MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL

1. MÁSTER EN INVESTIGACIÓN MÉDICA, CLÍNICA Y EXPERIMENTAL Infecciónes nosocomiales Tema 2. Sistemas de vigilancia de la infección nosocomial. Medidas generales de prevención: precauciones estándar específicas, desinfección y esterilización Miguel A. Muniain. Hospital U Virgen Macarena

2. Vigilancia • Es la recogida sistemática, el análisis y la interpretación de datos esenciales para planificar la puesta en marcha y la evaluación de la salud pública y la comunicación adecuada en tiempo y contenido a aquellos que deben saberlo. • Puede basarse en sucesos centinela, en estudios poblacionales o de ambas maneras.

3. Vigilancia • Estudios centinela. Sería una investigacion individual. Solo estudiaría los problemas más imortantes. • Estudios poblacionales. En pacientes sometidos a un riesgo similar se precisa un numerador (pacientes que adquieren una infección nosocomial) y un denominador (numero de pacientes o de días expuestos a ese factor de riesgo)

4. Vigilancia • Se necesitan (Semmelweis) • Datos rigurosos • Capacidad “diplomacia” para comunicarlos

5. Objetivos • Reducir la infecciones nosocomiales • Establecer valores endémicos • Identificar brotes • Convencer a los sanitarios • Evaluar las medidas de control • Comparar hospitales • Defensa de acusaciones de mala práctica • Pero un simple número no vale para comparar hospitales (hay que conocer factores de riesgo, pero si se pueden comparar procedimientos, por ejemplo, ITUs)

6. Infección nosocomialSistemas de medida • Muchos y variados • Resultados muy dispersos • Poca credibilidad • Es un juicio sobre sí mismo • Infecciones “relacionadas” con el Hospital

7. Sistemas de vigilancia de infecciones 1. Encuestas de prevalencia está influida por - La duración de la infección - Tipo de enfermos - Tiempo de estancia en el Hospitales - Imprecisos debido al pequeño tamaño de los denominadores No miden el riesgo 2. Vigilancia de determinadas infecciones Se trata de valorar el riesgo de infección ajustado por diversos factores y compararlo con los resultados obtenidos en otros hospitales en los que se empleen el mismo sistema de medida. objetivo cuantificar un determinado riesgo de infección, ajustado por determinadas factores de riesgo y • compararlo con un standard (una base de datos de hospitales que siguen el mismo sistema de vigilancia) • Implementar medidas para la corrección de este exceso de riesgo.

8. Sistemas basados en “diversas situaciones” • Infecciones en quirúrgicas por procedimientos quirúrgicos • Bacteriemias asociadas a vías centrales • Neumonías asociadas a ventilación mecánica • Infecciones urinarias asociadas a sonda urinaria • eventos en hemodiálisis ambulatoria, • eventos en ventilación mecánica • uso de antimicrobianos • frecuencia de resistencias a los antibióticos • incidencia de microorganismos multirresistentes e infecciones por Clostridium difficile. • Infecciones en diversos Servicios

9. Circunstancias que pueden modificar la vigilancia • Nuevas definiciones de infección • Nuevos sistemas de vigilancia • Nueva población de pacientes estudiados • Incorporación de nuevas pruebas de laboratorio • Mayor solicitud de pruebas de laboratorio • Nuevos procedimientos nuevos • Nuevas incorporaciones de médicos

10. Sistemas de vigilancia.Medidas de cumplimiento • Procedimientos • Vacunación sanitarios • Higiene de manos • Cumplimiento de los aislamientos • Uso de guantes • Notificación

11. Prevención • ¿Cuáles son las medidas de prevención estándar? • ¿Cómo se realiza una adecuada higiene de manos? ¿Cómo podemos mejorar la adherencia de los profesionales a la higiene de manos? ¿Cómo puede vigilarse la adherencia? • ¿Cuándo están indicadas las precauciones de contacto? ¿Cómo se realizan? • ¿Cuándo están indicadas las precauciones de gotas y las respiratorias? ¿Cómo se llevan a cabo?

12. Medidas de Prevención de las IRCS 12

13. Higiene de Manos • Higiene de manos: término general que se aplica a cualquier lavado de manos, lavado antiséptico de manos, antisepsia de manos por frotación, o antisepsia quirúrgica de manos. • Lavado de manos: lavado de manos simplemente con agua y jabón o con jabón antimicrobiano. • Antisepsia de manos: cualquier lavado antiséptico de manos o antisepsia de manos por frotación. • Agente antiséptico: Sustancias antimicrobianas que se aplican en la piel para reducir en número la flora microbiana presente. 13

14. Higiene de Manos: antisépticos 60-95% alcohol 14

15. HIGIENE DE MANOS Higiene de Manos: flora de piel • Flora habitual o residente: • Coloniza las capas profundas de la epidermis. • Suelen ser SCN, Corynebacterium spp, y ocasionalmente enterobacterias. • Difícil de eliminar mediante el lavado de manos. • Importante en las infecciones asociadas a procedimientos invasivos. • Flora transitoria: • Coloniza las capas superficiales. • Adquirida por contacto con pacientes, fómites y superficies. • Suelen ser S. aureus, bacilos gram negativos, levaduras… • Fácil de eliminar con la higiene de manos. • Importante en la aparición infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (TRANSMISIÓN CRUZADA), de ahí la IMPORTANCIA DE LA HIGIENE DE MANOS. 15

16. Higiene de Manos: Cuándo 16 • WHO guidelines on hand hygiene in health care (2009)

17. Lavado de manos: Cuándo • Al iniciar y terminar la jornada laboral. (II) • Manos visiblemente manchadas o sucias. (IA) • Manos contaminadas accidentalmente con sangre o fluidos corporales. (II) • Antes y después de comer. (II) • Después de ir al baño. (II) • Después de estornudar, sonarse,...(II) • Siempre que atendamos a un paciente con infección por esporas 17 • WHO guidelines on hand hygiene in health care (2009)

18. Lavado de manos: Cómo 18 • WHO guidelines on hand hygiene in health care (2009)

19. Desinfección de manos: Cuándo • Alternativa al lavado de manos cuando éstas no están visiblemente sucias • Menos irritante, facilita el cumplimiento • Antes de ponerse guantes estériles para insertar un catéter central intravascular (IB). • Antes de insertar un catéter vesical u otro dispositivo invasivo que no requiera un procedimiento quirúrgico (IB). • Antes y después de atender a pacientes colonizados/infectados por patógenos multirresistentes y antes de atender a pacientes inmunodeprimidos. • Preparación de medicación y nutriciones parenterales en campana de flujo laminar. 19 • WHO guidelines on hand hygiene in health care (2009)

20. Desinfección de manos: Cómo • WHO guidelines on hand hygiene in health care (2009) 20

21. Higiene de manos: Otras recomendaciones • No llevar uñas artificiales ni largas • Cubrir las manos cuando presenten lesiones (heridas, dermatitis…) • GUANTES • NO sustituye la higiene de manos, realizar antes e inmediatamente después del uso de guantes. • Recomendaciones de uso de los CDC : • Cuando se pueda contactar con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, membranas mucosas y piel no intacta (IC). • Quitarse los guantes tras atender a un paciente. No usar el mismo par de guantes para atender a más de un paciente, y no lavar los guantes entre pacientes (IB). • Cambiar los guantes durante el cuidado de un paciente si se va a pasar de tocar un sitio contaminado a tocar uno limpio (II). 21

22. ¿Cómo puede vigilarse la adherencia a la higiene de manos de los profesionales? 22

23. ¿Cómo puede vigilarse la adherencia a la higiene de manos de los profesionales? NEJM 2009 23

24. ¿Cómo puede vigilarse la adherencia a la higiene de manos de los profesionales? 24

25. Precauciones según la transmisión 25

26. Precauciones de contacto: Indicaciones • MultiR: SARM, enterococo R a vanco, enterobacterias productoras de BLEE, A. baumanii. • C. difficile • Virus del herpes simplex • VSR • Norovirus • Sarna Opcional: Heridas con drenaje abundante o incontinencia fecal, por el riesgo potencial de contaminación excesiva del entorno y el riesgo de transmisión. 26

27. Precauciones de contactoIndicaciones • MultiR: SARM, enterococo R a vanco, enterobacterias productoras de BLEE, A. baumanii. • C. difficile • Virus del herpes simplex • VSR • Norovirus • Sarna Opcional: Heridas con drenaje abundante o incontinencia fecal, por el riesgo potencial de contaminación excesiva del entorno y el riesgo de transmisión.

28. Precauciones de contacto: Cómo 28

29. Precaución de gotas • Precauciones de gotas: Indicaciones APLICAR ANTE LA SOSPECHA O CONFIRMACIÓN • N. meningitidis • H. Influenzae • Streptococcuss grupo A • Virus de la gripe • Bordetella pertusis • Adenovirus, rinovirus… 29

30. Precauciones de gotas: Cómo 24h de tto adecuado 5 días inicio sínt, 1 sem en inmunod 30

31. Precauciones aéreas APLICAR ANTE LA SOSPECHA O CONFIRMACIÓN • Tuberculosis • Rubeola • Sarampión • Varicela • Zoster diseminado 31

32. Precauciones aéreas: Cómo 32

33. Habitaciones para aislamiento aéreo • Habitaciones con presión negativa: • Evitan la salida del aire al pasillo. • Recomendada en: • AISLAMIENTO AÉREO (diagnóstico y tratamiento) • Salas de broncoscopia • Sala de autopsia • Zona de urgencias • Habitaciones con presión positiva: • Evitan la entrada de aire de fuera (pasillo, ventana). • Recomendada en: • Habitaciones de inmunodeprimidos • Quirófanos 33

34. Problemas con los aislamientos • Hacer compatible los derechos individuales y colectivos • Evitar que el paciente se sienta marginado y con sensación de déficit de cuidados • Informar al paciente y a los familiares de forma comprensible y completa • Evitar el alarmismo • Aclarar dudas • Las medidas que se tomen no deben suponer una merma de la atención sanitaria • No debe ser motivo de alta hospitalaria ni de retraso de la misma • No es aceptable que existan retrasos en el diagnóstico y tto. 34

35. Conclusiones Los PACIENTES (y las SUPERFICIES) son el reservorio más importante de microorganismos, y las MANOS DEL PERSONAL SANITARIO el vehículo principal de transmisión. 35

36. Conclusiones • Las precauciones elementales hay que aplicarlas a TODOS los pacientes en TODOS los lugares de atención sanitaria. • La HIGIENE DE MANOS y el uso correcto de guantes SON la medida más eficaz para la prevención y el control de las IRCS X 36

37. Conclusiones • Las precauciones basadas en la transmisión se aplicarán JUNTO a las medidas elementales, según la sospecha o confirmación de infección/colonización por un determinado MO Gotas Contacto Aéreo 37

38. HigieneDefiniciones • Limpieza, desinfección y la esterilización: asegurar que los instrumentos médicos o quirúrgicos, o el ambiente, no transmiten patógenos a los pacientes. • Limpieza: eliminación de todo resto visible (materia orgánica o inorgánica) de los objetos y superficies. manualmente o a máquina, • mediante agua, con detergentes o productos enzimáticos. • imprescindible previo a la esterilización o desinfección de alto nivel

39. Definiciones • Esterilización: destruye o elimina cualquier forma de vida microbiológica,. medios físicos o químicos. • Desinfección: elimina muchos de los patógenos (excepto esporas bacterianas). Desinfección de alto nivel: todo, excepto una pequeña cantidad de esporas bacterianas. • Desinfección de nivel intermedio: bacterias en forma vegetativa, incluyendo bacilos tuberculosos, virus lipídicos y algunos no lipídicos, y hongos. • Desinfección de bajo nivel: bacterias en forma vegetativa (excluyendo bacilos tuberculosos), virus lipídicos y algunos no lipídicos, y algunos hongos.

40. Desinfección como la esterilización se ven afectadas por: - el grado de limpieza del objeto, • la carga de materia orgánica o inorgánica, • el tipo y cantidad de contaminación • la concentración y tiempo de exposición al germicida, • la naturaleza física del objeto • Formación de biopelículas

41. Clasificacion de Spaulding1968 • 1 Críticos. Penetran en los tejidos estériles o sistema vascular y necesitan por tanto ser estériles. Por ej, catéteres. • 2 Semicríticos. entran en contacto con mucosas o piel no íntegra • Deben estar libres de microorganismos pero se les permite que pudieran tener una baja carga de esporas. requieren al menos desinfección de alto nivel. Algunos endoscopios, laringoscopio etc • 3. No críticos entran en contacto con la piel integra pero no con las mucosas. Aparato de tensión arterial.

42. Que biocidas se emplean Esterilización: • Alta temperatura autoclaves de vapor: gravitacionales o de pre-vacio • Baja temperatura • óxido de etileno • peróxido de hidrogeno en fase de gas plasma • ácido peracético. Desinfección • Glutaraldehidos • ortho-phthalaldehido • peróxido de hidrogeno • derivados del cloro, • yodóforos, • ácido peracético, • alcoholes • Fenólicos • compuestos de amonios cuaternarios

43. Cómo se controlan • Limpieza: • La observación “enmascarada” de la práctica de limpieza. • Cultivos de muestras ambientales mediante frotis. • Cultivos de placas de agar. • Gel fluorescente. • Bioluminiscencia de ATP.

44. Monitorización de la esterilización • Indicadores mecánicos • valoración diaria del tiempo y temperatura del ciclo: discos de gráficos impresos • salida de la impresora • valoración de la presión (aguja) • monitores de OE incluyen: tiempo, • temperatura • presión

45. Monitorizar la esterilización • Indicadores químicos • prácticos y baratos • indican si el instrumento ha sido sometido al proceso de esterilización • 5 categorías de acuerdo a su capacidad para monitorizar uno o múltiples parámetros. • Si el indicador externo o interno sugiere procesamiento inadecuado, el instrumento no debe utilizarse • prueba de Bowie-Dick (para medir el vacio creado) se utiliza a diario en los esterilizadores a vapor de pre-vacio

46. Monitorizar esterilizacion • Indicadores biológicos • más cercanos al indicador ideal de esterilización • miden el proceso de esterilización directamente esporas de Bacillus • al menos semanalmente con las esporas adecuadas. • cada carga debe monitorizarse si contiene materiales implantables

47. Conclusiones • Los instrumentos que contactan con los pacientes pueden llevar microorganismos • •La clase de microorganismos que puede admitirse es función del tejido con el que van a contactar • Cuanto mayor el riesgo de infección se requieren procedimientos de desinfección mas eficaces: • piel integra • piel no integra y mucosas, • tejidos estériles y sangre • •La limpieza es prerrequisito para la eficacia de la desinfección o esterilización • •La monitorización de la esterilización es imprescindible • •La limpieza puede mejorarse mediante métodos de monitorización