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Politique qualité en antibiothérapie

Politique qualité en antibiothérapie. Patricia Pavese Février 2007. ETAT des LIEUX : Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-infectieux au sein des CHU. ATB prescrits largement, sans formation particulière pb ++ au SAU avec les systèmes de garde Roger . Presse Méd. 2002; 3111: 58-63

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Politique qualité en antibiothérapie

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Presentation Transcript

  1. Politique qualité en antibiothérapie Patricia Pavese Février 2007

  2. ETAT des LIEUX :Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-infectieux au sein des CHU • ATB prescrits largement, sans formation particulière • pb ++ au SAU avec les systèmes de garde • Roger. Presse Méd. 2002; 3111: 58-63 • Etude de la prescription des ATB au SAU de Nice • 117 dossiers évalués au hasard par un jury d’experts • 50 (43%) antibiothérapies inadaptées • 37 (32%) éronées, 13 (11%) injustifiées

  3. ETAT des LIEUX :Mauvaise qualité des prescriptions d ’anti-infectieux au sein des CHU • valeurs habituelles…! • Byl. CID 1999; 29: 60-6. 37% d ’ATB inadaptées à bactériémies • Natsch. Eur J Microbiol Infect Dis 1998; 17: 681-4. 16% d ’ATB non conforme pour les sepsis sévères dans un SAU

  4. Impact clinique de ces mauvaises prescriptions….

  5. ETAT des LIEUX : impact écologique de la prescription des anti-infectieux 3022 souches de Streptocoque A issus de prélèvements ORL ou de pus entre 1990 et 1996

  6. ETAT des LIEUX : impact écologique Essais EORTC : 1983-93 Cometta. NEJM. 1994; 330: 1240-1 • Suivi des E Coli R aux fluoroquinolones chez les patients présentant un cancer et une neutropénie

  7. Impact écologique : émergence de BMR% SAMR / SA responsables de bactériémies au CHU Soit 17 SAMR pour 119 SA isolées d’hémocultures en 2005

  8. impact écologiqueSAMR: % de résistance (I+R) (quel que soit le prélèvement d’origine) Glycopeptides = VISA ou GISA

  9. Enterococcus et glycopeptides % de résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)

  10. Impact écologique : émergence de BMREscherichia coli% de résistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)

  11. P. aeruginosarésistance (I+R) au CHU (tous prélèvements confondus)

  12. ETAT des LIEUX : coût…

  13. 2 OBJECTIFS ANNONCES amélioration qualité ATBie diminution coût ETAT des LIEUX :les textes BMR Mauvaise prescription antibiotique Impact écologique, clinique, économique circulaire ministérielle de mai 2002 conférence de consensus 2002

  14. Plusieurs axes d ’intervention pour satisfaire aux objectifs « meilleure qualité et moindre coût » Rationalisation de la prescription Actions de formation continue Implémentation de référentiels Audits et évaluation Conseil en antibiothérapie

  15. Rationalisation de la prescription

  16. Ordonnances nominatives • molécules générant R, nouvelles molécules, molécules onéreuses, molécules à réserver... • Séniorisation, contrôle ordonnances en temps réel • Prescription informatique • Rationalisation prescription bien acceptée • Murray. Am J Hosp pharm. 1988; 45: 584-8 • 9% refus d ’utiliser des ordonnances nominatives • 30% mal remplies • Angleterre… • Mais explosion des consommations à la levée des restrictions • Himmelberg. Am J Hosp Pharm. 1991; 48: 1220-7 • + 158% à l ’arrêt de la restriction concernant pénèmes et CF • mésusage • Évaluation de l’impact Aisé pour la part économique Plus compliqué pour la qualité des prescriptions

  17. Liste de prescripteurs référents Refus de délivrance si non signé FMC des référents

  18. Enquête prospective sur la totalité des ordonnances nominatives du 1er au 30 juin 2003 593 ORDONNANCES recueillies par la Pharmacie 59 EXCLUES- 27 datées de mai 2003- 14 en double,- 12 concernant des ATB non listés, - 6 sans identité du patient. 534 ORDONNANCES étudiées Ventilation des résultats par groupe d’ATB et par service

  19. CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)

  20. CONFORMITE (N=534 ORDONNANCES)

  21. CONCLUSIONS….. Nécessités: 1 d’améliorer le système,2d’un retour d ’informations :- par communication interne générale,- par communication ciblée par service,3du respect de la procédure de dispensation par la Pharmacie,4d’implémenter le dispositif dans Opium.

  22. Rationalisation de la prescription • Lourd++ • Nécessité collaboration étroite avec la pharmacie • Impact écologique ? • Probablement pas efficace seul

  23. Actions de Formation continue

  24. Actions de Formation continue • Formation des internes • DU, DESC • mise en place et formation de référents en anti-infectieux au sein des unités de soins • Actions spécifiques de l ’établissement • Rôle de l’industrie pharmaceutique ?? • Difficile à mettre en place • Peu de motivation médicale

  25. Action de formation continue • Thuong JAC. 2000; 46: 501-8. Créteil • Rationalisation de l ’utilisation de : glycopeptides, FQ (cipro), piper-tazo et imipénème • Evaluation de 192 ordonnances = AUDIT • 73% des prescriptions initiales correctes • de 93% (vanco) à 38% (cipro) • 43% des prescriptions à 72 h correctes : PAS de REEVALUATION !! • Intervention : information concernant cipro • diminution de 62 % des prescriptions de cette molécule

  26. AUDIT DES PRATIQUES DE PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS URINAIRESEfficacité de 3 modes d’intervention éducative

  27. PHASE 2 Essai d’intervention randomisé par service Comparer l’efficacité de 3 modes d’intervention éducative Juin 2005 OBJECTIFS PHASE 1Audit transversal des pratiques Evaluer la conformité par rapport aux RPC des traitements antibiotiques administrés aux patients suspects d’une infection urinaire Janvier 2005

  28. POPULATION ET METHODE INCLUSIONEnsemble des ECBU comptabilisant au moins 104 UFC/ml avec réalisation d’un antibiogramme EXCLUSION- Hôpital sud- Enfants (< de 15 ans et 3 mois) EXPERTISEDouble par 2 infectiologues indépendants sur données anonymisées KAPPA > 0,8

  29. POPULATION ET METHODE PHASE 2 : Essai d’intervention randomisé par service stratifiée selon le nombre d’ECBU GROUPE « FORMATION INFECTIOLOGUE »+ Séance de formation des prescripteurs du service par un infectiologue RésultatsAUDITPhase 1 GROUPE « PRESENCE PHARMACIEN »+ Présence continue d’internes en Pharmaciesensibilisés aux bonnes pratiques par un infectiologue GROUPE « RETOUR D’INFORMATION SEUL »

  30. « PRESENCE PHARMACIEN »58%36/6263%24/38P=0,61 « RETOUR INFO SEUL »57%35/61 64%54/85P=0,45 CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION EMPIRIQUE « FORMATION INFECTIOLOGUE »37%23/6273%47/64P<0,01 PHASE 1 PHASE 2

  31. « PRESENCE PHARMACIEN »70%46/6272%31/43P=0,98 « RETOUR INFO SEUL »63%43/61 57%55/96 CONFORMITE DE LA PRESCRIPTION ADAPTEE « FORMATION INFECTIOLOGUE »50%34/6874%51/69P<0,01 PHASE 1 PHASE 2

  32. St Antoine Rôle du programme de formation : 71,14% d’amélioration des prescriptions

  33. Implémentation de Référentiels

  34. Grande variation des habitudes de prescription entre différents centres Gilbert. Am J Med. 1998; 104: 17-27 • Evaluation des prescriptions concernant la prise en charge des pneumopathies communautaires dans 5 centres hospitaliers • comparaison des patients pris en charge avec un encadrement de la prescription par un référent (1328) et de ceux pris en charge librement (927) • Evaluation consommation ATB, coût et devenir à J30 • résultats • consommation ATB >>> pour prise en charge libre • devenir identique

  35. 2002 : étude des protocoles de soins Nous avons réalisé : • le recensement de tous les protocoles anti-infectieux utilisés dans les unités de soin du CHU de Grenoble :165 documents au total • l ’évaluation de leur conformité aux normes rédactionnelles mentionnées dans les référentiels du manuel d ’accréditation des Etablissements de santé • l ’évaluation de leur conformité aux connaissances actuelles

  36. Conformité de formalisation des documents • Les documents diffusés après 1996 étaient plus conformes (p< 0,01) • La conformité n ’était pas différente en fonction • du type d ’unité (p = 0,36) • du responsable documentaire (p = 0,71)

  37. Conformité des documents aux connaissances actuelles • Analyse des protocoles • 51% : référentiel national • 49% : analyse par 2 experts , bonne concordance de l ’analyse • Les documents diffusés après 1997 sont plus conformes (p<0,01) • Les documents avec un référentiel national sont plus conformes (p<0,01) • Les documents répondant aux règles de formalisation ne sont pas plus conformes (NS) • Il n ’y a pas de corrélation entre le type d ’unité et la conformité (p=0,73)

  38. De nombreux protocoles au sein des unités de soins • conformité minimale de formalisation pour 75% des documents • Faible niveau d ’organisation de la documentation • larges variations inter-unités • conformité aux connaissances actuelles faible • conformité moyenne ou totale pour 43% des protocoles • variabilité inter-unités • pas de mise à jour ou réévaluation • erreurs les plus fréquentes : molécules désuètes, doses ou durées de tt inadaptées...

  39. Plusieurs axes d ’action après analyse des résultats de ce travail • amélioration de la formalisation des standards de soin pour les rendre plus crédibles pour le clinicien • amélioration du système de rangement, au mieux utilisation du système intranet pour rendre les documents plus accessibles • généralisation de la réévaluation et de la mise à jour régulière des documents • diffusion transversale de référentiels anti-infectieux rédigés selon les recommandations actuelles par la commission des anti-infectieux et implémentés selon la méthodologie suivante

  40. 1 Choix du thème clinique et de la zone d’application 8 Diffusion et programmation d’une révision régulière 2 Formation d’un groupe de travail multidisciplinaire (comportant les prescripteurs) 7 Validation par les instances (Commission du médicament ou des anti-infectieux) 6 Vérification par les prescripteurs 3 Recherche et analyses des données nationales (consensus…) et des données scientifiques 5 Rédaction du protocole local 4 Prise en compte de l’écologie bactérienne locale et des « préférences » des prescripteurs Procédure de rédaction et diffusion des protocoles de soin

  41. Implémentation de référentiels • De nombreuses études sur l ’impact de ces référentiels de soin • Schlaes. Infect Control Hosp Epidemiol. 1997; 18: 275-91 • Woolf. Arch Intern Med. BMJ; 1999; 318: 527-30 • Stobberingh. JAC. 1993; 32: 153-61 • Gross. Med Care. 2001; 39: 55-69 • résultats variables et généralement faible impact • difficultés pour les cliniciens d ’intégrer ces procédures externes à leurs habitudes de soin • sensation de perte d ’autonomie, de liberté ? • Insuffisance qualitative fréquente de ce genre de documents • absence de système de gestion documentaire performant • préférence des cliniciens pour l ’éducation et non la restriction • Murray. Am J Hosp Pharm 1988; 45: 584-8. • Trop tôt?

  42. Evaluation

  43. Politique d ’évaluation • Audits de pratiques, restitution • centrés sur un ATB= audit • sur une situation clinique donnée=revue de pertinence • Obligatoire depuis 2006 pour chaque praticien Loi n°2004-810 du 13/08/2004 ; Décret n°2005-346 du 14/04/2005 • surveillance épidémiologie bactérienne • surveillance résistance bactérienne • au mieux mise en relation de ces deux items • surveillance consommation en anti-infectieux

  44. EXPERTISE Etude prospective observationnelle14 Juin - 4 Juillet 2004 Audit FQ 2004 POPULATION ET METHODE POPULATIONPatients hospitalisés au CHU de Grenobleet traités par ciflox,  oflocet,  tavanic, izilox174 prescriptions

  45. L174 prescriptions L’ATB ou la modification de l’ATB était injustifiée pour 43 prescriptions Une FQ était injustifiée pour 24 prescriptions Audit FQ 2004 PERTINENCE

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