% los médicos no han pronosticado el fallecimiento inminente, y por tanto no han adoptado estrategias paliativas adecuadas para aliviar el sufrimiento.

8. Consensus statement: palliative and supportive care in advanced heart failure Gooding SJ y 17 centros USA. Journal of Cardiac Failure or the Heart Failure Society of America 2004; 10, 3: 200-209. • Valorar el pronóstico es difícil y se debe prestar más atención a mejorar el conocimiento sobre este aspecto que permitirá mejorar la toma de decisiones en la fase final de la vida. • Hay que mejorar el conocimiento de las evidencias sobre las intervenciones que mejoran la calidad de vida • Es necesario garantizar la coordinación entre niveles asistenciales • Hay que mejorar las habilidades comunicación con estos pacientes para integrar mejor sus preferencias en los objetivos asistenciales

9. Improving end-of-life care for patients with chronic heart failure. Thompson DR. Heart 2007; 93: 901-902. Estamos mejorando en la asistencia a estos pacientes, pero todavía debemos avanzar mucho en: • Formación en habilidades de comunicación: tratar las preferencias del paciente y voluntades anticipadas. • Control de síntomas y establecer criterios de interconsulta con unidades de Cuidados Paliativos • Trabajo en equipo: coordinación asistencial y continuidad asistencial.

10. Palliative Care in congestive Heart Failure. Goodlin SJ. Journal of the American College of Cardiology 2009. 54:386-396. • La fisiopatología de la ICT puede exigir el manejo de opioides, atender las alteraciones del sueño y de la respiración. • Se deben afrontar las percepciones del paciente y su familia, con una buena comunicación que permita negociar alternativas y tratar sobre el pronóstico. • Se debe prever el agravamiento o la muerte súbita aparentemente inesperada (planificación de la asistencia).

11. Claves asistenciales • Tratamiento farmacológico de síntomas • Comunicación • Pronóstico • Trabajo en equipo

13. Abordaje de las cuestiones éticas Tipo I. Actitudes : FORMACIÓN “PRECOZ” Tipo II. Dilemas o problemas éticos: DELIBERACIÓN Tipo III. Cuestiones operativas CAPACITACIÓN Y ORGANIZACIÓN

14. Prioridades • Medicina preventiva: ANTICIPACIÓN • Medicina curativa: SUPERVIVENCIA • Medicina paliativa: CALIDAD DE VIDA • Medicina satisfactiva: DESEOS A LA CARTA

16. Toma de decisiones según la fase de la enfermedad

17. Puntos críticos para la toma de decisiones en cuidados paliativos que requieren y justificantrabajar en equipo INTERFASES definir el paso del “terreno” de la medicina curativa a la paliativa y dentro de ésta la situación de agonía CALIDAD DE VIDA es el propio paciente quien puede definir lo que significa

18. Pasos en la resolución de dilemas • Primer escalón. Reflexión personal (BANE) • Segundo escalón. Consultar el problema con otro colega o con el equipo. • Tercer escalón. Consulta formal a un comité o a un consultor de ética

19. Principios de la bioética

20. Formas ocultas de abandono

21. Cuestiones éticas operativas

22. Cuestiones éticas • Evaluación de la capacidad del paciente y la relación con la familia • Manejo y operatividad de las voluntades anticipadas (sedación, RCP, UCI, ¿casa u hospital?) • Modo de informar y comprensión • Ayudar a vivir con la enfermedad

23. ¿Dónde y cómo se puede aprender? a) Actividades de formación tradicionales: clases, talleres, análisis de casos, seminarios. b) En la consulta: el currículum oculto

24. ¿Quién lo puede enseñar? • Tutor: enseñar a pensar, aprender juntos, el valor del ejemplo… • Equipo: sesiones, cultura institucional • Profesorado especializado: créditos, seminarios, evaluación, programas de postgrado, proyectos de investigación, tesis…

25. conclusión Nos interesa más formar médicos prudentes que eruditos • Convencidos de que la ciencia experimental no tiene la última palabra • Saben leer la vida entre líneas • Esforzados por deliberar: ordenar la cabeza

26. ¿En qué consiste esta aportación? • Abrir los ojos • Ordenar la cabeza • Hacer bien lo que hay que hacer

27. Reflexionar

28. Decisiones responsables

29. Aprender de los errores

30. Claudio Magris UTOPIA Y DESENCANTOBarcelona: Anagrama 2001; 321. …se aprende a amar el mar no porque nos hayan exhortado a ello, sino porque alguna vez alguien nos llevó a la playa a una determinada hora y con una determinada luz.