Absceso submucoso en paciente embarazada

1. Universidad de Chile Facultad de Odontología Departamento de Cirugía y Traumatología Maxilofacial Cirugía Dentomaxilar Absceso submucoso en paciente embarazada Mª Loreto Díaz Claudio Gatica Cristian González Débora Inzunza Pamela Pareja Fernanda Soto Carolina Verdaguer Sebastián Zúñiga Docente: Dra. Jimena Osorio - Dra. Adriana Pérez L

2. Identificación Isabel Margarita Reyes Namay Edad: 28 años Referida por Diagnóstico Pieza a tratar: 2.4

3. Anamnesis • Antecedentes mórbidos: Embarazo (33 semanas) *

4. Embarazo Es una condición fisiológica, no patológica, en la que ocurren una serie de cambios en la mujer: -Cambios hormonales -Cambios cardiovasculares - Cambios respiratorios -Cambios hematológicos -Cambios renales -Cambios gastrointestinales -Cambios metabólicos -Cambios inmunológicos Sin olvidar los cambios sicológicos y de roles sociales

5. Consideraciones en la Atención Dental de la Embarazada Primer trimestre organogénesis mayor riesgo teratogenico. Evitar procedimientos odontológicos. Segundo trimestreperíodo más seguro para la atención dental Tercer trimestrefatiga e hiperdebilidad- hipotensión supina Tratamiento odontológico de urgencia NO debe postergarse • Considerar el tiempo de duración de la sesión clínica. • -Administración de Fármacos : Anestésicos Locales • Antibióticos y AINEs • -Exposición a Radiación

6. Síndrome hipotensivo o de la Vena Cava Decúbito supino → el útero puede presionar la vena cava inferior e impedir el retorno venoso hacia el corazón y la paciente se puede desmayar. • Por lo tanto se sugiere: • Uso de una almohada bajo la cadera derecha • A intervalos descansar hacia el lado izquierdo • Cabeza sobre el nivel de los pies Administración de Anestésicos Locales(A.L.) • Bloquea en forma reversible la generación y la transmisión de los impulsos nerviosos sin afectar la conciencia. • Evitar en lo posible uso de anestesia en: • 1er trimestre → riesgo teratogénico • 3er trimestre → inducción de contracciones • Se recomienda el uso de A.L. durante el embarazo sin vasoconstrictor. Azuara V., Rivas Muñoz. R. Lidocaína en pacientes Embarazadas. Rev Mex Odon Clin 2008.2(2):4-8.

7. A.L. podría afectar feto por 3 vías ↓ de la perfusión placentaria por una hipotensión materna inducida por A.L. Acción directa sobre los vasos placentarios produciendo vaso constricción . Efecto directo sobre tejido nervioso y cardíaco fetal al cruzar la barrera placentaria (taquicardia y vaso espasmo). • Pocos estudios investigan la teratogenicidad de A.L. durante el embarazo. A.L. de elección en embarazadas: 1ª opción → Lidocaína (nivel de evidencia B) 2ª opción → Mepivacaína (nivel de evidencia C) De Carlos J. Viamonte M. Farmacologia de los anestésicos locales. Anales de San Navarra 1999.22(2):11-18.

8. Administración de fármacos • Indicar sólo lo absolutamente necesario • Restringir la prescripción especialmente en el primer trimestre • Informar sobre los peligros de la automedicación • Utilizar la menor dosis eficaz durante el menor tiempo posible. • Evitar fármacos de reciente aparición o que no conozcamos sus efectos 2darios

9. Radiación 1er trimestre: contraindicada la toma de radiografías 2do y 3er trimestre: uso seguro de radiografías. Obligatorio utilizar delantal plomado. • : • Afecta cromosomas :Mutaciones Muerte celular • 2. Altera composición de enzimas, hormonas y otros Rayos X Ionizantes “No se produce incremento en las anomalías congénitas ni retraso en el crecimiento intrauterino con la exposición total hasta 0,5 mSv al mes durante la gestación” National Council on Radiation Protection and Measurements,1987 “Radiografías dentales en mujeres embarazadas estuvieron asociadas a un riesgo incrementado de bajo peso al nacer, cuando completaron todo el periodo de gestación”JAMA, April 28, 2004—Vol 291, No. 16

10. Radiación • Dosis máximas permitidas (mSv) • Ocupacional 50 mSv año • No Ocupacional • - Paciente 55 mSv año • - Embarazada 5 mSv durante gestación • - Embrión-feto 0,5 mSv al mes • Valores promedio de dosis efectiva (mSv) • 8.0 TC tórax • 2.0 TC cabeza • 0,36- 1,2 TC mandíbula • 0,1- 3,3 TC maxilar • 0,063 Rx periapical total • 0,004-0,03 Rx panorámica • 0,001-0,008 Rx bite wing/ periapical Dula K et al. The radiografic assesment of implant patients: decisions- making criteria, Int J. Oral maxillofacial Implants 2001; 16: 80-89.

11. Anamnesis Historia anterior del diente • Sintomatología dolorosa hace 5 meses • 1 semana atrás acude a dentista. • Acude a Escuela dental para continuar tratamiento inconcluso, por persistencia de sintomatología dolorosa Sintomatología actual • Dolor menos intenso que días atrás • Persistente • Percibe aumento de volumen.

12. Exámen clínico Extraoral Adenopatía cervical Intraoral • Pieza 2.4 con cavidad penetrante con caries. • Gran destrucción coronaria. • En zona vestibular presenta dolor a la palpación • Aumento de volumen relativamente netos • Mucosa enrojecida. • Dolor a la palpación.

13. Examen clínico Test de sensibilidad • Sin respuesta a estímulos térmicos (frío, calor) • Sin respuesta a la exploración. • Dolor a la percusión.

14. Examen Radiológico • Cámara parcialmente calcificada • Pieza Birradicular, Conductos amplios. • Raíz con ápice normal, Línea Periodontal ausente. Pequeña radiolucidez de aprox 2 mm Rx Previa Pza 2.4

15. Diagnóstico • Absceso Submucoso Tratamiento: Necropulpectomía. • Pre tratamiento: Bueno • Post tratamiento: Bueno. Pronóstico

16. Marco Teórico Absceso Submucoso • Clínica : • Aumento de volumen, levemente • Desplazado de fondo de vestíbulo • Consistencia blanda • Cubierto de mucosa enrojecida • Dolor levemente disminuido • Pieza con caries u obturación antigua

17. Diagnóstico Radiología : • L.P.A normal a engrosada • área radiolúcida periapical

18. Tratamiento Endodoncia de elección o exodoncia • Vaciamento, acceso endodóntico de urgencia mantener condiciones estrictas de asepsia- aislamiento irrigación abundante técnica coronoapical • Tratamiento de más de 1 sesión medicación hasta bajar la sintomatología

19. Evolución del cuadro Absceso Submucoso  Resolución ADAC sí fistuliza

20. Primera sesión (27/08/09) Objetivos: Aliviar dolor Evitar complicaciones mayores Alivio sicológico Tratamiento de urgencia: • Anestesia Infiltrativa : 2 tubos al 3% • Aislación Unitaria y Absoluta. • Trepanación • Antibioterapia.(Amoxicilina 1 g cada 12 horas por 7 dias ) • Compromiso Sistémico: • Adenopatias cervical • Decaimiento • Fiebre

21. Segunda Sesión (03/09/09) • Anestesia Infiltrativa : ¾ tubo 3% ¼ tubo 3% • Irrigación NaOCl 5.25 % • Preparación del tercio cervical : - Cv: Gates 3-2-1 - Cp: Gates 1-2-1

22. Segunda Sesión Conductometría: Cv: LAD 21 LRI 19 (Lima H20) LRD 20 LT 19 Cp: LAD 21 LRI 19 (Lima K15) LRD 19 LT 18

23. Tercera Sesión (10/09/09) - Paciente llega con fístula en vestíbulo en relación a pieza 2.4: ADAC - Menor inflamación en el vestíbulo. -Sin dolor pero molestias. Instrumentación LM en cond. vestibular : 40 LM en cond. palatino: 30 • Cateterismo fistular. Irrigación CHX 2% Medicación con CHX al 2%

24. Diagnóstico ADAC Clínica • Dolor a percusión leve, fístula ** • Diente con caries penetrante • Diente con obturación antigua • Diente en o con tto. Endodóntico

25. Diagnóstico Etiología: • Todos los compromisos pulpares irreversibles que avanzan a la periapical • Tratamientos endodónticos defectuosos producen patología crónica que puede fistulizar Radiología: • Área radiolúcida periapical de bordes difusos, porque es una patología que está circunscrita pero tiene necrosis de licuefacción, es decir un cuadro histológicamente agudo, pero que tiene una vía de drenaje que es la fístula

26. Diagnóstico Evolución : • Resolución tratamiento • Granuloma • Quiste • A.D.A.A 2º

27. CHX como medicación tópica Amplio espectro, también efectiva contra Enterococo Fecalis Baja toxicidad a concentraciones efectivas Reacciones adversas son muy raras Al estado líquido sus concentraciones son óptimas desde el 1% hacia arriba, siendo su efecto antimicrobiano dosis dependiente. El tiempo en que se irriga con CHX no es el suficiente para tener la acción de sustantividad y por ello se preconiza como medicación intracanal. Acción residual: efectiva después de exposiciones prolongadas a las superficies del conducto La mayor sustantividad la logra como gel.(concentración minima efectiva 2%) Presenta igual poder de regeneración apical que el CaOH.

28. Cuarta sesión (24/09/09): Paciente aún presenta exudado. Se vuelve a medicar con CHX al 2% Quinta sesión (01/10/09): • Conometría • Protocolo de preparación de conducto • Obturación, uso de cemento Top Seal. • Con técnica de compactación lateral.

29. Topseal Corresponde a un tipo de cemento sellador en base a resina epóxica. Es un sistema pasta-pasta, de fraguado lento.

30. La mayoría de los estudios concluyen que el cemento a base de resina epoxica (TOP SEAL) posee ventajas sobre los comparados. Es un cemento biocompatible, antimicrobiano, bien tolerado y seguro. Además nos permiten una mayor adhesión a la dentina, fácil manipulación y mejora el sellado. (libre de eugenol) Demostró ser el menos citotóxico, siendo dosis dependiente, lo cual aumenta con el tiempo hasta su endurecimiento total. Este cemento posee la fuerza de unión más alta (2.06MPa) comparado a otros cementos y a la gutapercha (2.93MPa), pudiendo así reaccionar con ambos substratos Topseal

31. Última sesión • Paciente de alta la semana anterior a dar a luz. (08/10/09)

32. Obturación Rx control de obturación

34. Conclusiones • Es importante conocer el manejo de la paciente embarazada, por el manejo sistémico y sicológico que requiere • Recordar que el tratamiento de urgencia es impostergable independiente del período en que se encuentre. • El diagnóstico es un concepto dinámico que puede variar incluso dentro del tratamiento, por lo que es importante conocer la evolución del cuadro. • Es importante tener un manejo acabado del tipo de farmacología tópica y materiales a ocupar, dependiendo del caso.

35. Bibliografía • Koulaozidou EA, Papazis KT, Beltes P, Geromichalos GD, Kortsaris AH. Cytotoxicity of three resin-based root canal sealers: an invitro evaluation. Endodontic Dental Traumatology 1998;14:182-185. • Kwang-Won L, Wiliamns M, Camps J, Pashley D. Adhesion of Endodontic sealers to dentin and gutta-percha. JOE 2002;28,10:684-688. • Leonardo MR Silva LAB; Almeida WA; Utrilla LS. Tissue response toa n epoxy resinbasedroot canal sealer. Endodontic Dentaltraumatology 1999; 15:28-32.

36. ………….FIN