Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS

1. Unidad de Seguros de Hospital de Huacho Huaura Oyon y SBS RM Nº1145-2004/MINSA (Noviembre 2004)

2. Organigrama Estructural de la Unidad de Seguros del Hospital de Huacho Huaura Oyón

3. Conformación de la Unidad de Seguros • 01 Médico Jefe de Unidad • 01 Secretaria • 01 Enfermera (Jefa del Área de Auditoria) • 03 Técnicos administrativos y de enfermería (Responsables de atención al Público) • 01 Contadora (Jefa del Área Financiero Contable) • 01 Ingeniera de Sistemas (Jefa del Área de Informática) • 02 Técnicos en computación (Digitadores)

4. Equipamiento • 08 Equipos de Cómputo • 02 Impresoras Láser • 01 Teléfono con línea abierta • 01 Fax • 01 Módulo de atención al público

5. Funciones • SOAT: Directiva Nº 002-MINSA/DVM – V.01 • SIS: OLSIS contraparte de las ODSIS LN • SRC: Sistema de referencias y Contrarreferencias (RM 751-2004/MINSA)

6. Conceptualización del Trabajo de la Unidad de Seguros ANTES Y DURANTE LA ATENCION 03 PERSONAL TECNICO INFORMA COORDINA ACREDITA VERIFICA ABSUELVE DUDAS DEPUES DE LA ATENCION 02 DIGITADORES PREPARAN EXPEDIENTES RECEPCION DE INFORMACION CALIDAD Y OPORTUNIDAD DE LA INFORMACION REPORTES Y REALIMENTACION AUDITORIA CUENTAS CORRIENTES

7. Información necesaria SOAT

8. PROCESO DE INFORMACION POR LA ATENCION DE PACIENTES POR EL SOAT Paciente SOAT FACURA Y EXPEDIENTE PARA COBRO Retiene Poliza Solicita Código de Atención Recaba copia de denuncia Apertura Cuenta Corriente por Clínica SOAT Carta de garantía/ampliación Liquidación FACTURACION Ingreso de consumo Informe Médico Prepara Expediente para facturación Audita Historia Clínica vs consumo

9. PACIENTE CAJA SERVICIO SOCIAL UNIDAD DE ECONOMIA Necesidad de atención NO SI SIS NO SI Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertura NO SI Exoneración Continua cobertura SI NO Evaluación MEDIN Fondo de Indigencia SISMED Gasto Directo Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas

10. PACIENTE CAJA SERVICIO SOCIAL UNIDAD DE ECONOMIA UNIDAD DE SEGUROS Necesidad de atención NO SI SIS NO SI Publico General SOAT Convenio Exonerado Tope de cobertura NO SI Exoneración Continua cobertura NO Evaluación SI PROCEDIMIENTOS Gasto Directo Subsidio Cruzado Diagrama de Flujo para la Atención del Paciente SIS por Prestaciones Tarifadas

11. Mapa Global del proceso de Atención del Paciente Beneficiario del SIS por Prestaciones Tarifadas Necesidad de Atención Atendido Emite Orden/ Receta Ingreso de información Tope de Cobertura Registra exoneración Determina monto de exoneración Realiza exámen/ Despacho MEDIN

12. Limitaciones • Asimetría en la negociación con los aseguradores públicos y privados • Ausencia de Regulador entre el financiador (público y privado) y el prestador • Ausencia de un coordinador de referencias con autoridad y capacidad resolutiva al más alto nivel • Tarifa mixta SIS para hospitales regionales y 2-II sin reglamentación • Burocratización excesiva de la información y procesos (mayor en el caso del financiador público) • Exceso de tiempo en reembolsos por parte de aseguradoras privadas • Demora excesiva para la aprobación del CAP de la Unidad de Seguros • Falta de compromiso por parte del prestador final especialmente para el manejo de la información

13. Lecciones Aprendidas • Es necesario el compromiso por parte de todos los miembros del equipo de la Unidad de Seguros, • Los integrantes del equipo deben participar y conocer tanto de las actividades propias así como las del compañero, • Es fundamental la continuidad de la atención de la Unidad 24 horas al día, incluyendo Sábados y Domingos, • Del mismo modo, es necesaria la informatización de todos los procesos técnico administrativos posibles, • Las acciones de control rutinarias son indispensables en todo modelo de atención “gratuita”, • Es necesaria la separación de funciones entre el antes y el después de la atención pero sin descuidar la coordinación entre las áreas, la de auditoria y financiero-contable servirán como nexo, encargándose a la vez de la detección de errores u omisiones.