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CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA

CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA. JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA. Frecuencia: hasta un 2% TIPO DE CIRUGIA : Traumatismos

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CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA

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  1. CIRUGIA NO OBSTETRICA EN LA PACIENTE EMBARAZADA JUAN JOSE PEÑA BORRAS SERVICIO DE ANESTESIOLOGIA, REANIMACIÓN Y TERAPIA DEL DOLOR. HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA.

  2. Frecuencia:hasta un 2% TIPO DE CIRUGIA: • Traumatismos • Abdomen agudo quirúrgico : apendicitis, quistes de ovario.. • Cirugía programada que no se puede diferir: c. cardiaca, neurocirugía.. • Cirugía obstétrica: cerclaje cervical.. • Cirugía fetal intrauterina: cordocentesis Rosen MA. Anesthesioloy 1999;91:1159-1163

  3. TIPO DE CIRUGIA Gogarten W. Curr Opin Anesthesioloy 2000; 13:277-281

  4. Seguridad para dos pacientes MADRE FETO

  5. SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Complicaciones obstétricas Hoesli I. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14:299-306

  6. SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Dudas retrasos diagnósticos Complicaciones obstétricas

  7. SEGURIDAD MATERNA Abdomen agudo quirúrgico Leucocitosis (hasta 15000) Dolor abdominal. Cambios en la consistencia al tacto Menor rendimiento técnicas de imagen Errores o dudas diagnosticas > 1/3 de apendicitis  fallo diagnostico

  8. SEGURIDAD MATERNA Pacientes jóvenes y sanas. Cambios fisiológicos y anatómicos del embarazo Dudas retrasos diagnósticos Alteraciones en la respuesta a la anestesia y cirugía Complicaciones obstétricas

  9. SEGURIDAD MATERNA • Vía aérea • S. respiratorio • S. Cardiovascular • Sangre • S. Gastrointestinal • Respuesta a agentes anestésicos.

  10. SEGURIDAD MATERNAVIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar

  11. SEGURIDAD MATERNAVIA AEREA Incremento de peso + aumento de grosor de los capilares dificultad para ventilar con mascarilla dificultad para intubar causaimportantede muerte materna Martin-Larrauri R. Act Anest Reanim 2002;12(4).152-160

  12. SEGURIDAD MATERNAVIA AEREA • Utilizar T.E. mas pequeños (6’5) • Preparar dispositivos para intubación difícil • Evitar intubación nasotraqueal y sondas nasogástricas • Actuar como en “estomago lleno”

  13. SEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIO Elevación del diafragma Limitación a la expansión del tórax Respiración diafragmática Perdida de la musculatura accesoria Disminución de la capacidad de toser bajo A.R.

  14. SEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIO ↑consumo de o2 disminución de la CFR menor concentración de HB DESATURACIÓN RAPIDA E HIPOXIA

  15. SEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIO La PCO2 se reduce a 30 mmHg ≥ 12 semana ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA La gasometría normal en el embarazo: - ligero aumento de la PO2 - disminución de PCO2 - compensación metabólica parcial

  16. SEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIO Incremento de la ventilación minuto Disminución de la CFR Disminución de la CAM  INDUCCIÓN INHALATORIA

  17. SEGURIDAD MATERNAS. RESPIRATORIO • Preoxigenar siempre • Administrar O2 suplementario en sedación o A.L.R. • Ajustar VM para mantener PCO2 ~ 30 mmHg

  18. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava  13ª semana Compresión aorto cava  significativa 20ª semana

  19. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA Compresión de la cava  13ª semana Compresión aorto cava  significativa 20ª semana PACIENTE EN DECUBITO SUPINO HIPOTENSIÓN , HIPOPERFUSIÓN FETAL

  20. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR COMPRESIÓN AORTO CAVA POSICIÓN LATERAL TOTAL DESPLAZAR UTERO A LA IZQUIERDA Y COLOCAR CUÑA INCLINAR MESA 30º

  21. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DE LA PRESIÓN VENOSA Distensión venosa pélvica  sangrado, tromboembolismo, hemorroides. Distensión del plexo venoso epidural :  riesgo de colocar el cateter en vaso  < del espacio epidural  < requerimientos de A.L.

  22. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR INCREMENTO DEL G.C. 20-30%  5ª - 8ª semana 50%  20ª -25ª semana DESCOMPENSACIÓN DE CARDIOPATIA PREVIA Ayoub C M. Curr Opin Anaesthsiology 2002; 15: 285-291

  23. SEGURIDAD MATERNAS. CARDIOVASCULAR RESPUESTA ALTERADA F. VASOACTIVOS  Respuesta farmacos β agonistas > Dependencia de la respuesta del SN Simpático para mantener retorno venoso Los farmacos α agonistas   del flujo uterino Podrían requerir mas volumen para mantener TA Efedrina : fármaco de elección (propiedades venoconstricctoras) Fenilefrina: si taquicardia, E.Ao, (fármaco de elección???) Sevarino F. Curr Opin Anaesthesiol 2003;16:249-251

  24. SEGURIDAD MATERNASANGRE ANEMIA DILUCIONAL ESTADO DE HIPERCOAGULABILIDAD LEUCOCITOSIS BENIGNA El transporte de O2 a los tejidos se mantiene por el > del G.C. La < de la viscosidad sanguínea  beneficia la perfusión utero placentaria Se toleran mal las hemorragias significativas > Riesgo de trombosis venosa Errores diagnósticos

  25. SEGURIDAD MATERNAS. GASTROINTESTINAL  RIESGO DE ASPIRACIÓN  de la función de barrera: (presión intragástrica – tono EEI) - F. hormonales ( > gastrina placentaria ) (>progesterona) - F. mecánicos. MANEJAR A LAS PACIENTES  “ ESTOMAGO LLENO” > 18ª semana

  26. SEGURIDAD MATERNARESPUESTA AGENTES ANESTESICOS •  CAM en un 30 – 40% •  sensibilidad a tiopental, propofol.. • Ketamina  tono uterino(1ºy 2º t.) • susceptibilidad a los AL •  colinesterasa plasmatica Gin T. Anesthesiology. 1994 ;81(4):829-32 Gin T, Anesthesiology. 1997 86(1):73-8.

  27. SEGURIDAD FETAL 1. No existe evidencia de que los agentes anestésicos sean TERATOGENOS 2. No hay un > de anomalías congénitas durante la cirugía no obstétrica y la anestesia en el embarazo 3. La cirugía no obstétrica durante el embarazo se asocia a: 4. Anestesia y cirugía efectos directos / indirectos feto - > incidencia de aborto - >parto prematuro - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino Alteraciones perfusión útero placentaria/oxigenación fetal

  28. SEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSANESTESICOS • Fase pre-embrionaria. 0-20 días • Fase de organogénesis o embrionaria (3ª-8ª semana) • Fase fetal: 9ª semana al nacimiento Los fármacos siguen la ley del “todo o nada” Periodo de máximo riesgo Bermejo JM. Act Anest Reanim 2003; 13: 178-192

  29. SEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSANESTESICOS Potencial teratógeno: controversia No hay estudios extrapolables al hombre Datos provienen de tratamientos prolongados Anestésicos : grupo B y C (FDA) No hay ningún fármaco o técnica anestésica que parezca mas seguro o teratógeno que otro.

  30. SEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSANESTESICOS • Oxido nitroso inhibe la síntesis de DNA. • No hay asociación entre labio leporino y premedicación con BZD. • AAS efecto teratógeno controvertido • Pirazolonas efecto teratógeno en 1º t. • AINE: cierre precoz DA en 3º t. • Codeína efectos teratogénicos en 1º t.

  31. SEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSANESTESICOS Bonow RO. JACC 1998; 32: 1486-1588 Ginsberg JS. CHEST 2001; 119:122S-131S

  32. SEGURIDAD FETALEECTOS TERATOGENOS DE LOS FARMACOSANESTESICOS “La recomendación universal es utilizar los fármacos que se consideran mas seguros por los años de experiencia y a los que no se han atribuido efectos adversos para el feto” Si se considera necesario recabar información: SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español) 913877534

  33. SEGURIDAD FETALRIESGO DE PARTO PREMATURO • En 3º trimestre  5’13% a 7’4% • > Cirugía abdominal (manipulación útero) • Anestésicos halogenados efectos beneficiosos • Profilaxis con tocolíticos: eficacia no demostrada Manipulación del miométrio  liberación de prostaglandinas  desencadenamiento del parto

  34. SEGURIDAD FETALRIESGO DE PARTO PREMATURO • Precaución con: • Es obligado monitorizar la dinámica uterina en postoperatorio de cualquier gestante intervenida de cirugía ginecológica o abdominal a partir de la 2ª mitad del embarazo Ketamina  efecto estimulante sobre el tono uterino (1º y 2º t.) Neostigmina  liberación de acetilcolina   tono uterino (administrarla después de un anticolinérgico y de forma muy lenta)

  35. SEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO • EFECTOS DIRECTOS: efecto depresor sobre SN o cardiovascular : poca importancia a menos que el parto se produzca inmediatamente.. • EFECTOS INDIRECTOS: - hipoxia/hiperoxia materna - hipercapnia/hipocapnia - hipotensión materna/hipoperfusión uterina - > mortalidad neonatal - retraso en el crecimiento intrauterino

  36. SEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipoxia materna  hipoxia fetal.. Hiperoxia materna: - la po2 fetal nunca excede de 65 mm Hg. - no efectos nocivos sobre el feto.

  37. SEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO Hipercapnia: acidosis fetal  depresion miocardica fetal… Hipocapnia: Hiperventilación   G.C.  flujo uterino Alcalosis materna  HIPOXIA FETAL. - constricción de la arteria umbilical - desviación a la izq. de la curva de disociación de HB

  38. SEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO HIPOTENSIÓN MATERNA PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA COMPRESIÓN AORTO-CAVA HIPOVOLEMIA / HEMORRAGIA  PROFUNDIDAD ANESTESICA

  39. SEGURIDAD FETALEFECTOS DE LA ANESTESIA SOBRE EL FETO PRESIÓN PERFUSIÓN UTERINA Vasoconstricción arterial uterina FARMACOS α ADRENERGICOS NIVELES PLASMATICOS  DE A.L. NIVELES PLASMATICOS  DE CATECOLAMINAS

  40. CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Posponer cirugía electiva en el embarazo excepción: incompetencia cervical, cirugía fetal • “Evitar” la cirugia urgente: 1º y 3º trimestre • Enfermedad grave materna supone un riesgo mayor para el feto que el riesgo remoto asociado a anestesia y cirugía 1º trimestre  > riesgo de teratogenidad. 3º trimestre  > parto prematuro, > morbimortalidad para la madre

  41. CONSIDERACIONES ANESTESICAS

  42. CONSIDERACIONES ANESTESICAS (F.C.F.) (Tocodinamometría) Monitorización fetal y de actividad uterina - Individualizar la monitorización en cada caso - Lo ideal es la monitorización perioperatoria continua - Si no es posible monitorizar pre y postoperatorio - Se debe contar con personal especializado - Se debe conocer los efectos de los anestésicos sobre FCF Horrigan TJ. J. Perinatol 1999; 19: 124-126

  43. CONSIDERACIONES ANESTESICAS PREOPERATORIO • Informar del riesgo fetal junto con el cirujano y el obstetra. • Premedicar con ansiolíticos • Profilaxis de la broncoaspiración De elección  CITRATO SODICO METROCLOPRAMIDA  farmaco seguro OMEPRAZOL  evitar en 1º trimeste ANTI H 2  evitar en 1º trimestre

  44. CONSIDERACIONES ANESTESICAS ¿ANESTESIA GENERAL O REGIONAL? La elección depende en ultima instancia : • enfermedad quirúrgica /naturaleza del procedimiento. • experiencia del anestesiólogo. A.L.R. • < riesgo de broncoaspiración/ hipoxia materna. • reduce la exposición fetal a fármacos( > a. intradural). • mejor control de dolor postoperatorio A. general • < estrés materno. • mejor relajación muscular • < incidencia parto prematuro

  45. CONSIDERACIONES ANESTESICAS • Profilaxis tromboembólica: vendaje elástico de las piernas (2º trimestre) • Posición: decúbito lateral izq. • Preoxigenación.

  46. CONSIDERACIONES ANESTESICAS inducción mantenimiento Utilizar fármacos habituales. Reducir dosis. Manejar a la paciente como “ estomago lleno” Asegurar una optima ventilación: evitando hipoxia, hiper o hipocapnia Conseguir una adecuada relajación abdominal Estabilidad hemodinámica si es necesario utilizar α agonistas. Monitorización FCF y actividad uterina si es posible.. Reversión: anticolinergico y luego neostigmina de forma lenta

  47. CONSIDERACIONES ANESTESICAS postoperatorio Monitorización FCF y actividad uterina  obligado en c. abdominal y ginecologica (segunda mitad del embarazo) Analgesia  una pobre analgesia  comprometer al feto Compresión aorto cava  desplazamiento utero izq. Profilaxis trombosis venosa.

  48. CONSIDERACIONES ANESTESICAS CIRUGIA LAPAROSCOPICA • BENEFICIOS. • analgesia postoperatoria • complicaciones herida • riesgo de parto prematuro RIESGOS Hipoperfusión útero placentaria (neumoperitoneo) Lesiones uterinas y fetales (trocar) RECOMENDACIONES Diferir cirugía a 2º trimestre Usar técnica abierta para entrar en abdomen Mantener el ETCO2 ~ 32 mmHg durante el pneumoperitoneo Mantener presiones de pneumoperitoneo bajas (<15 mm Hg) Bhavani-Shankar K.Anesthesiology. 2000 ;93(2):370-373. Oelsner G.J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2003;10(2):200-204.

  49. CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS • Frecuencia : ~ 10% • Principal causa de muerte en EEUU • Idénticasconsideraciones que en la paciente embarazada sometida a cirugía Willians JK. Obstet Gynecol. 1990; 75:33-37 Frye V. JAMA. 2001; 285:1455-1456

  50. CONSIDERACIONES ANESTESICAS TRAUMATISMOS  no aparecen signos de shock hipovolémico  perdidas ~ 40% (en la mujer no embarazada  perdidas ~ 20%) la aparente estabilidad hemodinámica materna puede no reflejar una adecuada perfusión úteroplacentaria. la capacidad de compensación metabólica esta reducida riesgo de shock hipovolémico  traumatismos pelvicos

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