LA MUCOVISCIDOSE Dr. Michèle Berlioz CHU de Nice - Hôpital ARCHET 2

1. LA MUCOVISCIDOSE Dr. Michèle Berlioz CHU de Nice - Hôpital ARCHET 2

2. INTRODUCTION • Mucoviscidose ou Fibrose kystique du pancréas (CF) : la plus fréquente des maladies génétiques dans les populations blanches d’Europe et d’Amérique du nord • Grave : potentiellement létale • Maladie héréditaire : • Transmission autosomique récessive (1/4) • Touchant les 2 gènes • Historique : • Individualisation clinique (Fanconi, 1936) • Découverte de concentration exagérées de Cl- et de Na+ dans la sueur (Di Sant’Agnese, 1952) • Clonage du gène (Collins, Riordan, Tsui, 1989)

3. INTRODUCTION • Maladie polyviscérale affectant les organes comportant un tissu épithélial, siège de transports hydro-électrolytiques trans-épithéliaux • Manifestations cliniques souvent précoces, dominées par : • Atteinte respiratoire qui conditionne la morbidité et la mortalité • Atteinte digestive • Autres organes : atteinte rhino-sinusienne, hépato-biliaire, diabète, arthropathie • Diagnostic : test de la sueur • Traitement : purement symptomatique

4. EPIDEMIOLOGIE • Incidence variable selon la population : • Rare chez les ressortissants du Maghreb, d’Afrique noire (1/17000 chez les noirs américains), de l’Inde ou d’Asie (1/90000 à Hawaï, 1/320000 à 1/680000 au Japon) • Dans la population caucasienne : 1/500 (Amish USA) à 1/5000 • En France : • Nombre de malades estimés ~ 8000 sujets • Nombre de malades déclarés : 4533 (ONM 2004) • Incidence : 1/4500 naissances vivantes • Variations géographiques interrégionales : Bretagne 1/2200 • Environ 200 nouveaux cas par an (sur 750 à 800000 naissances/an) • Hétérozygotes (porteurs sains d’un allèle muté) ~ 1/25 • ONM 2003 PACA 324 MCV soit 8,1% total  4ème région après Île de France (526 soit 13,2%), Rhône Alpes (460 soit 11,5%) et Bretagne (344 soit 8,6%) • Pronostic : • Espérance de vie réduite en considérable augmentation : 5 ans en 1963 à 38 ans en France avec une espérance de vie à la naissance de 42,4 ans (ONM 2004) • ~ 38% des patients sont des adultes • Augmentation de la survie de 30% de 1990 à 2000

5. PHYSIOPATHOLOGIEGENE • Localisé sur le bras long du chromosome 7 (7q31.3) • S’étend sur 250 kb d’ADN, composé de 27 exons, code pour un ARNm de 6,5 kb  produit : protéine CFTR, polypeptide monobrin de 1480 acides aminés, glycoprotéine transmembranaire appartenant famille des ATP-Binding cassette (ABC), fonction commune transport actif à travers la membrane cellulaire de substrats (ions, macromolécules)

6. PHYSIOPATHOLOGIEProtéine CFTR • Localisation : • Principalement au pôle apical cellules épithéliales : arbre trachéo-bronchique (épithélium, glandes sous muqueuses), canaux pancréatiques et biliaires, cryptes intestinales, tubules rénaux, appareil génital et glandes sudoripares • Cellules non épithéliales : fibroblastes ; lymphocytes… • Rôles multiples : • Canal Cl- • Interaction avec d’autres canaux : • Inhibition du canal sodium (eNaC) • Activation du canal chlore rectifiant sortant (ORCC) • d’où rétention intracellulaire de Cl- et hyperabsorption de Na+ : Transport actif d’autres molécules que Cl- • Recyclage des membranes cytoplasmiques • Sialylation et de sulfatation des mucines bronchiques • Défense antibactérienne de la muqueuse respiratoire

7. PHYSIOPATHOLOGIEProtéine CFTR • Mutations • Plus de 1600 mutations • Principales mutations : faux-sens (42%), décalage de phase de lecture (24%), non-sens (16%), mutations sur le site d’épissage (16%) • F 508 la plus fréquente : délétion de 3 nucléotides, perte d’un résidu phénylalanine en position 508 • En France, 5 mutations ont une fréquence > 1% : F 508 (67,9%), G542X (2,5%), N1303K (2%), 1717-1GA (1,2%), 2785+5GA (1%) - Classification selon type altération CFTR induite par mutation (I à VI)

8. MANIFESTATIONS CLINIQUESCirconstances du diagnostic • Classiquement diagnostic porté dans l’enfance sur symptômes respiratoires et/ou digestifs avec retard de croissance Diagnostic : 70% des cas < 1 an ; 86% < 5 ans ; 7% > 10 ans ; 3% adultes (données ONM France 1999, > 3200 patients) • Eléments du diagnostic (données ONM 2004) 269 nouveaux cas : 156 par le dépistage néonatal (58%) • Dépistage néonatal 58 % Déshydratation 1,1 % • ATCD familiaux 6,3 % Polype nasal/sinusite 2,2 % • Diagnostic anténatal 3,3 % SOID 1,5 % • Pb respiratoires 27,5 % Prolapsus rectal 1,5 % • RdC/malnutrition 10,4 % Stérilité (ABCD) 3,3 % • Diarrhée chronique 9,7 % Autres signes 4,8 % • Iléus méconial 7,4 % • Augmentation du nombre de patients diagnostiqués tardivement chez adultes avec formes modérées / monosymptomatique

9. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire • Le poumon est normal à la naissance • Lésion post-natale : réponse inflammatoire mal contrôlée / processus infectieux chroniques. Mais, inflammation présente avant tout processus infectieux • Atteinte constante, précoce, devenant chronique, mais pas de diffusion systémique • Conditionne la morbidité et la mortalité : responsable de 90% des décès • Tableau de BPCO • Surinfection broncho-pulmonaire, évoluant vers DDB, emphysème avec destruction parenchyme  IRC • Pratiquement constant au cours de l’évolution • Signes respiratoires : 2/3 avant 3 mois, 75% avant 1 an • Symptomatologie non spécifique : bronchites ou bronchiolites récidivantes, traînantes ; encombrement bronchique persistant; toux prolongée

10. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire • Evolution : • Sur un mode chronique (toux avec bronchorrhée) • Entrecoupé par poussées d’exacerbation, déclenchées par infections virales ou bactériennes • Chaque poussée aggrave l’état antérieur  IRC avec dystrophie thoracique, hippocratisme digital et hypotrophie • Complications : • IRA • PNO, Pneumomédiastin • Hémoptysies • Infection à mycobactérie atypique, ABPA, aspergillome bronchique • Abcès fongiques ou bactériens

12. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire Exacerbation • Survenue d’un épisode aigu de détérioration clinique sur un état stable • Critères cliniques : • AEG (Anorexie ou diminution de l’appétit ; Amaigrissement ; Asthénie) • Apparition ou recrudescence de la toux • Modification de l’aspect de l’expectoration et/ou de son volume   • Diminution de la tolérance à l’effort ou du niveau d’activité physique  • Augmentation de la fréquence respiratoire  • Modification de l’auscultation pulmonaire • Signes inconstants : fièvre  38°C , hyperleucocytose,  CRP , infiltrat radiologique récent ; foyer pulmonaire  • Augmentation franche (en UFC/ml) de la charge bactérienne d’un prélèvement à l’autre • Altération de la fonction respiratoire

13. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire - Bilan • Radiographie thoracique – TDM précisent étendue lésions • Anomalies Rx non spécifiques : souvent précoces, prédominent aux lobes supérieurs • Distension thoracique • Syndrome bronchique – DDB ampullaires/kystiques • Atélectasie lobaire ou segmentaire : réversible puis fixée • Scores radiologiques • EFR • Distension • Trouble obstructif : majoration lors des exacerbations • Hyper-réactivité bronchique non spécifique (25% des patients) • Trouble restrictif • Hypoxie / désaturation : exacerbation, au repos, à l’effort, au sommeil

14. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire - Bilan • ECBC • Prédominance de 3 germes • Haemophilus influenzae • Précoce • 20% lactamase + ; éradication inconstante • Staphylococcus aureus • Infection chronique, favorise infection à P aeruginosa • 80% Methi S • Pseudomonas aeruginosa • Primo-colonisation progressive ONM 1999 : 0 - 5 ans 11 % ; 6 - 10 ans 23% ; 11 - 17 ans 40% ; 18 - 24 ans 58 % ; > 25 ans 74 % • Corrélée à dégradation pulmonaire Pa (-) survie mediane 51 ans vs 29 ans Pa (+) • Non éradicable malgré ATB • Souches mucoïdes  biofilm (slime) :  viscosités mucus ; écran phagocytose / diffusion ATB

15. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte respiratoire - Bilan • ECBC : autres • Pyogènes • Stenotrophomonas maltophilia • Alcaligenes xyloxosidans • Burkholderia cepacia : sévérité infection variable (portage simple à infection gravissime / DC) • Mycobactéries atypiques : M avium ; M abscessus • Pathogénicité difficile à apprécier • Résistance aux ATB • Agents fongiques : Candida albicans ; Aspergillus fumigatus • Colonisation  infection ? • Aspergillus fumigatus • Aspergillose semi invasive • ABPA : 5 - 10% des cas

16. MANIFESTATIONS CLINIQUESDiagnostic infection broncho-pulmonaire • Prélèvements non invasifs • ECBC • Reflet fiable de la flore broncho-pulmonaire chez les patients CF  • Doit être réalisé : • Au moins 4 fois par an, y compris chez les patients asymptomatiques, au mieux à chaque consultation  • Au moment des exacerbations aiguës avant toute antibiothérapie  • A la fin de chaque traitement antibiotique • Recueil à distance des repas, au cours d’une séance de kinésithérapie respiratoire, en évitant la contamination salivaire 

17. MANIFESTATIONS CLINIQUESDiagnostic infection broncho-pulmonaire • Prélèvements invasifs • Cultures d’aspiration bronchique • Lavage broncho-alvéolaire • Brosses bronchiques protégés • Biopsie pulmonaire Indications des prélèvements ‘invasifs’ endoscopiques : • Atélectasies • Pneumopathies après échec d’une antibiothérapie de première intention adaptée aux résultats de l’ECBC  • Exacerbations aiguës ou dégradations fonctionnelles progressives chez des patients incapables d’expectorer

18. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive – Insuffisance pancréatique exocrine • Altérations précoces souvent anténatales, touche environ 85% des patients • Corrélation Génotype-Phénotype – SP • Mécanisme : • Encombrement des canalicules et acini par du matériel éosinophile • Entraînant dilatation kystique, destruction puis une atrophie fibreuse du parenchyme • Achylie et plus tardivement atteinte des îlots de Langherans • Clinique : • Diarrhée chronique parfois alternance avec constipation : selles fréquentes, étalées, volumineuses, grasses et nauséabondes • Distension et douleurs abdominales • Difficulté de croissance staturo-pondérale • Poussées de pancréatite aigue

19. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive – Insuffisance pancréatique exocrine • Conséquences : • Maldigestion • Graisses  stéatorrhée (mesure débit graisse fécale / 24 heures, selles de 5 j consécutifs) • Protéines  creatorrhée • Amidon  fermentation bactérienne colique (  amylase) • Carence vitamines liposolubles ADEK et AG essentiels • Précipitation / épuisement acides biliaires  lithiase biliaire

20. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte digestive – Atteinte gastro-intestinale • Associe malabsorption et ralentissement du transit • Trouble de l’absorption / perméabilité • Malabsorption des nutriments par entérocytes • Majoration perméabilité intestinale  stimulation Ag  IPLV ; maladie coeliaque ; maladie de Crohn • Anomalie motricité digestive • Iléus méconial : • 80 % des fœtus entre 18 et 20 SA  évolution résolutive • Révèle une MCV dans 10 à 15 % des cas • Forme mineure : retard émission du méconium ou émission prolongée • Prolapsus rectal • RGO • 40 % des nourrissons • Primitif; plus fréquent avec l’évolution de la BPCO • Peur contribuer à l’inflammation et à l’hyperréactivité des bronches et majorer la symptomatologie respiratoire • SOID : spécifique de la MCV (obstruction partielle ou complète de l’IG) • Constipation : fréquente ; vérifier le dosage des extraits pancréatiques

21. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte nutritionnelle • Dénutrition : • Facteur pronostic • Participe à la dégradation de l’état pulmonaire par • Atrophie des muscles respiratoires • Altération des moyens de défense et des processus de réparation • Conséquence d’un déséquilibre de la balance énergétique : •  des pertes (dues malabsorption graisses, vitamines liposolubles, créatorrhée, perte des sels biliaires) •  des apports

22. MANIFESTATIONS CLINIQUESAtteinte hépatobiliaire • Stéatose hépatique : lésion la plus fréquente 30 - 50% • Cirrhose biliaire focale / multi-lobulaire : 2 à 5 % Fréquence croit avec âge  • Complications : responsable de 3 à 8% des DC par : • HTP avec varices oesophagiennes et risque d’hémorragie digestive • IHC • Atteinte hépatique modérée 20 - 25% : HMG ; anomalies biologiques (GT , transaminases) ou échographiques • Complications vésiculaires fréquentes : asymptomatiques le plus souvent • Microvésicule < 25% • Lithiase 50% (adulte)

23. MANIFESTATIONS CLINIQUESDiabète • Rare avant 10 ans ; 15 % à 20 ans ; 50% à 30 ans • Révélation : Syndrome polyuro-polydipsique sans cétose • Evolution précipitée par corticothérapie, nutrition entérale ou parentérale • Diabète : aggravation MCV dans 2 à 4 ans avant diagnostic  recherche systématique • Hb glyquée (1 fois/an) > 6,5% • HGPO (tous les 2 ans > 10 ans)

24. MANIFESTATIONS CLINIQUESAutres manifestations • ORL • Sinusite chronique • Polypose nasale récidivante : ~ 20% > 5 ans • Parfois : surdité de transmission • Génitales • Retard pubertaire fréquent • Fertilité • Fille : Réduite par anomalie glaire cervicale Grossesse possible (ONM 2003 : 37 cas), CI si hypoxémie ou OVA grave et malnutrition sévère • Garçon : stérilité constante  techniques reproduction assistée FIV / ICSI • Conseil génétique : recherche systématique mutations chez conjoint • Myocardiopathies non obstructives • Parfois révélatrices : risque de mort subite 1ère enfance • Tardivement : hypoxie chronique (IVD)

25. MANIFESTATIONS CLINIQUESAutres manifestations • Atteintes osseuses • Ostéopénie chez l’adolescent  ostéodensitométrie régulière > 10 ans • Ostéoarthopathie hypertrophiante pneumique (> 20 ans 2 - 7 %) • Arthropathies toxiques (quinolones) • Déshydratation aigue ou coup de chaleur • Complication du syndrome de perte de sel sudoral (hypochloronatrémie –alcalose métabolique) • Nourrisson : forme oedémateuse avec hypoprotidémie et anémie • Risques accrus • Cancers digestifs (adénocarcinome colon et pancréas ; cholangiocarcinome) • Allergies antibiotiques ( lactamines )

26. DIAGNOSTIC • Critères diagnostic de la mucoviscidose associent : • Un des signes cliniques évocateurs ou • Un cas dans la fratrie ou • Un test de dépistage néonatal positif  et la démonstration d’une anomalie liée au dysfonctionnement de la protéine CFTR  • Test de la sueur positif au moins à 2 reprises ou • Présence de 2 mutations du gène CFTR ou • Différentiel de potentiel nasal (DDP) positif

27. DIAGNOSTIC • Test de la sueur • Examen clé • 2 tests positifs par méthode de référence nécessaires pour affirmer le diagnostic • Technique simple mais réalisation délicate  méthodologie stricte • Méthodes • Référence (Gibson-Cooke) iontophorèse pilocarpine • Recueil sueur / compresse déchlorurée • Dosage Cl- par titimétrie • Semi-quantitatives ( quantité de sueur non précisée) • Electrode spécifique (Exsudose )  • Conductivité électrique (Wescor) • Résultats • N < 40 mmol/l ; douteux 40 - 60 mmol/l ; positif > 60 mmol/l • Seuil inférieur 30 mmol/l < 1 mois • Test de Gibson-Cooke : sensibilité 98% ; spécificité 83% ; VPP 99,5% • Conductivité : valeur seuil 55 - 75 mmol/ l • Faux positifs – Faux négatifs (1 à 2%)

28. DIAGNOSTIC • Biologie moléculaire • Complément nécessaire du test de la sueur • Si 2 mutations : affirme le diagnostic ; si absence : diagnostic non éliminé • Indiquée si : • Suspicion de mucoviscidose et formes atypiques • Enquête familiale chez patients atteints de MCV : conseil génétique et DPN • Recherche des mutations • Les plus fréquentes / Kits détection • Recherche négative  exploration exhaustive gène ; orientation par origine ethnique du patient • Absence de mutations identifiées : 2% des cas • Réévaluer le diagnostic clinique / éliminer d’autres diagnostics • Répéter le test sudoral ; évaluer la DDP nasale • Etude génétique de liaison avec marqueurs CFTR, si structure familiale l’autorise

29. PRISE EN CHARGE ET SUIVI • Prise en charge et suivi au sein CRCM • Equipe pluridisciplinaire (pneumo ; gastro ; ORL ; génétique ; microbiologie ; kiné ; diététicienne ; psychologue ; assistante sociale…) Confirmation et explication du diagnostic pour les nouveaux dépistés • Suivi ambulatoire régulier

30. SUIVI • Fréquence : 1 visite trimestrielle systématique sous forme d’une consultation pluridisciplinaire • Suite au dépistage néonatal : 1ère consultation 8 à 10 jours plus tard  puis 1 consultation par mois jusqu’à l’âge de 6 mois puis 1 consultation tous les 2 mois jusqu’à la fin de la première année  A chaque visite • Evaluation clinique (poids, taille, périmètre brachial, BMI) • EFR  (spirométrie avec courbe débit/volume et mesure de la SaO2) • ECBC

31. SUIVI • 2 fois par an • Recueil apport calorique sur 24 h • Stéatorrhée sur 3 jours • Evaluation de la bonne pratique des aérosols • 1 fois par an • Enquête diététique • Bilan biologique exhaustif • Radiographie pulmonaire • EFR complète. • Gaz du sang (si SaO2 d’éveil inférieure à 95 % ou désaturation inférieure à 92 %) • Echographie abdominale • ORL • Cardiologie • Autres • HGPO tous les 2 ans à partir de l’âge de 10 ans • Epreuve d’effort cardio-pulmonaire avec mesure des échanges gazeux au minimum 1 fois par an • Enregistrement continu de la SaO2 nocturne en cas de VEMS < à 50 % de la théorique et/ou SaO2 à l’éveil < 92 % • Développement pubertaire chez l’adolescent • Absorptiométrie biphotonique aux rayons X tous les ans, à débuter avant la puberté • Reste du bilan à adapter au cas par cas • Problèmes nutritionnels, psychologiques et sociaux à aborder en fonction des besoins de l’enfant

32. Traitement Atteinte respiratoire • Kinésithérapie respiratoire • Essentiel • Objectif : • Désencombrement (mobilisation/évacuation sécrétions) • Entretien efficacité/synergie muscles respiratoires • Contrôle des troubles de la statiques thoraco-rachidienne • Précoce : à débuter chez le NRS dépisté même asymptomatique • Technique : • Accélération passive puis active du flux expiratoire avec toux provoquée • Autres : drainage autogène ou par oscillations avec Flutter • Fréquence des séances : • Régulière, 1 séance par jour • Plus en cas d’exacerbation et d’encombrement important • D’une durée moyenne de 20 min • Couplée à la mesure de la SaO2 • Réalisée après les inhalations de fluidifiants et de broncho-dilatateurs et avant les inhalations d’ATB • Apprentissage progressif par les parents et l’enfant

33. Traitement Atteinte respiratoire • Vaccins • Tous les vaccins courants recommandés • Hépatite B et grippe systématiques • Pneumocoque et varicelle  patients sur liste de greffe • Traitement anti-infectieux • Antibiothérapie à adapter aux résultats de l’ECBC  • A considérer : tous les germes  105 CFU/ml • Sauf primo-colonisation à PA : 103 CFU/ml • Traitement des infections à SA et à HI PO par 1 ou 2 ATB • Traitement de l’infection à PA par 2 ATB de classes différentes, voire de 3 (si association SA-PA ou souches multiples de PA) • Pas de corrélation entre les résultats cliniques et les tests in vitro • Durée de l’antibiothérapie : au moins 14 jours • ATB prescrits à fortes doses car action limitée par • Viscosité des sécrétions • Enkystement des bactéries dans le slime • Présence dans le mucus de facteurs inhibiteurs • Milieu faiblement oxygéné • Importante charge bactérienne • Modifications pharmacocinétiques liées à la maladie :  du volume de distribution et de la clairance totale

34. Traitement Atteinte respiratoire • Indications • Primo-colonisation à PA • Présence de PA dans l’arbre bronchique, sans signe direct ou indirect d’infection • Seuil > 103 CFU/ml • Exacerbation aiguë : tous germes > 105 CFU/ml • Infection chronique : • Présence de PA dans l’arbre bronchique pendant au moins 6 mois attestée par au moins 3 cultures à au moins 1 mois d’intervalle • Traitement des exacerbations aiguës ou traitement systématiques séquentiels • Surveillance • Interaction médicamenteuse • Toxicité des ATB • Risques allergiques • Développement des cures ATB au domicile • Si cures fréquentes  sécurisation veineuse par KT implantable

35. Traitement Atteinte respiratoire • Broncho-dilatateurs : 2-mimétiques • En cas d’exacerbation aiguë : en nébulisation ou par voie IV en cas d’atteinte respiratoire sévère • A recommander si EFR : test de réversibilité gain d’au moins 10 % du VEMS • Avant le début de la kinésithérapie respiratoire : améliore le drainage bronchique Modificateurs de la sécrétion bronchique • rh-DNAse : Pulmozyme® • Clivage de l’ADN extracellulaire (PNN)   viscosité mucus • Recommandé patients de plus de 5 ans, ayant une CVF  40 % de la théorique • Posologie : 2,5 mg/j de préférence le matin • En aérosol • Suivi d’1 séance de kinésithérapie respiratoire 30 à 60 min après • A instaurer après évaluation personnalisée de son efficacité (clinique, fonctionnelle respiratoire) sur une période de 3 mois  si gain EFR : bénéfice maintenu à 9 mois • Autres • Muco-modificateurs classiques : aucune preuve de leur efficacité • Nébulisation de sérum salé hypertonique : améliore à court terme la fonction respiratoire, risque de bronchospasme

36. Traitement Atteinte respiratoire • Anti-inflammatoires • Macrolides • À faible dose, au long cours • Corticothérapie systémique • 2 indications reconnues : • ABPA • Non-amélioration clinique et/ou fonctionnelle respiratoire après une cure d’ATB de 14 j pour exacerbation aiguë • Corticothérapie inhalée • Pas de recommandations à la prescription systématique (risque croissance, minéralisation osseuse, surinfection PA) • Indication : asthme associé • AINS • Inhibition migration et adhésion des PNN et  relargage des enzymes lysosomiales • Effet clinique limité VS effets secondaires importants

37. Traitement Atteinte respiratoire • Insuffisance respiratoire chronique • Oxygénothérapie de longue durée (OLD) • Indications : • Hypoxie permanente à l’éveil : PaO2  55 mmHg ou SaO2  90 % • Désaturation nocturne (SaO2  90 % pendant plus de 10 % du temps de sommeil) accompagnée d’une dégradation de l’état nutritionnel, de signes de cœur pulmonaire chronique ou de signes cliniques matinaux • Oxygénothérapie de déambulation s’il existe une désaturation significative aux tests d’effort • Durée : au moins 15 h par jour • Titration du débit : à l’éveil sur les gaz du sang ou la SaO2  pas d’augmentation de la PaCO2 et correction de la désaturation nocturne • Ventilation non invasive • Ponctuelle : accès d’insuffisance respiratoire aiguë • Longue durée : hypercapnie permanente  signes cliniques de mauvaise tolérance • Ventilation mécanique • Indication : exceptionnelle, réservée aux interventions chirurgicales sous AG et aux évènements intercurrents réversibles à court terme

38. TraitementPrise en charge nutritionnelle • Principes • Alimentation hypercalorique, normolipidique, adaptée à l’âge • Besoins caloriques : 120-150 % des apports recommandés quotidiens   Chez le nourrisson et le jeune enfant • Préconiser l’allaitement maternel (faible apport en protéine et en sodium) • Si impossibilité ou en complément : • Formules lactées classiques • Parfois enrichies en calories (dextrine-maltose, farine sans gluten, huile de tournesol ou de maïs dès la diversification) • Hydrolysats de protéine enrichis en triglycérides à chaînes moyennes en cas de : • Résection étendue du grêle  • Cholestase  • Stéatorrhée mal contrôlée par les EP A l’adolescence • Besoins nutritionnels : 3500 à 4000 kcal/j pour croissance pubertaire optimale 

39. TraitementPrise en charge nutritionnelle • Supplémentations vitaminiques • Supplémentation NaCl ( apport saison chaude) et oligo-éléments : soluté RDR (fer/zinc/selenium) • Assistance nutritionnelle • Supplémentation orale si dénutrition débutante • Laits enrichis • Préparations hypercaloriques entre les repas • Nutrition entérale si défaillance nutritionnelle • Sonde nasogastrique ou gastrostomie • Nocturne continue (pompe) 8 à 10 h • Nutrition parentérale rare • Résection intestinale / pancréatite / suites de chirurgie ou candidats à transplantation pulmonaire

40. TraitementAtteinte digestive • Insuffisance pancréatique exocrine • Extraits pancréatiques d’origine porcine sous forme de gélules gastro-résistantes : • A prendre au début du repas ou de la collation  • Ne pas croquer les microsphères : risque d’ulcérations buccales • Si stéatorrhée mal contrôlée malgré une prise et une posologie adéquates  : • Changer la marque du produit utilisé  • En cas d’échec : prescrire un Anti-acide