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Insuficiencia Respiratoria (IR)

Insuficiencia Respiratoria (IR). Enfoque clínico y terapéutico. Concepto. Pulmón previamente sano: PaO 2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO 2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. Relación PaO 2 /FiO 2 menor de 300

benjamin
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Insuficiencia Respiratoria (IR)

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Presentation Transcript

  1. Insuficiencia Respiratoria (IR) Enfoque clínico y terapéutico

  2. Concepto • Pulmón previamente sano: PaO2 menor de 60 mm Hg. y/o PaCO2 mayor de 49 en ausencia de alcalosis metabólica. En reposo a nivel del mar. • Relación PaO2/FiO2 menor de 300 • Requiere de la medición de gases en sangre arterial.

  3. PaO2 menor de 60 mm Hg Hb SO2 % 100 80 60 20 60 80 PaO2 mm Hg

  4. PCO2 mayor 49 mm Hg Hb SO2 % 100 80 60 40 20 40 60 80 PaCO2 mm Hg

  5. Velocidad de instalación: Aguda Aguda sobre crónica Crónica Alteración gasométrica: Global Parcial Clasificación de la IR

  6. Aguda: Injuria aguda pH anormal Sin mecanismos compensatorios Mal tolerada Crónica: Progresión de la enfermedad pH normal Compensación crónica: Policitemia 2.3 DPG Mejor tolerada Diferencia entre aguda y crónica

  7. Causas de IR Encéfalo Médula espinal Neuromuscular Tórax y pleura Vía aérea superior Cardiovascular Parenquima pulmonar

  8. Falla intercambiador Agudas: SDRA EPA Neumonía TEP Atelectasia Crisis asmática Derrame pleural masivo Hemorragia alveolar Neumotórax extenso Crónicas: LCFA Fibrosis Pulmonar Falla Primaria de Bomba Agudas: Sobredosis de sedantes AVE TEC, TRQM Poliomielitis Guillain-Barré Miatenia Gravis Porfiria Torax Volante K+, PO4, Mg Crónicas: Toracopplastia Cifoescoliosis Apnea del sueño ELA Causas de IR

  9. Causas de hipoxia • Hipoxémica Insuficiencia respiratoria aguda o crónica • Circulatoria Shock • Anémica Anemia, intoxicación por CO • Disóxica Shock, intoxicación por cianuro

  10. Causas de hipoxemia • Factores intrapulmonares: Difusión alveolocapilar de O2 Cortocircuito (shunt) Relaciones ventilación/perfusión (VA/Q) Ventilación • Factores extrapulmonares: Presión inspiratoria de O2 Ventilación Gasto cardiaco

  11. Limitación de la difusión • De dudosa relevancia clínica • Responde a la administración de O2 • Gradiente alveolo-arterial de O2 elevada G(A-a)O2= PAO2 – PaO2 > 20 PAO2= (Pb – PH2O) FiO2 – PaCO2/R • Fibrosis pulmonar

  12. Desequilibrio VA/Q • Mecanismo más frecuente • Responde a la administración de O2 • Gradiente alveolo-arterial elevada • PaCO2 normal, elevada o disminuida • EPOC, TEP

  13. Cortocircuito o Shunt • Sangre no ventilada • No responde a oxígeno • G(A-a)O2 muy elevada • Neumonía, SDRA, EPA

  14. Hipoventilación alveolar • VA=K x VCO2/PaCO2 • Se acompaña siempre de hipercapnia • Responde a oxigenoterapia • G(A – a)O2 normal en pulmón sano.

  15. Causas de hipercapnia • Hipoventilación alveolar • Desequilibrio de las relaciones VA/Q

  16. Causas de hipoxemia e hipercapnia: Diagnóstico diferencial PaO2 PaCO2 G(A – a)O2 VA Difusión Shunt VA/Q

  17. Hipoxemia: Compromiso de conciencia Cambios de personalidad Confusión, ansiedad Convulsiones coma Taquicardia, bradicardia Hiper o hipotensión Arritmias Isquemia miocardica Taquipnea cianosis Hipercapnia: Compromiso de conciencia Cefalea Confusión sopor Coma, convulsiones Asterixis Mioclonías Edema papilar Hipotensión Arritmias Manifestaciones clínicas de Hipoxemia e hipercapnia

  18. SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO AGUDO Paradigma de la IR aguda

  19. Definición Injuria pulmonar aguda SDRA PaO2/FiO2 < 300 < 200 Infiltrados Bilaterales si si PCP < 18 mmHg < 18 mmHg

  20. Sepsis Aspiración Neumonía Intoxicación Ahogamiento Inhalación de tóxicos Quemaduras extensas Contusión pulmonar Tranfusiones Embolía grasa Obstrucción vía aérea sup. Transplante Drogas Revascularización miocardica Pancreatitis Neumonía eosinofila BOOP TBC miliar Causas de SDRA

  21. Fisiopatología del SDRA Injuria pulmonar o extrapulmonar Daño epitelial Daño endotelial Edema Shunt “líquido” Proliferación celular Shunt “celular” Vasoconstricción. HTp CRF y distensibilidad Pérdida de vasoconstricción hipóxica Hipoxemia

  22. Mecanismos de hipoxemia • Pulmonares: Shunt: Edema, colapso, consolidación V/Q: Hipoventilación, pérdida de la vasoconstricción hipóxica, trombosis, sobredistensión alveolar, remodelación pulmonar tardia • Extrapulmonares: SVO2 baja. Cortocircuito extrapulmonar

  23. Distribución del edema en el SDRA

  24. Mecanismos de perpetuación del SDRA • Foco inicial no controlado • Traslocación bacteriana. FOM • Infecciones nosocomiales • Síndrome fibroproliferativo del SDRA • Daño pulmonar inducido por la ventilación mecánica

  25. SEPSIS SRIS Secuestro de PMNn Activación/adhesión de PMNn Migración de PMNn (quimiotaxis) Activación/liberación de enzimas y oxidantes Daño endotelial y epitelial SDRA

  26. Tratamiento del SDRA • De la enfermedad causal: Buen pronóstico Embolia grasa Contusión pulmonar Sobredosis de drogas Edema pulmonar neurológico

  27. Tratamiento farmacológico • Estabilización hemodinámica • Oxigeno • Balance hídrico negativo • Corticoides?? • Oxido nitrico • Prostaciclina • AINE • Antagonistas de leucotrienos

  28. Ventilación mecánica • Objetivo primordial: Saturación de oxígeno > de 90% con FIO2 mayor o igual a 0,6. VMNI VM convencional PEEP Tiempo inspiratorio prolongado Decúbito prono

  29. Exacerbación de la EPOC Paradigma de la IR aguda sobre crónica

  30. Causas de la exacerbación aguda de la EPOC • Infecciosa • Alergia • Inhalación de tóxicos • Abandono del tratamiento • Aumento en la producción de moco • Insuficiencia cardiaca • TEP • Sedantes

  31. Progresión de la EPOC Injuria Tabaco, polución Clearence mucociliar Colonización bacteriana Daño vía aérea Respuesta inflamatoria Mediadores bacterianos PMN citoquinas

  32. Insuficiencia respiratoria crónica

  33. Factores pronósticos en IR crónica • Persistencia de hábito tabáquico • Cor Pulmonale: Hipoxemia Acidosis Policitemia Pérdida del lecho vascular pulmonar • VEF1 • Comorbilidad

  34. Indicaciones de oxigenoterapia en IR crónica • Paciente con EPOC estable con PaO2 basal < 55 mm Hg en dos ocasiones por un periodo de 4 semanas. • Paciente EPOC con PaO2 entre 55 y 59 asociado a: Hipertensión pulmonar Hematocrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor Pulmonale Arritmias • IR no EPOC con PaO2 < 60 mm Hg

  35. Oxigenoterapia

  36. Indicaciones de Oxigenoterapia • Hipoxemia • Hipoxia • Aliviar trabajo respiratorio • Aliviar trabajo cardiaco

  37. Formas de administración de Oxigeno • Sistemas independientes del flujo Venturi: 50% • Sistemas dependientes de flujo Naricera Cánula nasal Mascarilla simple Mascarilla con resevorio Cánula transtraqueal

  38. Complicaciones de la Oxigenoterapia • Atelectasia por reabsorción • Toxicidad pulmonar por Oxígeno • Displasia bronco pulmonar • Fibroplasia retrolenticular • Retención de CO2

  39. Retención de CO2 • Disminución de VE • Efecto Haldane • Acentuación de los desequilibrios VA/Q

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