N ávrh odborného usmernenia na liečbu porúch minerálového a kostného metabolizmu

1. Návrh odborného usmernenia na liečbu porúch minerálového a kostného metabolizmu MUDr. Spustová V., MUDr. Bencová V., MUDr. Demeš M., MUDr. Pasminka T

2. E-mail martin.demes@kramare.fnspba.sk diane@nextra.sk primarpd@logman.sk viera.spustova@szu.sk www.nefrologia.sk

3. Diskusia o diagnostike a liečbe porúch minerálového metabolizmu a kostnej choroby • Nové poznatky v patofyziológii a možnostiach liečby • Lepšia dostupnosť nových prepáratov • Nedostatočná všeobecná dostupnosť informácii o indikáciach v súvislosti s najnovšími poznatkami z patofyziológie • Nesúlad medzi americkými, európskymi a slovenskými odporúčaniami a záväznymi predpismi • Dostupnosť liečby pre indikovaných pacientov • Usmernenia pre odbornú zdravotnú verejnosť, orgány štátnej verejnej správy a financovateľov zdravotnej starostlivosti

4. Úvod • U pacientov s chronickým zlyhaním obličiek sú časté poruchy minerálového metabolizmu.Tieto zmeny vznikajú už v skorých štádiách obličkových ochorení. S pokračujúcou progresiou ochorenia vedú k vzniku rozvinutej kostnej choroby.Poznanie týchto zmien umožní včasnú úpravu porúch rôznymi terapeutickými postupmi a je prínosom pre pacienta. • Pacienti s poruchou minerálového a kostného metabolizmu majú zvýšenú morbiditu a mortalitu. Majú rôzne ťažkosti ako bolesti kostí, zvýšenú náchylnosť na vznik zlomenín, kostné deformity, myopathiu,bolesti svalov, ruptúry šliach, deti s chronickým zlyhaním obličiek trpia retardáciou rastu. • Tieto doporučenia by mali napomôcť klinickej praxi zorientovať sa v danom probléme a ľahko nájsť odpovede na všetky otázky.

5. Kalcifikácia Kalcifikácie mäkkých tkanív sú častou komlikáciou. Kalcifikácie v pľúcach ovplyvňujú ich funkciu, vzniká pľúcna fibróza, pľúcna hypertenzia, hypertrofia pravej komory a pravostranné kongestívne zlyhávanie srdca. Kalcifikácie myokardu, koronárnych artérií a chlopní vedú k vzniku kongestívneho srdcového zlyhaniu, vzniku arytmií, ischemickej choroby srdca a smrti.Vaskulárne kalcifikácie vedú k vzniku ischemických lézií, nekróz mäkkého tkaniva a ťažkostiam pri transplantácii obličky.

6. Hyperfosfatémia Hyperfosfatémia je spojemá so zvýšenou mortalitou a zvýšené hodnoty PTH v sére majú vplyv na funkciu všetkých orgánov. Z uvedených skutočností vyplýva, že prevencia porúch minerálového a kostného metabolizmu a ich včasná liečba u pacientov s chronickým ochorením obličiek je veľmi dôležitá a ovplyvňuje kvalitu a dĺžku pacientovho života.

7. GFR Redukcia úèinku 1,25 (OH)2 D RETENCIA FOSFORU Interferencia s produkciou 1,25 (OH)2 oblièkami Vitamín D rezistentné štádium Normálna alebo nízka hladina 1,25 (OH)2D v krvi Zvýšená potreba 1,25 (OH)2 D Skeletálna rezistencia k úèinku PTH Action Relatívny alebo absolútny nedostatok 1,25 (OH)2 D3 Paratyroidný CaSr Znížená absorpcia Ca v intenstine Paratyroidný VDR HYPOKALCIEMIA Resorpcia kostného tkaniva (Osteitis Fibosa Cystica) SEKUNDÁRNA HYPERPARATYREÓZA Osteomalácia* Obr. Patogenéza abnormalít minerálového metabolizmu a kostnej choroby pri CKD. * Osteomalácia u CKD patientov je obvykle spôsobená deficitom 25 (OH) D, toxicitou hliníka a/alebo deplécoiu fotosféry. CaSr = calcium-sensing receptor VDR = Vitamín D receptor

8. Management liečby pacientov s CKD (štádium 3 a 4) s aktívnymi sterolmi vitamínu D. Pacienti s CKD, štádium 3 a 4, so stabilnou renálnou funkciou, ochotní spolupracova (pravidelné kontroly a dodržanie lieèby), s hodnotami 25 (OH)D >= 30 ng/ml, Ca < 9.5 mg/mL a P < 4.6 mg/dL. Stanovenie PTH PTH > 70 pg/ml CKD štádium 3 > 110 pg/ml CKD štádium 4 PTH < 70 pg/ml CKD štádium 3 < 110 pg/ml CKD štádium 4 Zaèiatok terapie so sterolmi vit.D * Zaèaiatok terapie viazaèmi fosforu alebo zvýšenie dávky Obmedzenie príjmu P v potrave Stanovenie sérového fosforu a vápnika P > 4.6 mg/dL Udržanie alebo zníženie dávky sterolov vit. D P < 4.6 mg/dL a Ca< 9.5 mg/dL Ca > 9.5 mg/dL Pozastavenie alebo zníženie dávky kalciových viazaèov P alebo redukcia vápnikových náhrad Pokraèovanie perorálnej dávky sterolov vit. D. Stanovenie PTH > 70 pg/ml CKD štádium 3 > 110 pg/ml CKD štádium 4 < 35 pg/ml CKD štádium 3 < 70 pg/ml CKD štádium 4

9. Klasifikácia štádií chronického ochorenia obličiek podľa K/DOQI klasifikácie.

10. Hodnotenie metabolizmu kalcia a fosforu. • Hladiny kalcia /Ca/, fosforu /P/ a intaktného plazmatického parathormónu /iPTH/ majú byť vyšetrované u všetkých pacientov s CHOCH ktorí majú GF < 1,0 ml/s/1,73 m². Frekvencia vyšetrovania závisí od štádia ochorenia. Frekvencia vyšetrovania PTH, Ca/P v závislosti od štádia CHOCH. *V prípade, že je pacient liečený pre abnormality Ca, P, PTH je nevyhnutné vykonávať vyšetrenia častejšie

11. Cieľové hodnoty plazmatického iPTH v rôznych štádiách CHOCH

12. Hodnotenie kostnej choroby pri chronickom zlyhaní obličieknavrhujem upraviť podľa Kidney International 69, 1945-1953 • Zlatým štandardom diagnostiky určujúcim typ kostnej choroby je kostná biopsia.Vzorka kosti by mala zahŕňaťv ideálnom prípade kortikális aj spongiosu v mieste, ktoré zaručuje reprezentatívny stupeň kostného obratu. Tieto kritéria spĺňa hrebeň bedrovej kosti. ●kostná biopsia je odporučená u pacientov s nasledovnými komplikáciami: •patologické fraktúry •iPTH v rozmedzí 100-500 pg/ml s nevysvetliteľnou hyperkalcémiou, bolesťami kostí,nevysvetliteľnou aktivitou kostného izoenzýmu alkalickej fosfatázy . •suspekcia hliníkovej toxicity, založená na klinickej symptomatológii aleboanamnestickom údaji o expozícii hliníkom. ●radiodiagnostika kostí nie je indikovaná na hodnotenie kostnej choroby u pacientov s CHOCH, je však užitočná pri odhaľovaní závažných vaskulárnych kalcifikácií a komplikácii v súvislosti s akumuláciou β2 mikroglobulinu. ●kostná minerálna denzita môže byť hodnotená denzitometricky, môže byť prínosom u pacientov s fraktúrami alebo u tých, ktorí majú rizikové faktory pre osteoporózu.

13. Hodnotenie hladiny fosforu v sére • u pacientov s  CKD štádium 3 a 4 je doporučené udržiavať hladinu fosforu v sére v rozmedzí 0,8-1,5 mmol/l. ●u pacientov s CKD štádium 5 a tých ktorí sú liečení hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou sa doporučuje udržiavať hladinu fosforu v sére v rozmedzí 1,1-1,8 mmol/l.  ●v diete je nutné obmedziť príjem fosforu na 800-1000 mg / deň ak je hladina fosforu v sére vyššia ako 1,5 mmol/l v 3 a 4 štádiu CKD a ak presiahne 1,8 mmol/l v štádiu 5. ●ak sú hladiny iPTH elevované nad referenčný rozsah / viď tab. 3 / je nutné obmedziť príjem fosforu v diete na 800-1000 mg/deň. ●vyšetrovanie hladiny fosforu je potrebné vykonávať ((každé 3 mesiace)) od zahájenia reštrikcie fosforu v diete pravidelne.

14. Použitie viazačov fosforu Pacienti s CKD / štádiá 3 a 4/ ● ak nie je možné dosiahnuť hodnoty fosforu a iPTH doporučené referenčným rozsahom dietnymi opatreniami je nevyhnutné zahájiť terapiu viazačmi fosforu. ●viazače na báze kalcia efektívne znižujú hladinu fosforu v sére a sú prvou voľbou.

15. Použitie viazačov fosforu Pacienti s CKD / štádium 5/ ●viazače na báze kalcia aj nekalciové viazače / sevelamer HCL, lanthanum carbonate/ efektívne znižujú hladinu fosforu ((a môžu byť použité ako primárna terapia.)) ●Dialyzovaní pacienti ktorí majú pretvávajúcu hyperfosfatémiu / P v sére ≥1,8 mmol/l/ je možné použiť viazače na báze kalcia aj nekalciové viazače fosforu /napr. sevelamer/, ev. kombináciu oboch. ●Viazače fosforu na báze kalcia by nemali byť použité u dialyzovaných pacientov ,ktorí majú hyperkalcémiu / hladina kalcia v sére ≥ 2,5 mmol/l /, Ca x P >4,4 mmol2/l2alebo ktorí majú hladinu PTH v plazme menej ako 150 pg/ml v dvoch po sebe idúcich vyšetreniach. ●Nekalciové viazače sú preferované u tých dialyzovaných pacientov, ktorí majú závažné kalcifikácie ciev alebo mäkkých tkanív. ●pacienti ktorí majú hladinu fosforu v sére vyššiu ako 2,3 mmol / l môžu byť krátkodobo liečení viazačmi na báze hliníka / maximálne 4 týždne/ a potom pokračujú v liečbe iným viazačom fosforu. U niektorých pacientov je potrebné zvážiť frekventnejšie dialýzy.

16. Kalcium v sére a CaxP produkt Pacienti s CKD / štádiá 3 a 4/ ●Hladinu kalcia v sére je potrebné udržiavať v rozmedzí „normálnych“ hladín stanovených laboratóriom. Pacienti s CKD / štádium 5/ • Hladiny kalcia /Ca/ v sére sa doporučuje udržiavať v normálnom rozmedzí stanovenom laboratóriom. Preferovaná je dolná hranica rozmedzia / 2,1 – 2,4 mmol / l • U dialyzovaných pacientov ak je hladina PTH >300 pg/ml a Ca >2.1 mmol /l je možné zahájiť terapiu kalcimimetikami / cinacalcet / ((spolu s viazačmi fosforu a aktívnym vitamínom D – text v zátvorke vypustiť)). • V prípade vzostupu hladiny sérového kalcia nad hodnotu >2.5 mmol/l je potrebné postupne redukovať terapiu, ktorá mohla spôsobiť tento vzostup v nasledovnom poradí: • Redukovať dávku viazačov na báze kalcia. V prípade neúspechu zmeniť terapiu na nekalciový viazač fosforu. • Ak je pacient liečený aktívnym vitamínom D alebo jeho analógmi je potrebné znížiť dávku alebo prerušiť terapiu dovtedy, kým sa hladina kalcia neupraví do doporučeného rozmedzia / 2,1-2,4 mmol/l/. • Ak pretrváva hyperkalcémia napriek opatreniam uvedeným vyššie je možné použiť dialyzčný roztok s nižším obsahom kalcia ((/0,75 mmol / l/ počas 3-4 týždňov.))

17. Kalcium v sére a CaxP produkt Pacienti s CKD / štádium 5/ • CaxP súčin je potrebné udržiavať na hodnote do 4.4 mmol²/l² • To je možné dosiahnuť kontrolou hladiny fosforu a jeho udržiavaní v doporučenom rozmedzí. • Pacienti u ktorých je hladina kalcia v sére nižšie ako je doporučený dolný limit /< 2,1 mmol/l / vyžadujú terapiu na zvýšenie hladiny kalcia v sére ak majú : • klinické príznaky hypokalcémie ako parestézie, pozitívny Chvostekov a Trousseuov príznak , bronchospasmus, laryngospazmus , tetaniu alebo kŕče alebo hladina iPTH je nad doporučeným rozmedzím pre to, ktoré štádium obličkových chorôb. • Terapia hypokalcémie zahŕňa soli kalcia ako Calcium carbonicum alebo steroly vitamínu D .

18. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Pacienti s CKD / štádium 3a 4/ • Ak je hladina iPTH nad stanoveným rozmedzím podľa štádia ochorenia / tab.3/ je potrebné vyšetriť hladinu 25 (OH) D3. • Ak je hladina 25(OH) D3 < 30ng/ml, je potrebná suplementácia vitamínom D / cholecalciferol 1000 U/deň. • Hladiny kalcia a fosforu je potrebné sledovať každé 3 mesiace. • Ak stúpne hladina kalcia nad 2,55 mmol/l, terapiu vitamínom D je potrebné prerušiť. • Ak stúpne hladina fosforu v sére nad 1,48 mmol/l je potrebné zvýšiť dávku viazača fosforu, ak pretrváva aj napriek zvýšeniu dávky je potrebné prerušiť liečbu vi tamínom D.

19. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Liečba aktívnym vitamínom D/ štádium 3a 4/ Ak je hladina iPTH vyššia ako odporučené rozmedzie pre jednotlivé štádia chronických obličkových chorôb a hladina 25 (OH)D3 ≥30 ng/ml je potrebná perorálna suplementácia aktívnym vitamínom D / calcitriol, alfacalcidiol, doxercalciferol/ • Liečba sterolmi aktívneho vitamínu D je možná len u tých pacientov, ktorých kalcium v sére nepresahuje 2,4 mmol/l a fosfor v sére nepresahuje 1,5 mmol/l. • Steroly vitamínu D by nemali byť predpísané pacientom s rýchlou progresiou redukcie funkcie obličiek a noncompliantným pacientom.

20. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Tab. 4: Odporučené dávkovanie vitamínu D v závislosti od hladiny Ca, P, PTH u pacientov v štádiu 3 a 4 CKD * doxercalciferol nebol doteraz na Slovensku registrovaný º pripravuje sa registrácia orálneho paricalcitolu

21. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Počas terapie je potrebné sledovať hladiny kalcia a fosforu 1x mesačne odzahájenia liečby počas 3 mesiacov, potom 1x za 3 mesiace. Hladinu iPTH je potrebné vyšetrovať každé 3 mesiace počas prvého pol roka liečby a potom každých 6 mesiacov. • Úprava dávkovania a riadi nasledovnými pravidlami : • ak klesne hladina iPTH pod doporučenú hranicu podľa štádia obličkového ochorenia je nutné vynechať liečbu aktívnym vit. D dovtedy, kým sa neupraví na doporučenú hranicu. Potom je potrebné znovu započať liečbu s polovičnou dávkou aktívneho vitamínu D. • Ak je podávaný aktívny vit. D denne, je možné vykonať zmenudávkovania na ob deň. • ak stúpne hladina kalcia v sére na 2,3 mmol/l , je nevyhnutné zastaviť terapiu terapiu aktívnym vitamínom D pokiaľ neklesne hladina kalcia po 2,3 mmol/l. • ak stúpne hladina fosforu nad 1,5 mmol/l , je nevyhnutné zastaviť podávanie aktívneho vitamínu D , započať alebo zvýšiť dávku viazačov fosforu dovtedy , kým nepoklesne hladina fosforu pod 1,5 mmol/l. Potom je možné pokračovať v liečbe s nezmeným dávkovaním.

22. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Liečba aktívnym vitamínom D u dialyzovaných pacientov / 5 štádium CKD/ • U pacientov liečených hemodialýzou alebo peritoneálnou dialýzou, ktorých hladina iPTH je vyššia ako 300 pg/ml by mala byť započatá liečba aktívnym vitamínom D / ako calcitriol, alfakalcidiol , parikalcitol alebo doxerkalciferol*/ tak, aby sme dosiahli cieľové hodnoty 150- 300 pg/ml. • pri znižovaní hladiny PTH je efektívnejšie intermitentné intravenózne podávanie, ako denné orálne podávanie kalcitriolu. • Pri započatí terapie sterolmi viamínu D alebo pri zvyšovaní dávky sa odporúča sledovať hladinu Ca, P v týždenných intervaloch, PTH mesačne počas prvých troch mesiacov od zahájenia terapie, potom štvrťročne. • Pacienti liečení peritoneálnou dialýzou užívajú perorálny calcitriol / 0,5-1,0 μg/ alebo iný preparát / doxercalciferol, paricalcitol, ktorých registrácia sa pripravuje/ 2-3x týždenne. Alternetívne podávanie nízkych dávok calcitriolu / 0,25 μg/ denne. • U každého pacienta, ktorý je liečený sterolmi aktívneho vitamínu D je potrebné sledovať zmeny Ca,P, iPTH a prípadné zmeny každého parametra jednotlivo hodnotiť podľa platných odporučení pre tieto parametre. 

23. Prevencia, liečba insuficiencie a deficitu vitamínu D u pacientov s chronickým obličkovým ochorením. Tab. 5 Odporučenie na iniciálne dávkovanie sterolov aktívneho vitamínu D v závislosti na hladne iPTH, kalcia,fosforu a CaxP. * doxercalciferol nebol doteraz na Slovensku registrovaný

24. Odporučenie pre liečbu kalcimimetikami Použitie cinacalcetu je t.č viazané na súhlas RL, v prípade, že pacient spĺňa indikačné kritériá. ●Terapiu je možné zahájiť u pacientov s iPTH> 300 pg/ml a hladinou Ca≥ 2,1 mmol/l Úvodná dávka cinacalcetu je 30 mg / deň. ●Terapia viazačmi fosforu a sterolmi aktívneho vitamínu D sa riadi predchádzajúcimi odporučeniami. ●Počas liečby je odporučené udržiavať hladinu Ca v rozmedzí 2,1-2,4 mmol/l V prípade klinicky manifestnej hypokalcémie je potrebné upraviť /zvýšiť/ dávku prípravkovCa, ev. upraviť hladinu Ca v dialyzáte, upraviť dávku vitamínu D . ● Počas terapie je potrebné sledovať hladiny Ca, P v sére v týždňových intervaloch a PTH v mesačných intervaloch. Podľa zmien Ca, P je potrebné upraviť terapiu viazačmi a vitamínom D.

25. Odporučenie pre koncentráciu kalcia v dialyzačnom roztoku ●Odporučená koncentrácia Ca v dialyzačnom roztoku pre hemodialýzu a peritoneálnu dialýzu je 1,25 – 1,5 mmol/l. ●Vyššia alebo nižšia koncentrácia Ca v dialyzačnom roztoku je indikovaná u vybraných pacientov

26. Ostatné odporučenia Predávkovanie hliníkom a jeho toxicita Najlepšou prevenciou je nepodávanie preparátov obsahujúcich hliník a použitie dialyzačných roztokov, v ktorých je koncentrácia hliníka nižšia ako 10 μg/l. ●Pacienti ktorí boli vystavení expozícii hliníkom by nemali dostávať citrátové soli /napr. ako antikoagulans/. ●Hladina hliníka v sére by nemala prekročiť 20μg/l ●V prípade v prípade prítomnosti klinických známok a symptómov hliníkovej toxicity u pacientov so známou expozíciou /dlhodobou/ hliníkom je potrebné vyšetriť hladinu hliníka. Ak je zvýšená / 60-200 μg/l/ je možné vykonať desferoxaminový test /DFO/. ●Pri zvýšenej hladine hliníka a pozitívnom teste /DFO/ je možné zahájiť liečbu DFO.

27. Liečba kostnej choroby • Hyperparatyreóza (s vysokým ostným obratom) a zmiešaná (s vysokým kostným obratom a defektom mineralizácie) ● U pacientov s CHOCH v št.3-4 ktorí majú hladinu iPTH > 70 pg/ml /v štádiu 3/alebo > 100 pg/ml /v štádiu 4/ stanovené v dvoch po sebe idúcich vyšetreniach je potrebné obmedziť príjem fosforu dietou. Ak je tento postup neúčinný na zníženie hladiny PTH je potrebné zahájiť liečbu sterolmi vitamínu D podľa doporučenia ●U pacientov v štádiu 5, ktorí majú zvýšené hladiny iPTH / >300 pg/ml /je potrebné podávať calcitriol alebo niektorý z jeho analógov / paricalcitol, alfakalcidiol, doxercalciferol/ na zvrátenie nepriaznivého účinku vysokej hladiny PTH na kosť / vysoký kostný obrat/ a na liečbu defektnej mineralizácie, podľa predchádzajúcich odporučení.

28. Liečba kostnej choroby 2. Osteomalácia ●osteomalácii spôsobenej hliníkovou toxicitou môžeme predísť dôsledným sledovaním terapie a vynechaním liečiv obsahujúcich hliník, ako aj sledovaním obsahu hliníka v dialyzačnom roztoku. ●osteomalácia spôsobená nedostatkom vitamínu D2 alebo D3 a depléciou fosforu je zriedkavá, a je liečená suplementáciou vitamínom D2 alebo D3 a suplementáciou fosforu. 3. Adynamická kostná choroba ●adynamická kostná choroba vzniká u pacientov v 5 štádiu CHOCH / je stanovená kostnou biopsiou alebo hladinou iPTH < 100 pg/ml. Liečba spočíva v zvýšení hladiny iPTH. ●zvýšenie hladiny iPTH je možné dosiahnuť znížením dávky kalcia a znížením alebo prerušením podávania vitamínu D. ●u pacientov s adynamickou kostnou chorobou je nevhodné použitie viazačov fosforu na báze Ca a podávanie vitamínu D je potrebné obmedziť na suplementačnú mikrodávku calcitriolu / 0,25 μg/ 1x týždene.

29. Paratyreoidektómia je indikovaná u pacientov so závažnýmhyperparatyreoidizmom / iPTH > 800 pg/ml/spojenou s hyperkalcémiou a /alebo hyperfosfatémiou refraktérnou na konzervatívnu liečbu. ●efektívnou terapiou je subtotálna alebo totálna paratyreoidectómia s autotransplantáciou časti tkaniva príštitného telieska.

30. Paratyreoidektómia ●U pacienta po paratyreoidectómii je potrebné vykonať nasledovné : ■Hladinu ionizovaného kalcia je potrebné sledovať každých 4-6 hod po operácii počas prvých 48-72 dodín, potom 2x denne. ■ ak poklesne hladina ionizovaného kalcia pod normu / <0,9 mmol / je potrebné zahájiť terapiu Ca lcium gluconicum v dávke 1-2 mg elementárneho Ca / kg hmotnosti/hod kým sa hladina ionizovaného kalcia neupraví do normy /1,15-1,36 mmol/ Calcium gluconicum 10% 10 ml obsahuje 90mg elementárneho kalcia. ■po stabilizácii hladiny ionizovaného kalcia je možné liečbu postupne redukovať. ■ak je možná orálna suplementácia, pacient môže prijímať Calcium carbonicum 1-2g tri krát denne a calcitriol 2μg/deń. Táto terapia je potrebná na udržanie normálnej hladiny ionizovaného kalcia v sére. ■ ak používal pacient pred operáciou viazače fosforu , terapiu je potrebné prerušiť alebo redukovať podľa aktuálnej hladiny fosforu v sére. ●pred operáciou je potrebné zobraziť príštitné telieska zobrazovacími metódami. 99Tc scan, USG, CT, MRI.

31. Kostná choroba u transplantovaných pacientov • Po transplantácii obličky je potrebné sledovať hladinu Ca, P, iPTH , CO2 • Frekvencia vyšetrení je závislá od času po transplantácii. • Počas prvého týždňa po transplantácii by mala byť hladina P sledovaná denne.Transplantovaní pacienti u ktorých pretrváva nízka hladina P v sére /<0,8 mmol/l/ potrebujú suplementáciu fosforom. • Pri voľbe imunosupresívnej liečby je potrebné zvoliť najnižšiu efektívnu dávku glucokortikoidov na zabránenie straty kostnej hmoty a vzniku osteonekrózy. • U transplantovaných pacientov je potrebné sledovanie kostnej denzity denzitometricky a DEXA scanom. • Terapia kostného a minerálového metabolizmu je určená funkciou transplantovanej obličky.Postup pri terapii vyplýva z odporučení pre jednotlivé štádia CHOCH.

32. Vyšetrovanie Ca, P, iPTH, CO2 po transplantácii

33. Zoznam použitej literatúry 1. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease, 2003 National Kidney Foundation NC/KDOQI-02. 2. Management of the Renal patient: Experts Recomendations and Clinical Algorithms on Renal Osteodystrophy, Pabst Science Publishers, 2001, D -49525 Lengerich ,ISBN 3-935357 -19-2.