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肾功能不全 Renal Insufficiency

肾功能不全 Renal Insufficiency. 概述 (introduction). 排泄代谢产物. 泌 尿. 保持内环境恒定. 排 酸 保 碱. 肾脏生理功能. 促红细胞生成素 1,25- 二羟 D3 前列腺素 肾素. 内分泌功能. 分泌内分泌激素. 调节正常功能代谢. 灭活内分泌激素. 促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素. 肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。

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肾功能不全 Renal Insufficiency

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Presentation Transcript

  1. 肾功能不全 Renal Insufficiency

  2. 概述 (introduction) 排泄代谢产物 泌 尿 保持内环境恒定 排 酸 保 碱 肾脏生理功能 促红细胞生成素 1,25-二羟D3 前列腺素 肾素 内分泌功能 分泌内分泌激素 调节正常功能代谢 灭活内分泌激素 促胃液素 甲状旁腺素 胰岛素

  3. 肾功能不全 (renal insufficiency) 各种原因引起的肾脏泌尿功能障碍，使代谢终产物和毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的病理过程。 肾功能衰竭 (renal failure)

  4. 第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 1、肾血流量减少 2、肾小球有效滤过压降低 3、肾小球滤过面积减少 4、肾小球滤过膜通透性改变

  5. 二、肾小管功能障碍 1、近曲小管功能障碍： 重吸收减少,排泄 减少 2、髓袢功能障碍，浓缩功能降低 3、远曲小管和集合管功能障碍： 泌H+，K+，NH3障碍； 水、电解质、酸碱紊乱； 浓缩、稀释功能障碍。 三、内分泌功能障碍

  6. 分类 急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭 尿毒症

  7. 第二节 急性肾功能衰竭 （acute renal failure, ARF） 挤压综合征 下肾单位病 休克肾 急性肾小管坏死 急性肾功能衰竭（ARF) 急性肾功能不全(ARI)

  8. Definition： 急性肾功能衰竭是指各种病因引起双侧肾脏在短期内泌尿功能急剧降低，导致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。主要表现为肾小球滤过率（GFR）迅速下降，尿量和尿成分的改变、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒等。

  9. 一、病因与分类 （pathogenesis and classification ） 急性肾前性肾衰竭 急性肾性肾衰竭 急性肾后性肾衰竭

  10. （一）肾前性ARF （循环衰竭） 由于肾灌流量急剧下降所引起的ARF(功能性)。 病因：休克; 出血; 挤压伤; 严重烧伤; 创伤; 急性心衰; 严重感染; 肝肾综合征. 　 特点：尿少，比重高，渗透压高 尿钠浓度低 尿/血肌酐比值高﹥40 尿蛋白（—） 尿沉渣（—） 甘露醇利尿，效果显著。

  11. （二）肾后性ARF （尿路阻塞） • 指从肾盂到尿道外口任何部位的尿路急性梗阻所引起的ARF。 • 病因：泌尿道周围肿物压迫，结石 ；前列 • 腺病变。 • 特点：膀胱以上梗阻：双侧 • 早期无肾实质受损；解除梗阻，肾 • 功能恢复；长期梗阻，肾皮质萎缩。

  12. （三）肾性ARF 由于肾脏器质性病变所引起的ARF （急性肾实质损伤） 。 病因： 1、肾小球、肾间质与肾血管疾病 2、急性肾小管坏死(acute tubular necrosis, ATN) ATN是肾性ARF最重要、最常见的一种类型，约占肾性急性肾功能不全的80％左右，狭义的急性肾功能不全即指急性肾小管坏死 。

  13. ATN的病因 （1）肾脏缺血和再灌注损伤 金属、抗生素、 肿瘤化疗药物、免疫抑制剂、造影剂、有机化合物、细菌毒素、蛇毒 （2）肾中毒 外源性毒物 内源性毒物 肌红蛋白 血红蛋白 尿酸

  14. 特点： 尿比重低，滲透压低 尿钠浓度高 尿/血肌酐比值低 尿蛋白（+） 尿沉渣 管型，细胞碎片 甘露醇利尿，效果不明显。

  15. 二、发病机制: 关键环节：GFR↓

  16. 有效滤过压= 毛细血管血压－（囊内压+血浆胶渗压）

  17. （一）肾 小球因素 1. 肾血流量急剧减少 （1）肾灌注压降低 肾血流（renal blood flow, RBF）自身调节: 10.7Kp（80mmHg）为界限

  18. （2）肾血管收缩 原因： ①儿茶酚胺（catecholamine, CA） ②肾素─血管紧张素系统（renin- angiotensin system, RAS）激活 肾缺血，灌注压下降刺激球旁细胞分泌肾素； 缺血、中毒→肾小管受损→原尿中Na+的重吸 收障碍→致密斑Na+浓度↑→分泌肾素； 从而激活RAS使ATⅡ↑→入球动脉收缩 →GFR↓

  19. ③内皮素与一氧化氮（NO）的产生失衡 ④前列腺素↓（prostaglandins, PGs） PGE2 ⑤肾激肽释放酶─激肽系统作用 （renal kallikrein-kinins system） 其它如：腺苷↑(adenosine)细胞内 Ca2+↑

  20. （3）肾血管内皮细胞肿胀 ATP不足，钠泵失活 再灌注氧自由基损伤 (4)血管内微血栓形成 2、肾小球病变

  21. (二). 肾小管因素 1. 肾小管阻塞 见于异型输血、挤压综合征、磺胺结晶等 所致ATN 持续性肾缺血ATN

  22. 2. 肾小管原尿返流 ATN且基底膜断裂→原尿回漏→尿量↓ →间质水肿，压力↑→压迫肾小管、血管→阻塞加重、肾小管缺血加重→GFR↓,肾损害加重。

  23. （三）肾细胞损伤 各种肾细胞受损是GFR持续降低和 内环境紊乱的基本机制 1、受损的细胞： 肾小管细胞，内皮细胞，系膜细胞。 方式： 坏死性损伤和凋亡性损伤

  24. 肾小管上皮细胞有两种坏死性损伤： 小管破裂性损伤 （tubulorrhexic lesion）； 肾毒性损伤 (nephrotoxic lesion)。

  25. 小管破裂性损伤 肾毒性损伤 特 点 坏死、脱落 基底膜被破坏 大片状坏死 基底膜完整 部 位 肾小管各段均可受累，并非所有肾单位都有 近曲小管为主，可累及所有肾单位 病 因 持续性肾缺血 肾中毒为主

  26. 2.细胞受损机制 1）ATP产生减少 原因：缺血缺氧及代谢低物缺乏; 线粒体功能障碍. 2） Na+-K+ ATP酶活性降低 原因：ADP增加的直接抑制作用 ATP的生成减少 肾毒物（氨基甙类抗生素）的直接影响

  27. 3）自由基（free radical）的产生增多 与清除减少 4） GSH减少 GSH的作用: 清除自由基维持膜的正常 功能; 减少时，磷脂酶激活引起细胞 膜结构破坏。

  28. 5） 磷脂酶活性增加原因： Ca2+增加；GSH减少 6）细胞骨架结构改变 7）细胞凋亡的激活

  29. 三、ARF的功能代谢变化 少尿型和非少尿型

  30. (一)少尿型发病经过与代谢紊乱 • 少尿期 → 多尿期 → 恢复期 • 1－2周 2周左右 6个月以 上 • 少尿期 (oliguric phase) • (1)少尿无尿 • 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h • 无尿：每日尿量在100ml以下。 • 尿钠增高，尿渗透压和相对密度降低

  31. 肾前性与肾性急性肾小管坏死的比较

  32. （2）水中毒（water intoxication） 原因： 肾排水↓； ADH分泌↑ 分解代谢↑ 内生水↑。 影响：细胞水肿,稀释性低钠血症。

  33. （3）高钾血症*（hyperkalemia） 原因： 排钾↓ 组织分解→引起钾释放↑ 酸中毒→ H+-K+交换↑ 低血钠→原尿中钠↓→远曲小 管K+-Na+ 交换↓   其中高钾血症是最主要的死亡原因

  34. （4）氮质血症（azotemia） 指血中尿素、肌酐、尿酸等非蛋白质含氮物质的含量增加。以尿素（urea）为主，BUN增加提示肾功能已严重受损。 （5）代谢性酸中毒 （metabolic acidosis）

  35. 2. 多尿期 （diuretic phase） 特点：尿量增加， 400ml/天 3–5L/天； 水、电解质平衡紊乱，大量失水失 钠，低血压、休克、低钾。 持续约2周左右。 意义:尿量的进行性增加是肾功能渐 恢复信 号。 但 在多尿期早期，仍然有死亡可能。

  36. 机制： ① 新生肾小管上皮细胞浓缩功能尚未恢复。 ② 渗透性利尿 ③ 间质水肿消退，肾小管阻塞解除 3. 恢复期（recovery phase） 特点：持续约6月–1年； 与多尿期间无明显界限； 少尿期越长，肾功能恢复需时越长。 ARI, 可逆的病理过程

  37. （二） 非少尿型ARI 1. 概念 非少尿型ARI是指患者发生进行性氮质 血症并伴有其它内环境紊乱，但其尿量在 发病初期并不减少，而是正常或略有增加 （400-1000ml/d）。 2. 原因： 同前

  38. 3. 特点 GFR下降不严重，肾小管部分功能尚存，有浓缩障碍（尿多比重低）。 病程较短， 并发症少，预后较好。无明显多尿期。 若治疗不及时或不当，可向少尿型转变。则病情更恶化，预后更差。

  39. 四、防治原则 （一）预防 1.控制原发病或致病因素 2.合理用药 3.利尿 降低肾小管内压以增加GFR

  40. （二）治疗 1.纠正水、电解质紊乱 2.纠正酸中毒 ① 持“量出为入”的原则。 ② 预防和处理高钾血症。 3.控制氮质血症 4.防治感染 5.合理提供营养 6.血液净化疗法

  41. 第三节 慢性肾功能衰竭 (Chronic Renal Failure, CRF)

  42. 概述 各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性、不可逆破坏，使残存的有功能的肾单位越来越少，以致不能充分排出代谢废物及维持内环境稳定，导致代谢废物和毒物在体内潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱以及内分泌功能障碍，这一病理过程称为CRF。

  43. 慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 系统性红斑狼疮 一、病因 慢性肾盂肾炎 尿酸性肾病 多囊肾 肾结核 放射性肾炎 ①肾小球疾病 ②肾小管间质疾病 高血压性肾小动脉硬化结节性动脉周围炎 ③肾血管疾病 ④尿路慢性梗阻 肿瘤 前列腺肥大 尿路结石

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