Лекция Тема: Традиционные и современные штифтовые конструкции

ЛекцияТема: Традиционные и современные штифтовые конструкции Лектор: ассистент курса ортопедической стоматологии Асакаев Н.С. Карагандинский государственный медицинский университет

Несвоевременное лечение зубов, с разрушенной коронкой, влечет за собой развитие морфологических изменений в структуре зубных рядов, приводящих к функциональной дезорганизации в зубочелюстной системе. Чем дольше существует патология, тем сложнее восстановление целостности зубных рядов и артикуляционного равновесия. Существует множество методов устранения дефектов зубов, когда ИРОПЗ (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба) не превышает 80%. Однако, при полном разрушении коронковой части зуба актуальность проблемы восстановления нарушенного морфо-функционального единства зубных рядов побуждает к поискам наиболее оптимальных реабилитационных мер. Одним из направлений в решении поставленной задачи является сохранение корней зубов, пригодных для протезирования, предупреждая, тем самым, образование дефектов и деформаций зубных рядов, атрофию альвеолярных отростков. Следует отметить особую значимость сохранения корней зубов, когда их удаление, не всегда обоснованное, приведет к формированию концевого дефекта зубного ряда. Использование корня - это последний шанс микропротезирования, возможность моделирования естественной формы межзубного промежутка. Для достижения данной цели могут быть с успехом применены всевозможные штифтовые конструкции и, в частности, штифтовые зубы. Актуальность

Штифтовый зуб представляет собой конструкцию, которая укрепляется в корневом канале при помощи штифта и применяется при субтотальном или полном разрушении естественной коронки зуба, как самостоятельный протез, а также для фиксации несъемных протезов, например мостовидных.

Штифтовые зубы известны очень давно. Еще Пьер Фошар в начале XVIII века (1728 г.) применял этот вид протеза, причем сначала фиксировал штифт в корневом канале, а уже затем прикреплял к нему искусственную коронку собственной конструкции из клыков морского коня, покрытых эмалью. Немного истории

Конструкция была изготовлена Пьером Фошаром.

1) по Ричмонду и в модификации ММСИ со штампованным колпачком; 2) по Катцу - с надкорневойзащиткой и полукольцом; 3) по Ортону - цельнолитой, с опорной вкладкой; 4) по Ильиной-Маркосян - с опорной частью в виде литой вкладки кубической формы; 5) по Цитрину - с опорной частью в виде литой вкладки, состоящей из двух встречных треугольников, соединенных вершинами; 6) по Копейкину - надкорневая культевая вкладка со штифтом, которую можно покрывать коронкой любого вида; 7) по Шаргородскому - с кольцом из нержавеющей стали и пластмассовой или фарфоровой облицовкой; 8) по Девису (фарфоровая коронка и штифт); 9) по Логану - фарфоровый зуб со штифтом (монолитный); 10) по Дювелю - диаторический фарфоровый зуб, в котором укрепляется штифт со специальной шайбой; 11) по Ахмедову - металлическая коронка со штифтом, облицованная пластмассой; 12) по Паршину - металлическое кольцо, штифт и пришлифованный стандартный зуб из пластмассы; 13) по Ширакой - стандартный пластмассовый зуб и штифт; 14) пластмассовый штифтовый зуб - стандартный штифт с пластмассовой коронковой частью; 15) стандартные штифтовые конструкции Бонвиля, Форстера, Стиля; 16) штифтовые зубы с вкладкой по Штейнбергу- Константинову. Наибольшую известность получили следующие штифтовые зубы:

1) штифтовые конструкции, в которых надкорневая часть только соприкасается с культей зуба (простой штифтовый зуб, стандартные штифтовые конструкции Логана, Дювеля, Бонвиля, Форстера, Стиля и др.); 2) штифтовые зубы, при которых устье корневого канала герметично закрывается вкладкой (по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Копейкину, Штейнбергу, Константинову); 3) штифтовые конструкции, которые герметически закрывают культю зуба не только надкорневой пластинкой, но и дополнительно кольцом или полукольцом (по Ричмонду, Шаргородскому, Катцу, Ахмедову, Ортону, Шаровой с соавторами). *Основными требованиями, предъявляемыми к надкорневой части штифтового зуба, являются надежная изоляция корня от среды полости рта, а также укрепление стенки корня по периметру. По принципу укрепления на корне различают:

Металлокерамический мост на штифтовых конструкциях

1. Штифтовые зубы применяют для восстановления коронковой части зуба при полном ее отсутствии или значительном разрушении (индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба 0,8 и более). 2. В качестве опоры мостовидного протеза. 3. Штифтовые конструкции в комбинации с другими элементами для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. 4. Для армирования депульпированных зубов. 5. Штифты для реплантируемых зубов. Показания к применению штифтовых конструкций:

1. Некупированные патологические изменения в периапикальных тканях. 2. Непроходимость корневых каналов. 3. Короткие корни с истонченными стенками. 4. Атрофия костной ткани альвеолярного отростка у корня на 3/4 и более. 5. Разрушение корня более чем на 1/4 его длины. 6. Дефект какой-либо из стенок корня равный или больший 1/4 величины корня. Противопоказания к применению штифтовых конструкций:

1. Плотно прилегает к поверхности корня и герметично обтурирует устье корневого канала. • 2. Надежно фиксируется на корне. • 3. Наличие вкладки раскладывает (перераспределяет) все виды нагрузки на большую площадь поверхности корня, выполняя амортизирующую функцию. • 4. Не оказывает отрицательного влияния на корень и ткани зуба. • 5. Эффективна в эстетическом отношении. • 6. Несложна в изготовлении. Конструкция штифтового зуба имеет следующие положительные свойства:

1. Канал корня должен быть хорошо проходим на протяжении, равном длине штифта; 2. Околоверхушечная часть корневого канала должна быть хорошо запломбирована и верхушечный пародонт лишен признаков острого или хронического воспаления (гранулема, кистогранулема, киста и пр.). При наличии околоверхушечных изменений, если они не носят обширного характера, отсутствии свищей и хорошем пломбировании верхушки корня допустимо протезирование штифтовым зубом. При значительном поражении пародонта верхушки корня протезирование штифтовым зубом может быть осуществлено после резекции корня, если остается достаточная длина корня; 3. Корень должен иметь длину большую, чем высота будущей коронки; 4. Стенки должны иметь достаточную толщину (не менее 2 мм), чтобы противостоять жевательному давлению, передаваемому через штифт, а выступающая часть - твердой, не пораженной кариесом; 5. Культя корня должна быть открытой. Если она прикрыта десной, то производят гингивэктомию; 6. Корень должен быть устойчивым. Требования, предъявляемые к корням зубов, служащих опорой штифтовых конструкций:

I тип - корни с сохранившейся наддесневойчастью (2 мм и более) II тип - корни на уровне десны с сохранением стенок III тип - корни, края которых скрыты под десной IV тип - корни с разрушением бифуркации. Исходя из клинического состояния надальвеолярной части можно выделить 4 типа корней, которые можно использовать в качестве опоры при восстановлении коронковой части зубов (Ф.Н. Цуканова, 1986).

Выбор конструкции штифтового зуба зависит от величины сохранившейся наддесневой части корня зуба, вида прикуса и других условий. Так, при глубоком прикусе для восстановления передних зубов можно применять только цельнолитые штифтовые зубы с пластмассовой или керамической облицовкой. В тех случаях, когда часть передних зубов выступает над десной на 1-2 мм (I тип), показаны штифтовые зубы по Ричмонду, Катцу, Шаргородскому, Ахмедову, Ильиной-Маркосян, Девису, Логану, или культевая штифтовая вкладка по Копейкину, а в группе боковых зубов - только культевая штифтовая коронка по Копейкину или культевой штифтовый зуб. При II типе корней могут быть применены штифтовые зубы по Ильиной-Маркосян, Цитрину, Ортону, Логану, Девису, Копейкину, пластмассовый штифтовый зуб. При III и IV типе корней показана культевая штифтовая вкладка по Копейкину, кроме того восстановление коронковой части таких зубов можно произвести при помощи анкерных штифтов, облицованных стеклоиономерными цементами типа "Vetremer", композиционными пломбировочными материалами ("CORE MAX II'') с последующим покрытием цельнолитыми коронками.

1. Штифтовые конструкции, применяемые для ургентной помощи как для временного, так и для постоянного восстановления коронковой части зуба (пластмассовый штифтовый зуб, штифтовый зуб по Ширакой и др.). 2. Универсальные, индивидуально изготавливаемые цельнолитые штифтовые конструкции (культевая штифтовая коронка по Копейкину, культевой штифтовый зуб, составные культевые штифтовые вкладки). 3. Промышленно изготовленные штифты и культевые вкладки (RADIX-ANKER, CYTCO, MOOSER, IKADENT, C-POST и др.). 4. Композитные культевые вкладки, армированные полимерными волокнами ("Ribbond" и др.). 5. Штифтовые конструкции для лечения переломов корней (литая культевая штифтовая вкладка с внутрикультевым каналом и резьбовым штифтом Брагина Е.А. с соавт., внутрикорневые штифты и апикальная титановая вкладка Грибана А.М. с соавт.). 6. Трансдентальные штифты (эндодонто-эндооссальные имплантаты) и парапульпарные штифты. Классификация современных штифтовых конструкций

Пластмассовый штифтовый зуб (простой штифтовый зуб) является самой простой конструкцией. В подготовленный корневой канал припасовывается штифт из кламмерной или ортодонтической проволоки диаметром 1-1,8 мм (диаметр зависит от функциональной принадлежности зуба и размеров корневого канала), с выступающей внекорневой частью различной конфигурации, обычно в виде петли. После этого получают оттиск и модель с перешедшим в нее штифтом. Зуб моделируется из воска и по общепринятым правилам воск заменяется на пластмассу, обрабатывается, припасовывается и фиксируется на зубе цементом. Применение быстротвердеющих пластмасс упрощает и ускоряет изготовление штифтового зуба. Протез изготавливается в один сеанс. Установив штифт в канал корня, заготавливают быстродействующую пластмассу и наносят ее на штифт, моделируя форму коронки. Для удобства можно воспользоваться заранее приготовленным целлулоидным колпачком. По затвердении пластмассы штифтовый зуб выводят из корня, вне полости рта шлифуют и полируют, после чего укрепляют в корне цементом. Преимуществами пластмассового штифтового зуба являются простота, дешевизна изготовления, эстетичность, однако возможны рассасывание цемента между коронкой и штифтом или штифтом и корнем, поломка штифта или наддесневой пластмассовой части, изменение цвета пластмассы. Пластмассовый штифтовой зуб

Штифтовый зуб с кольцом по Ричмонду. В настоящее время используется крайне редко. Данная конструкция состоит из кольца, надкорневой защитной пластинки и штифта. Ее можно изготовить, если коронковая часть выступает над десной на 2-3 мм. Измеряют окружность корня тонкой проволокой или дентиметром. Соответственно этой длине изготавливают кольцо из золотого сплава 900 пробы, толщиной 0,25-0,28 мм, высотой - 4-4,5 мм, к которому припаивают пластинку для получения колпачка. После припасовки колпачка на корне в пластинке делают отверстие (чтобы не ошибиться - можно заполнить полученный колпачок размягченным воском, наложить на культю, и на воске отпечатается вход в корневой канал, что и будет ориентиром для сверления отверстия), через которое припасовывают штифт из золотоплатинового сплава, снимают слепок, получают модель, на которой штифт золотым припоем соединяется с колпачком, и вновь его накладывают на культю. Получают полные слепки с зубных рядов обеих челюстей, модели загипсовывают в окклюдатор. Моделируют из воска будущее металлическое ложе для фасетки, отливают его и спаивают с колпачком. Затем пришлифовывают и присоединяют к колпачку и металлическому ложу фарфоровую фасетку или изготавливают пластмассовую облицовку. После этого штифтовый зуб припасовывают и укрепляют цементом. В связи со сложностью изготовления паяного колпачка распространение получила конструкция со штампованным стальным колпачком - штифтовый зуб по Ричмонду в модификации ММСИ. Защитный колпачок является главным достоинством конструкции штифтового зуба по Ричмонду: кольцо обеспечивает надежную защиту выступающей над десной части корня от попадания слюны, развития кариеса и расцементирования. Штифтовой зуб с кольцом по Ричмонду:

Штифтовый зуб по Ахмедову. Корень зуба препарируют с соблюдением правил обработки зуба под полную металлическую коронку. Культя зуба служит опорой для плотного прилегания края коронки и обязательно должна выступать над уровнем десны. После припасовки металлической коронки оральную стенку коронки перфорируют бором соответственно проекции корневого канала, сквозь отверстие в корневой канал вводят ранее припасованный штифт из нержавеющей проволоки. Получают слепок со штифтом и определяют цвет пластмассы. В лаборатории получают модель, припаивают штифт к коронке и вырезают на ее вестибулярной поверхности окошко. После облицовки припасовывают коронку со штифтом во рту. Штифтовой зуб по Ахмедову:

Штифтовый зуб по Ильиной-Маркосян состоит из проволочного штифта и литой вкладки кубической формы, которая исключает вращение штифта и герметически закрывает корневой канал, препятствуя попаданию в него слюны. Клинические этапы изготовления зуба: подготовка поверхности корня и его устьевой части для вкладки, расширение корневого канала, припасовка штифта, получение слепка, моделирование вкладки, установка штифта, припасовка отлитой вкладки с защитной пластинкой и штифтом, получение гипсового слепка, наложение и фиксация готового штифтового зуба. Выступающую часть корня сошлифовывают до уровня десны, затем в устьевой части канала формируют полость кубической формы для вкладки, которую моделируют прямым методом путем вдавливания размягченного воска в подготовленный зуб. Затем в корневой канал вводят разогретый проволочный штифт. Свободный конец штифта предварительно сплющивают и изгибают под прямым углом. После уточнения качества прилегания восковой вкладки к зубу ее вместе со штифтом извлекают, очищают от излишков воска и передают в литейную. Поперечное сечение литой вкладки 2-3 мм. Многие клиницисты справедливо отмечают сложность изготовления этого штифтового зуба, а также то, что при этом еще больше ослабляются стенки корня, увеличивается возможность их поломки и особенно боковых. Штифтовой зуб по Ильиной – Маркосян:

Штифтовый зуб по Цитрину. Цитрин Д.Н. предложил вместо кубической формы вкладку в виде двух встречных треугольников, соединенных вершинами. Он считает их более устойчивыми в передне-заднем направлении, и при этом требуется меньшее препарирование боковых стенок канала. Кроме того, дополнительно предлагается в корневую покрышку впаивать 2-3 штифтика, а в оральной и вестибулярной стенках корня делать соответствующие им каналы. Штифтовой зуб по Цитрину:

1) могут служить опорными элементами несъемных и съемных протезов; 2) позволяют восстанавливать большинство корней зубов, как однокорневых, так и многокорневых; 3) возможность неоднократной замены без извлечения культи; 4) возможность восстановления зубов, разрушенных ниже уровня десны; 5) возможность восстановления многокорневых зубов с разъединенными корнями; 6) облегчается протезирование мостовидными протезами с опорой на корни зубов, так как культями компенсируется непараллельность корневых каналов; 7) восстановление коронковой части патологически стертых зубов. Культевые коронки имеют ряд преимуществ по сравнению со штифтовыми зубами других конструкций:

Культевая штифтовая коронка по Копейкину (культевая штифтовая вкладка). Культевая штифтовая коронка представляет собой цельнолитую конструкцию, состоящую из искусственной культи коронковой части зуба, внутрикорневого штифта или штифтов, покрывающуюся коронкой (штампованный, литой и др.). Культевая штифтовая коронка по Копейкину:

1. Подготовка корней. 2. Снятие оттиска. 3. Изготовление огнеупорной модели. 4. Припасовка дополнительного металлического штифта. 5. Введение воска, моделирование восковой композиции. 6. Создание внутрикультевого канала посредством введения дополнительного металлического штифта в восковую композицию. 7. Выведение дополнительного металлического штифта из восковой композиции и введение в внутрикультевой канал трубчатой заготовки. 8. Замещение восковой композиции на металл. 9. Припасовка и фиксация конструкции. Последовательность этапов изготовления штифтовой вкладки с дополнительным внутрикультевым каналом для многокорневых зубов непрямым методом:

Подготовка корней под штифтовую конструкцию

Изготовить культевую вкладку можно непосредственно в полости рта в одно посещение с применением системы "Риббонд" и фотокомпозитов. В данном примере рассматривается в качестве фотоотверждаемых материалов продукция фирмы "Керр" США, "Геркулайт", "Оптибонд". Небольшой кусочек риббонда пропитывается оптибондом 3А-3В, сворачивается в шнурок и отверждаетсясветоотверждающей лампой. Специальными ножницами корректируется длина штифта, так как волокна риббонда очень прочные и сходны по строению с материалом, используемым для изготовления пуленепробиваемых жилетов. Эндодонтическим зондом измеряется длина подготовленного канала, и отрезается нить риббонда, в два раза превышающая измеренную, плюс удвоенную длину желаемого восстановления. Оптибондом 1 обрабатывается дентин в канале и отверждается. Оптибондом 3А-3В смачивается риббонд, и шприцом оптибонд 3А-3В вводится в канал. Эндодонтическим штопфером с горизонтальной насечкой на конце размещается риббонд в глубине канала. Между двумя выходящими из канала лентами вводится ранее подготовленный штифт из риббонда, выступающая из канала часть которого оборачивается и отверждается пропитанной оптибондом 3А-3В широкой плоской риббонда. Необходимым количеством фотокомпозита моделируется наддесневая часть культевой вкладки, полимеризуется и обрабатывается борами. Преимуществами культевых вкладок из риббонда является хорошая адаптация к остаткам корня, прекрасный оптический эффект при использовании фарфоровых коронок, изготовление культевой вкладки в одно посещение. Изготовление культевых вкладок из риббонда:

Эндодонтоэноссальная (трансрадикулярная, интраоссальная) имплантация рассчитана на укрепление отдельных зубов. Впервые она была применена М.S.Strock в 1943 г. Дальнейшее развитие этот способ получил благодаря усилиям J.Bruno, предложившего цельнолитой имплантат, состоящий из культевой и эндооссальной частей. Конструкция изготавливается индивидуально для каждого зуба. При разрушении коронковой части применяется имплантат заводского изготовления разных размеров, где культя и штифт - единое целое. Необходимую длину имплантата вне корня определяют по рентгенограмме. Двумя сверлами различного диаметра проходят корневой канал и кость, причем ложе для имплантата в кости создается сверлом меньшего диаметра. Общая длина измеряется аналогом имплантата с резиновым колпачком, длина корневого канала - каналоизмерителем, апекслокатором. Кровотечение останавливается турундами, смоченными 0,1% раствором адреналина, аминокапроновой кислотой, 3% Н2О2. Канал высушивается горячим воздухом, имплантат - штифт покрывается цементом и через канал вводится в кость. Восстановление коронковой части зуба производится аналогично описанным ранее методикам. Эндодонтоэндооссальнаяимплантация:

Травматические повреждения твердых тканей зуба не всегда влекут за собой нарушение целостности корня. Они могут проявляться ушибами, вывихами зуба, трещинами, надломами эмали, переломами коронки зуба. Классификация переломов коронки: 1. По локализации: а) в зоне эмали, б) в зоне дентина, в) с обнажением пульпы, г) полный отлом коронки (на уровне шейки). 2. По направлению: а) поперечный, б) косой, в) множественный. Современные пломбировочные материалы позволяют эффективно восстанавливать переломы коронки зуба без обнажения пульпы, однако в ряде случаев целесообразно применение парапульпарных штифтов (пинов) для улучшения ретенции композиционного материала и снижения вероятности сколов (это применимо и для кариозно разрушенных зубов). Пин - металлический (титановый) микроштифт (без резьбы или с резьбой) 0,3-1 мм в диаметре, несколько миллиметров длиной, укрепленный в дентине для ретенции зубной реставрации. В зависимости от формы и локализации дефекта, соответственно зон безопасности твердых тканей зуба создаются каналы для парапульпарных штифтов, фиксируемых посредством адгезивной техники. Формирование утраченной части коронки зуба облегчается применением целлулоидных колпачков. Парапульпарные штифты можно применять через 2,5-3 года после прорезывания зуба, т.е. в период, когда толщина и плотность коронкового дентина позволяют ввести штифт с апроксимальных сторон, не травмируя при этом пульпу. Применение парапульпарных штифтов в реставрационной технике дефектов коронки зуба.

Штифтовые зубы, виды. Особенности клинико-лабораторных этапов изготовления. • Заболевания зубочелюстной системы, подлежащие ортопедическому и комплексному лечению. • Показания и противопоказания к лечению штифтовыми конструкциями. • Обоснование правильной постановки диагноза и выбора необходимой конструкции. Контрольные вопросы:

1. Каламкаров Х.А., Абакаров С.И., Пьянков В.И. применение литых штифтовых вкладок при дефектах коронок зубов, Москва 1990 • 2. Саакян Ш.Х. Применение культевых штифтовых вкладок при разрушении коронок премоляров и моляров, Стоматология 1987 • Рузуддинов С.Р., Седунов А.А., Лобанов Ю.С. Пропедевтика ортопедической стоматологии, Алматы 2010 Литература:

Лекция Тема: Традиционные и современные штифтовые конструкции