EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR SI COPIL

1. EXAMENUL NEUROLOGIC LA SUGAR SI COPIL Prof. Dr. Marcel Pereanu

2. Examenul neurologic la sugar si copilul mic • Sugarul si copilul mic nu pot executa ordine si nu raspund la intrebarile examinatorului • Din cauza saraciei semiologiei obiec-tive trebuie sa se acorde o atentie deosebita anamnezei

3. ANAMNEZA • Ofera date de la mama privind: 1. modul in care a decurs sarcina 2. modul in care a decurs nasterea 3. starea copilului la nastere 4. incidentele perioadei neonatale 5. evolutia de la nastere la data consultului

4. 1. Modul in care a decurs sarcina • Bolile suferite de mama in timpul perioadei de gestatie (toxemie gravidica, toxoplasmoza, rubeola, lues), eventuale intoxicatii, carente vitaminice, expuneri la radiatii ionizante sau traumatisme • Incompatibilitati de grup sanguin sau factor Rh

5. 2. Modul in care a decurs nasterea • Tipul de nastere (spontana, travaliu prelungit, aplicare de forceps, cezariana) • Tipul de prezentatie (craniana, pelviana) • Existenta unei suferinte fetale (incetinirea sau disparitia zgomotelor cardiace) • Posibilitatea unei infectii (ruperea prematura a membranelor, lichid amniotic anormal)

6. 3. Starea copilului la nastere • Greutatea la nastere • Scorul APGAR • Momentul primei respiratii • Eventuale manevre de reanimare

7. 4. Incidentele perioadei neonatale • Intensitatea, precocitatea si durata icterului neonatal • Cianoza permanenta sau paroxistica • Tulburari ale reflexului de supt sau deglutitie • Anomalii ale ritmului de somn • Hipotermie prelungita • Tulburari de tonus muscular

8. 5. Evolutia de la nastere la data consultului • Bolile febrile grave • Bolile infectioase insotite de tulburari psihice, senzoriale sau motorii • Deshidratari acute • Crize convulsive • Traumatisme cranio-cerebrale • Boli ereditare in familie

9. EXAMENUL CLINIC • 1. Examenul motilitatii • 2. Examenul tonusului muscular • 3. Examenul sensibilitatii • 4. Examenul reflexelor • 5. Examenul tulburarilor sfincteriene • 6. Examenul nervilor cranieni

10. 1. Examenul motilitatii • A. Atitudinea copilului • B. Motilitatea activa si forta segmentara • C. Ortostatiunea • D. Mersul • E. Miscarile involuntare

11. A. Atitudinea copilului • In primele 2 luni sugarul are o atitudine generalizata in flexie, comparabila cu pozitia fetala • Capul este flectat inainte, coapsele sunt flectate pe abdomen, antebratele flectate, pumnii strinsi • Atitudini speciale se constata in paralizia posttraumatica de plex brahial, in hemiplegii sau diplegii infantile, meningite

12. B. Motilitatea activa si forta segmentara • La sugar motilitatea activa se cerceteaza exclusiv prin observarea motilitatii spontane in pozitie culcata • La copilul mic motilitatea activa se testeaza solicitind sa faca miscari pe rind in toate segmentele corpului • Forta segmentara se cerceteaza prin obser-varea ridicarii capului, ridicarii in sezut si in ortostatism • Sustinerea capului se face incepind cu luna a 3-a. Intirzieri au loc in encefalopatiile infantile

13. C. Ortostatiunea • La 3 luni sugarul asezat in decubit ventral, se poate sprijini pe antebrate • La 3-4 luni se poate intoarce singur de pe spate pe burta • La 6 luni sta in sezut • La 7-8 luni se ridica si se mentine sprijinit • La 1 an face primii pasi nesprijinit

14. D. Mersul • Este caracteristic cu baza de sustinere largita, trunchiul inclinat inainte, genunchii si coapsele usor flectate, bratele ridicate cu miscari ample in vederea mentinerii echilibrului

15. Tipuri de mers patologic • Mersul “cosit” in hemiplegia cu contractura de tip piramidal • Mersul “forfecat” in boala Little • Mersul “stepat” in paralizia de SPE • Mersul “ataxic” sau “ebrios” in sindromul cerebelos • Mersul de “rata” al miopaticului • Mersul “dansant” din coree

16. 2. Examenul tonusului muscular • Tonusul de repaus - consistenta este apreciata prin palpare si inspectie - extensibilitatea – prin mobilizare pasiva - reflexe pendulare – ROT rotulian • Tonusul postural, prin cercetarea reflexelor de postura • Tonusul de actiune, manifestat in timpul miscarilor voluntare

17. 3. Examenul sensibilitatii • Este dificil de efectuat la copilul mic datorita lipsei de colaborare din partea acestuia, in special in ceea ce priveste sensibilitatea profunda • La sugar sensibilitatea dureroasa se exploreaza aproximativ dupa ciupire sau intepare cu acul

18. 4. Examenul reflexelor • La nou-nascut pot fi puse in evidenta reflexele rotulian, bicipital si achilian • Celelalte ROT apar la sugar si copilul mic • Reflexul cutanat plantar poate fi in extensie pina la virsta de 2 ani • Dupa aceasta virsta extensia halucelui constituie semnul Babinski si indica o leziune piramidala

19. 5. Examenul nervilor cranieniPerechea I (nervul olfactiv) • Acuitatea olfactiva poate fi apreciata aproximativ prin cautarea rectiei de respingere a unui miros neplacut • Hiposmia se datoreaza unor afectiuni rinogene (rinofaringite, rinite atrofice), hidrocefalie, fracturi de baza, tumori voluminoase ale hipofizei, agenezia nervilor sau bulbilor olfactivi

20. Perechea a II-a (nervul optic) • Reactia de aparare la lumina este prezenta la nastere • La varsta de o luna copilul fixeaza lumina • De la 3 luni poate fixa cu privirea un obiect sau o persoana • La peste 3 luni apare reactia de clipire la amenintare • La 2 ani percepe si diferentiaza culorile • La peste 2 ani acuitatea vizuala se apreciaza ca si la adult

21. Nivele de lezare ale cailor optice • Leziuni retiniene: tezaurismoze, boala Tay-Sachs, retinopatie pigmentara • Nervul optic poate fi afectat in afectiuni degenerative, TU, intoxicatii (alcool metilic) • Leziunile chiasmei optice (produc hemianopsie bitemporala) in TCC, craniofaringioame, TU supraselare • Leziunile cailor optice retrochismatice (hemianopsie omonima) • La nivelul scoartei cerebrale apare hemianopsia omonima cu conservarea vederii maculare

22. Perechile III ,IV si VI • Examinarea presupune urmarirea miscarilor GO (copilul este pus sa urmareasca un obiect care se deplaseaza in diferite directii) • Examinarea pupilelor • Examinarea pleoapelor • Examinarea comisurilor palpebrale

23. Perechea a V-a (nervul trigemen) • Reactia la atingere a obrazului (sugarul intoarce capul de aceeasi parte) • Atingerea zonei periorale (determina miscari de sugere) • Explorarea reflexului cornean (abolit bilateral in starile comatoase, unilateal in leziuni protuberantiale) • Functia motorie – cercetarea tonusului si a troficitatii muschilor maseteri si temporali

24. Perechea a VII-a (nervul facial) • 1. Paralizia faciala de tip periferic • 2. Paralizia faciala de tip central

25. 1. Paralizia faciala de tip periferic • Intereseaza in mod egal facialul superior si facialul inferior • Topografic se datoreaza afectarii: - nucleului facial din punte (TU, encefalita, TCC in cursul nasterii) - portiunea intrameningeana (meningita TBC) - stanca temporalului (traumatisme obstetricale, otomastoidita) - regiunea osului temporal (aplicare de forceps)

26. 2. Paralizia faciala de tip central • Produce afectarea predominanta a facialului inferior (controlul cortical al facialului superior este dublu) • Se datoreaza leziunii portiunii inferioare a circumvolutiunii frontale ascendente sau leziunii cailor cortico-nucleare • Nu apar tulburari de gust sau hipoacuzie

27. Nervul acustico-vestibular (1) • Componenta acustica se cerceteaza prin reflexul cohleo-palpebral (clipitul la un zgomot puternic) • Intre 2-4 luni copilul incepe sa intoarca capul in directia din care vine zgomotul • Monotonia vocii unui copil sau nedezvoltarea vorbirii pot constitui un semn de surditate • Se va stabili daca surditatea este congenitala sau dobindita • Surditatea pote fi de perceptie (leziune a nervului acustic) sau de transmisie (leziuni ale urechii medii)

28. Nervul acustico-vestibular (2) • Explorarea functiei aparatului vesti-bular la sugar se poate face prin probele rotatorie, calorica sau electro-nistagmografie • La copilul mai mare se pot efectua probele Romberg, proba bratelor intinse si a mersului in stea

29. Nervul glosofaringean • Integritatea sa poate fi testata prin atingerea peretelui posterior a faringelui cu o spatula • Reactia normala consta in contractia muschilor faringelui homolateral (semnul cortinei) • Apar tulburari de deglutitie pentru alimentele solide

30. Nervul vag • Paralizia unilaterala determina cobo-rirea hemivalului de partea lezata, cu lueta deviata de partea bolnava • Vocea este nazonata si apar tulburari de deglutitie pentru lichide • Paralizia bilaterala de vag este foarte grava datorita tulburarilor cardiace si respiratorii, deglutitia este dificila cu refluarea pe nas a alimentelor

31. Nervul spinal • In caz de paralizie unilaterala flexia si rotatia capului se fac cu dificultate, umarul este cazut, scapula este departata de coloana vertebrala (sapulae alata) prin paralizia muschilor sternocleidomastoidian si trapez • Paralizia bilaterala determina o dificultate la flexia si rotatia capului

32. Nervul hipoglos • Paralizia unilaterala determina atrofie si tulburari de motilitare de partea afectata • Cea mai frecventa sechela o reprezinta dizartria

33. Diagnosticul neurologic • Diagnosticul afectiunii se pune la sfirsitul examenului neurologic si consta din: - diagnosticul semiologic - diagnosticul topografic - diagnosticul etiologic