PNEUMONIILE LA SUGAR SI COPIL

1. PNEUMONIILE LA SUGAR SI COPIL MG V 2014

2. Definiţie • Pneumonia (P) este o inflamaţie a parenchimului pulmonar de cauză: • bacteriană, • virală, • micotică, • parazitară, • chimică • factori fizici: iradiere, barotraumă

3. EPIDEMIOLOGIE Diagnosticul etiologic este dificil de precizat în timp util deoarece : • Hemoculturile sunt rar pozitive • Produsele patologice “specifice” pentru dg. etiologic se obţin prin metode invazive. • aspirat pulmonar - prin puncţie transtoracică, lavaj bronho-alveolar, • Majoritatea investigaţiilor pentru etiologia virală sunt costisitoare şi nu au o sensibilitate şi specificitate ridicată.

4. CLASIFICAREA PNEUMONIILOR: • P. comunitare • P. virale, • P. nozocomiale , • P. la imunodeprimaţi • P. de aspiraţie

5. Etiologia P în funcţie de vârstă NOU NĂSCUT • CMV, • HVS, • Rubeola, • Streptococ grup B, • Listeria monocitogenes, • E. Coli, • Haemophilus influenzae

6. Etiologia P în funcţie de vârstă 3 săpt. – 3 luni • VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV, • Streptococus pneumoniae, • Chlamydia trachomatis, • Haemophilus influenzae tip B, • Moraxella catarrhalis, • Stafilococus aureus

7. Etiologia P în funcţie de vârstă 4 luni – 5 ani • VSR, Paragripal 1-3, adenovirus, CMV, Rhinovirus, Varicella Zoster virus • Streptococus pneumoniae, • Chlamydia trachomatis, • Haemophilus influenzae tip B, • Moraxella catarrhalis, • Stafilococus aureus • Clamydia pneumoniae, Micobacterium tuberculosis

8. Etiologia P în funcţie de vârstă 5 – 18 ani • Adenovirus, EBV, Paragripale, Rhinovirus, VSR, Varicela Zoster virus • Streptococus pneumoniae, • Mycoplasma pneumoniae, • Clamydia pneumoniae,

9. Diagnostic-ANAMNEZA: • vârsta • imunizarea deficientă (streptococus pneumoniae, Haemophilus influenzae, pertusis) • spitalizare recentă (pneumonii nozocomiale) • contact cu : pneumonii virale, P. cu Mycoplasma pneumoniae, TBC • călătorii : V. Paragripale • antibioterapie recentă • comorbidităţi: boli cardio-pulmonare, imunodeficienţe (splenectomizaţi), boli neuromusculare,

10. Diagnostic - FACTORI FAVORIZANŢI • teren deficitar • prematuritate, • distrofie, • rahitism, • anemie, • despicătură-velopalatină, • fibroză chistică, • alimentaţie dezechilibrată, • convalescenţa unor boli grave • fumat în casă

11. Diagnostic – SEMNE CLINICE: • febră • cianoză • disfuncţie respiratorie: • tahipnee, tuse, • bătăi ale aripioarelor nazale, • tiraj intercostal, raluri, • murmur vezicular diminuat.

12. Diagnostic - SEMNE CLINICE: • Febra asociată cu cel puţin una din următoarele manifestări: • cianoza • disfuncţie respiratorie: • tahipnee,c ea mai mare valoare predictivă • tuse, • bătăi ale aripioarelor nazale, • tiraj intercostal, senzaţie de lipsă de aer, dificultate respiratorie • murmur vezicular diminuat, raluri umede

13. Diagnostic – SEMNE CLINCE: • În perioada de stare : • sindromul de insuficienţă respiratorie, • sindromul cardio-vascular ( tahicardie, hepatomegalie, edeme, colaps), • neurotoxic (somnolenţă, obnubilare, convulsii, vărsături,diaree)

14. Laborator • OBLIGATORIU - Pulsoximetria (saturaţia în O2Hb.) • hemogramă completă • Reactanți de faza acută: VSH, PCR, • Teste serologice : antc. anti chlamydia şi mycoplasma pneumoniae

15. Laborator • Ex. radiologic • se efectuează numai dacă dg. nu este clar. • dacă pneumonia nu răspunde la tratament • dacă există complicaţii • Ex. RX. nu face dg. diferenţial între P. bacteriană şi cea virală • Radiografia toracică nu este indicată de rutină la copilul cu pneumonie comunitară necomplicată • Radiografia de control este indicată doar dacă simptomele persistă şi dacă aspectul rx. arată opacitate lobară

16. Ce credeţi diagnosticul de pneumonie este • Preponderent clinic? • Clinic şi laborator ? • Radiologic ?

17. Caz clinic • Sugar în vârstă de 3 luni este adus de serviciul de ambulanţă pentru : • apariţia cianozei şi resp. sub formă de gasp la 30 min. după alimentaţie • De 2 săpt. sugarul prezintă tuse care nu este asociată cu infecţie, febră sau alimentaţie • Mama face masaj cardiac extern şi copilul se recolorează şi revine respiraţia până vine ambulanţa.

18. Caz clinic – examen fizic • Stridor inspirator cu tiraj subcostal • 40 resp/min • Saturaţia Hb în O2 – 89 % • Murmur vezicular prezent • Zgomote cardiace bine bătute • Rtg. Şi ECG fără modificări

19. Care este dg. Cel mai probabil? • Stridor laringian? • Reflux gastro-esofagian? • Laringo-traheo-malacie ? • Pneumonie de aspiraţie? • Malformaţie congenitală de cord?

20. Ce alte investigaţii ar fi indicate ptentru Dg. • Pasaj eso-gastric cu subst. de contrast • Ecocardiografie • Bronhoscopie • Endoscopie gastro-intestinală • Care din aceste investigaţii vor clarifica dg.

21. Cazul pare a fi Episod care pune aparent viaţa sugarului în pericol • Relux gastro-esofagian (nu se însoţeşte întotdeauna cu vărsături) – poate cauza aspiraţia, • Apariţia stridorului cu dificultăţi de respiraţie sugerează implicarea plamânului • Rtg. N ≠ absenţa P de aspiraţie • Stridorul singular nu poate sugera aspiraţia , decât asociat cu traheo- laringo-malacia , care se poate asocia cu un inel vascular

22. Evaluarea clinică a stridorului

23. Diagnosticul pozitiv al P se susţine pe baza: • simptomatologiei clinice comune, • criteriilor clinice de diferenţiere a pneumoniei bacteriene de cea virală, • investigaţiilor pentru dg. etiologic, • diagnosticul complicaţiilor,

24. Evaluarea severităţii P: • Pledează pentru forma uşoară sau medie de P: • Stare generală bună, • Febra sub 38,5 °C, • Frecvenţa respiraţiilor: • ‹ 50/min la sugar • ‹ 40/min la copilul peste 1 an • Tiraj absent sau discret, • Primeşte lichide, alimente, • Nu varsă,

25. Evaluarea severităţii P: • Pledează pentru forma severă de P: • Febra peste 38,5 °C, • Stare generală alterată, • Frecvenţa respiraţiilor: •  50/min la sugar •  40/min la copilul peste 1 an • Cianoza, • Geamăt expirator, bătăi ale aripioarelor nasale, • Alterarea senzoriului, • Semne de deshidratare,

26. TRATAMENT AMBULATORIUal P • Tratament igieno-dietetic: • cameră aerisită, • atmosferă umidificată, • alimentaţie în cantităţi mici şi mai frecvent. • În cazul P. bacteriene starea copilului (de obicei) se ameliorează după 24 – 48 ore după introducerea tratamentului antibiotic • Antibioterapie empirică • De preferat calea orală

27. Terapie antibiotică empirică: • Amoxicilină 20 – 40 mg/kg /zi în 3 prize • Amoxicilină + clavulanat (augmentin) 20 – 40 mg/kg/zi în 3 prize • Cefalosporine de generaţia II şi III : • cefuroxim (zinat) 30 mg/kg/zi în 2 prize sau • ceftibuten (Cedax) 9 mg/kg /zi într-o priză • Macrolide : • azitromicină (Sumamed) 10 mg/kg/zi într-o priză, • claritromicină (Klacid) 15 mg/kg/zi în 2 prize. • Durata tratamentului antibiotic 7-14 zile • Combaterea febrei • In cazul P. virale nu se adm. antibiotic şi copilul va reveni treptat în 2-4 săpt.

28. INDICAŢIILE SPITALIZĂRII copilului cu pneumonie • Sugari sub 3 luni • Lipsa ameliorării stării pacientului după 72 ore de tratament ambulatoriu • Cianoză • Crize de apnee • Refuzul alimentaţiei • Imposibilitatea adm tratamentului antibiotic PO. • Starea toxică • Hipoxia (saturaţia în O2 sub 92%) • Insuficienţă respiratorie • SDA • Pacienţi imunodeprimaţi • Pneumonia refractară la tratament antibiotic oral • Condiţii sociale precare.

29. Tratamentul complex al P În spital: • tratamentul igieno-dietetic, • tratamentul IRA, • tratamentului ICC, • tratamentul sindromului neuro-toxic, • tratamentul etiologic al pneumoniilor, • tratamentul adjuvant, • tratamentul febrei, • tratamentul meteorismului, • reechilibrare hidro-electrolitică şi acido-bazică, • tratamentul tulburărilor digestive, • manopere sau proceduri chirurgicale.

30. Tratamentul P în spital 1. Tratamentul igieno-dietetic • izolare • temperatura 18 – 21 º C • umiditate 40 % • poziţionarea pacientului cu trunchiul elevat ,se schimbă1-2 h • baia se face cu 1h înainte de masă • Este ff. importantă hidratarea (80% din neceasrul bazal) • alimentaţie fracţionată sau prin gavaj, un surplus de lichide

31. Tratamentul P în spital 2. Tratamentul Insuficienţei respiratorii • Dezobstruarea căilor respiratorii prin aspirare, • Aeroterapie, • Oxigenoterapia. • Se urmăreşte: • scăderea travaliului şi efortului respirator, • scăderea rezistenţei vasculare pulmonare, • ameliorarea funcţiei cordului şi vaselor, • diminuarea anxietăţii

32. Tratamentul P în spital 2.a. Ameliorarea ventilaţiei • Aspiraţia mecanică a secreţiilor, • Drenaj postural, • Tapotajul cutiei toracice???(nu ar fi benefic), • Terapia cu aerosoli, • Intubaţie traheală şi ventilaţie asistată când PO2< 50 mmHg şi PCO2 > 75 mmHg

33. Tratamentul P în spital 2.b.Oxigenoterapia • Notă : Indicaţia majoră a oxigenoterapiei este cianoza şi sindromul de luptă pt. aer. În practică este considerat nivelul optim debitul la care a dispărut cianoza + ¼ din acest debit. • Administrea O2: • 4 L O2/min. prin : cort, izoletă, mască se ajunge la concentraţie de 100 % • 4 L O2 adm. prin sondă nazo-faringeană se ajunge la o conc. de 45% - suficientă • O2 se adm . încălzit şi umidifiat (barbotoare)

34. Tratamentul P în spital 2.c. Corectarea acidozei 2.d. Îmbunătăţirea transportului de O2 prin corectarea anemiei: masă eritrocitară 5 ml/kg 2.e. Reducerea consumului de O2 la periferie • Repaus la pat • Fenobarbital 3 – 5 mg/kg/zi

35. Tratamentul P în spital 2.f.Particularităţi terapeutice: • În pneumonii în care predomină secreţia, edemul se urmăreşte: • păstrarea refelexului de tuse, • drenaj postural, • hidratare corespunzătoare, • fluidificarea secreţiilor cu agenţi spumigeni (în oxigenator), agenţi mucolitici (Bisolvon 3x10 pic. sub 2 ani, 3x15 pic. 2-6 ani) • Corticosteroizi în cure scurte

36. Tratamentul P în spital 2.f.Particularităţi terapeutice: • În pneumonii în care predomină spasticitatea se administrează bronhodilatatoare: • Beta agoniștii: • Salbutamol (salbutamol) 5 mg/ml în aerosoli • Terbutalin (bricanyl)2,5 mg/ml în aerosoli • Anticolinergice: • Bromura de ipatropium (Atrovent) 0,025 mg/ml în aerosoli

37. Tratamentul P în spital 3. Tratamentul insuficienţei cardiace congestive (ICC) • Definiţie - inabilitatea inimii şi circulaţiei de a asigura un debit cardiac adecvat necesităţilor organismului • ICC apare în • supraîncăracare de • presiune sau • volum a miocardului • şi alterare a performanţei contractile a miocardului • Semne şi simptome: tahipnee, wheezing, raluri crepitante fine, dificultăţi de alimentaţie, iritabilitate, hepatomegalie, edeme periferice

38. Tratamentul P în spital 4.Tratamentul sindromului toxi – infecţios 4.1. Tratamentul antiinfecţios 4.2. Tratamentul neuro-toxic

39. Tratamentul P în spital • PNEUMONII COMUNITARE • Terapie empirică • Cefuroxim 150mg/kg/zi IV; IM; la 8 ore(10-14 zile) • Ceftriaxon 50 mg/kg/zi IV; la 24 ore (10-14 zile) • Când se suspectează Mycoplasmase adaugă macrolide • Azitromicină: 10mg/kg/ziPOla 24 ore timp de 3 zile • Claritromicină: 15mg/kg/zi PO sau IV la 12 ore

40. Tratamentul P în spital • În funcţie de vârstă se indică terapie de primă intenţie cu următoarele antibiotice: • Nou născut: • ampicilină+aminoglicozid±cefalosporină de G III • 3săpt. – 3 luni: • macrolid ±cefalosporină de G II sau G III • 4 luni-4 ani: • ampicilină în formele uşoare/medii • cefalosporină de G II sau G III- in formele severe • 5-15 ani: • macrolid ±cefalosporină de G II sau GIII

41. Tratamentul P în spital • Administrarea antibioticelor: • Calea orală la majoritatea copiilor • IV- terapia iniţială a formelor severe • Se recomandă 7-10 zile + 5 zile de la dispariţia febrei • În pneumonia stafilococică durata antibioterapiei este de 14-21 zile • Schimbarea antibioticului este indicată dacă: • Persistă strea toxică şi febra după 2-3 zile de tratament antibiotic

42. Evoluţie şi complicaţii • Pneumonia virală are evoluţie prelungită, tusea poate persista 3 săpt. • Pneumonia bacteriană se complică cu pleurezie • Persistenţa febrei sau lipsa de ameliorare după 48 ore de la iniţierea antibioterapiei necesită reevaluare pentru o posibilă complicaţie

43. Externarea din spital • Dacă primeşte lichde PO • Dacă terapia cu antibiotice PO poate fi adm. la domiciliu • Dacă familia acceptă continuarea terapiei la domiciliu • Familia are capacitatea să observe evoluţia bolii.

44. Instrucţiuni pentru părinţi • P este cea mai gravă infecţie acută de căi respiratorii • Boala este produsă de bacterii sau virsuri • Boala se transmite pe cale aerogenă prin contact direct cu persoana infectată • P se manifestă cu febră şi respiraţii frecvente • P se tratează la domiciliu şi în spital • Bolnavul cu P necesită o bună hidratare • Copilul îngrijit la domiciliu necesită o supraveghere atentă

45. FORME PARTICULARE DE PNEUMONII

46. PNEUMONIA STAFILOCOCICĂ (STAFILOCOCIA PLEURO-PULMONARĂ) • pe cale aerogenă sau hematogenă de stafilococul aureu Clinic Debut- brusc, prin sindrom toxi-infecţios: • febră, paloare • agitaţie sau somnolenţă • semne digestive marcate: anorexie, vărsături, diaree, meteorism • simptome resp. discrete, necaracteristice

47. Perioada de stare (instalată în ore/ zile) - 4 stadii clinico-radiologice • Stadiul interstiţial • predom. sdr. toxic, febră, paloare, ochi încercănaţi, s. dig. grave: meteorism → ileus • sdr. f. resp. de la uşoară tahipnee, tuse, cianoză → dispnee cu tiraj, geamăt, bătăile aripioarelor nazale • uneori sdr. CV - hepatomegalie, tahicardie → colaps • ex. obiectiv pulmonar - chiar negativ, sau discretă H-sonoritate, resp. înăsprită/ suflantă

48. Stadiul abcedant • sdr. toxic şi resp. mai accentuate • obiectiv: zone de submatitate, raluri crepitante • Stadiul pleuretic- alterarea st. fizice şi sdr. pleuretic - caracteristic clinic şi Rx. • af. pleurală - îngroşări, cloazonări • → empiemul marii cavit., posibil pio-pn.torax • Stadiul bulos - 20% bulele pot lipsi • se pot adăuga oricărui stadiu • ap. bulelor şi pneumatocelelor modifică ex. fizic şi asp. Rx.

49. Diagnostic pozitiv • Tabloul clinic- aspectul de “intoxicat” şi meteorism abdominal rebel la tratament • Aspect radiologic (cele 4 stadii) • Laborator • hiperleucocitoză (15.000-20.000/mm3) • anemie • VSH crescut (pentru aprecierea evoluţiei) • Puncţie pleurală (dacă s-a efectuat) • însămânţări pentru precizarea dg. bacteriologic • antibiogramă Evoluţia- regresie - lentă - în săpt. sau luni

50. Pneumonie stafilococica