DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE

1. DIETOZALEŻNE, GENETYCZNIE UWARUNKOWANE CHOROBY METABOLICZNE Ewa Lange

2. Zaburzenia metabolizmu aminokwasów

3. Hiperfenyloalaninemie Fenyloketunuraia • jest chorobą wrodzoną, • dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny • wynikającą z zaburzenia pośredniej przemiany aminokwasu • aromatycznego - fenyloalaniny do tyrozyny, • a spowodowana brakiem, lub brakiem aktywności enzymów: • • hydroksylazy fenyloalaninowej, • rzadziej, także: • • reduktazy dihydrobiopterydyny, • • syntetazy pirogronylotetrahydropteryny • cyklohydrolazy GMP

4. Uszkodzenie enzymatycznego systemu hydroksylującego fenyloalaninę, w tym głównie deficyt hydroksylazy fenyloalaninowej, prowadzi do zwiększenia stężenia fenyloalaniny i zmniejszenia stężenia tyrozyny we krwi i w następstwie tego do nieodwracalnych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego

5. Hydroksylaza fenyloalaninowa (PAH) Kwas fenylopirogronowy Kwas fenylooctowy

6. Mutacja genu PAH chromosom 12 Zaburzenia syntezy i przemian mieliny Deficyt PAH w wątrobie Zwiększenie Phe w OUN Wpływ na enzymy i transport błonowy Zaburzenia syntezy białek BH4 Phe Tyr Blok transportu aminokwasów przez barierę krew mózg Zaburzenia syntezy neurotransmiterów Kumulacja Phe Dekarboksylacja Transaminacja Zmniejszenie Tyr i Tryp w OUN Fenyletylamina Kwas fenylopirogronowy Schemat przedstawiający główne mechanizmy powodujące uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego Kwas o-hydroksyfenylooctowy Kwas fenylooctowy

7. Stężenie fenyloalaniny (Phe) w surowicy krwi u osób chorych przekracza 20mg/dl (norma do 4 mg%) W surowicy krwi stwierdza się zmniejszenie stężenia: tyrozyny, proliny, metioniny, alaniny, ornityny, histydyny W moczu chorych stwierdza się zwiększoną ilość fenyloalaniny i jej metabolitów: kwasu fenylopirogronowego, fenylooctowego oraz kwasu o-hydroksyfenylooctowego. • Hiperfenyloalaninemia oraz • nieprawidłowości w przemianie tyrozyny i tryptofanu wpływają na: • obniżenie syntezy melanin • obniżenie syntezy adrenaliny i noradrenaliny • zahamowanie syntezy i obniżenie stężenia serotoniny i dopaminy • we krwi i mózgu • nadmierną produkcję i wydalanie z moczem związków indolowych

8. Objawy kliniczne PKU: • charakterystyczny zapach mysi moczu, • zmiany skórne (suchość, stany zapalne, wypryski) • zaburzenia barwnikowe (jasna karnacja, jasne włosy), • zaburzenia mielinizacji, zaburzeniaw składzie i stosunkach ilościowych lipidów ośrodkowego układu nerwowego, trwałe uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, opóźnienie rozwoju, niedorozwój umysłowy, • małogłowie, • zmiany twardzinowe typu sklerodermii • zaburzenia zachowania • osłabienie napięcia mięśniowego, atetotyczny chód, • zespoły spastyczne, nadpobudliwość ruchowa, • nieregularne tiki, napady drgawkowe,

9. Wtedy, gdy zauważa się nieprawidłowości w rozwoju niemowlęcia jest już za późno na skuteczne leczenie Jeżeli choroby nie rozpozna się i nie leczy od pierwszych dni lub tygodni życia rozwijają się objawy takie jak: opóźnienie rozwoju psychoruchowego – dziecko nie podnosi główki, nie siada we właściwym czasie, jest rozdrażnione, czasem obficie i chlustająco wymiotuje, mniej niż zdrowe dzieci interesuje się otoczeniem, nie bawi się zabawkami, nie gaworzy, późno staje, zaczyna chodzić z dużym opóźnieniem lub nie chodzi wcale, obwód główki jest często mały ponieważ nie rozwija się mózg Nieleczone chore dziecko nabiera cech typowych dla fenyloketonurii: jasna karnacja, jasne włosy, niebieska barwa oczu, zapach mysi, drgawki, niedorozwój umysłowy

10. Nietypowe postaci fenyloketonurii związane z zaburzeniami syntezy lub cyklicznego odtwarzania tetrahydrobiopteryny, kofaktora hydroksylazy aminokwasów aromatycznych powodują zaburzenia hydroksylacji fenyloalaniny, tyrozyny i tryptofanu, prowadzące do bardzo ciężkich zaburzeń neurologicznych do zgonu włącznie • Brak lub niedobór kofaktora • zmniejsza biosymezę przekaźników neurochernicznych takich jak: dopamina i serotonina • Prowadzi to do postępujących zaburzeń neurologicznych takich jak: • hipotonia (brak napięcia mięśniowego), • zespoły spastyczne, drgawki, napady skłonów, • zaburzenia połykania, • degradacja psychiczna

11. Schemat enzymatycznego systemu hydroksylacji fenyloalaniny GTP cyklohydrolaza GTP Trifosforan dihydroneopteryny syntaza 6-pirogronylotetrahydropterynowa 6-pirogronylotetrahydropteryna Fenyloalanina Hydroksylaza fenyloalaninowa Sepiapteryna Tetrahydrobiopteryna Tyrozyna NADP* reduktaza dihydrobiopterydynowa NADPH + H* dehydrataza 4α-karbinolaminowa Chinoid dihydrobiopteryny 4α-karbinolamina-tetrabiopteryna H2O

12. Częstość występowania fenyloketonurii w Polsce wynosi 1 : 7000 - 8000 urodzeń, a ok. 1% populacji jest nosicielami (heterozygotami) mutacji genu odpowiedzialnego za hydroksylację fenyloalaniny Wykrywanie nosicielstwa genu fenyloketonurii polega na wykazaniu zmniejszonej zdolności metabolizowania fenyloalaniny przyjętej doustnie przez heterozygotycznych nosicieli Odkryto ponad 400 mutacji genu PAH

13. Dzieci matek chorych na PKU są heterozygotami, ale często rodzą się z objawami znacznych uszkodzeń płodowych (embriopatii): • z małogłowiem, wadami serca, • wadami układu kostnego, wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego, • zezem • a ich rozwój umysłowy jest w różnym stopniu opóźniony Łożysko nie stanowi bariery dla fenyloalaniny, przeciwnie - z powodu aktywnego transportu aminokwasów stężenie fenyloalaniny we krwi płodu jest 1,5-2 wyższe niż we krwi matki Tolerancja na fenyloalaninę w czasie ciąży wzrasta, jednak dieta niskofenyloalaninowa powinna być w ciąży ściśle przestrzegana, by zachować poziom fenyloalaniny w surowicy: 1 - 4 mg/dl (60 - 240µmol/l)

14. Rozpoznanie fenyloketonurii ustala się na podstawie zwiększenia stężenia fenyloalaniny we krwi, które w postaci klasycznej przekracza wartość 10mg/dl (600 µmol/l) oraz wydalania z moczem metabolitów fenyloalaniny Od 3 doby życia na oddziałach noworodkowych wykonywane są badania przesiewowe w kierunku fenyloketonurii, pozwalające na określenie poziomu fenyloalaniny we krwi STĘŻENIE FENYLOALANINY WE KRWI NIEMOWLĘCIA ZDROWEGO WYNOSI 1- 2 mg/100 ml (60-120 µmol/l)

15. Klasyfikacja wyników w przesiewie fenyloketonurii Stężenie Phe < 2,8mg/dl ≥ 2,8 mg/dl NORMA Powtórny test < 4mg/dl≥ 4 mg/dl NORMA Wartości zwiększone 4 - 8 mg/dl≥ 8 mg/dl NATYCHMIASTOWE WEZWANIE Druga bibuła < 4mg/dl≥4 mg/dl NORMA WEZWANIE

16. Rozkład wyników w przesiewie fenyloketonurii

17. Diagnostyka różnicowa hiperfenyloalaninemii Nieprawidłowy wynik testu przesiewowego (Phe ≥ 4mg/dl) – wezwanie dziecka Oznaczenie stężenia fenyloalaniny i tyrozyny Fenyloalanina ≤ 4 mg/dl Tyrozyna ≤ 2,5 mg/dl Tyrozyna > 2,5 mg/dl Fenyloalanina > 4 mg/dl Tyrozyna ≤ 2,5mg/dl NORMA TYROZYNEMIA PRZEJŚCIOWA LUB PIERWOTNA • Test obciążenia BH4 • Aktywność reduktazy dwuhydrobipterydyny we krwi • Profil biopteryn we krwi, moczu NORMA WYNIKI NIEPRAWIDŁOWE Fenyloalanina > 10 mg/dl Fenyloalanina: 4 – 10 mg/dl POSTACIE NIETYPOWE FENYLOKETONURII Wymagają leczenia farmakologicznego FENYLOKETONURIA Wymagająca leczenia dietetycznego ŁAGODNA HIPERFENYLOALANINEMIA

18. Postacie deficytu hydroksylazy fenyloalaniny wg. Guttlera

19. Diagnostyka różnicowa nietypowych postaci fenyloketonurii

20. W przypadkach wątpliwych – • gdy w okresie noworodkowym stężenie Phe we krwi > 10mg/dl, ale po wprowadzeniu diety niskofenyloalaninowej, mimo stałego zwiększania podaży fenyloalaniny, jej stężenie utrzymywało się miedzy 2-4mg/dl • Zaleca się test obciążenia białkiem, między 6 a 9 miesiącem życia • Przez 5 dni dziecko spoczywa dietę zwykłą, odpowiednią do wieku niemowlęcia i monitoruje się stężenie fenyloalaniny we krwi • Jeżeli na diecie zwykłej Phe ≥ 10mg/dl kontynuacja diety niskofenyloalaninowej • Zaleca się badania molekularne w celu określenia genotypu hiperfenyloalaninemii

21. Jedynym obecnie skutecznym sposobem leczenia PKU postaci klasycznej jest stosowanie diety z ograniczoną ilością fenyloalaniny Dieta niskofenyloalaninowa, stosowana przez całe życie,przestrzegana szczególnie restrykcyjnie w żywieniu niemowląt i dzieci oraz kobiet w czasie zamierzonej prokreacji i w czasie ciąży W diecie tej należy również uwzględnić dodatkową podaż tyrozyny, która powstaje w organizmie z fenyloalaniny

22. ŻRÓDŁA FENYLOALANINY HYDROLIZA BIAŁEK pokarmowych tkankowych L-FENYLOALANINA przemiany DEKARBOKSYLACJA SYNTEZA BIAŁEK TKANKOWYCH TRANSAMINACJA HYDROKSYLACJA DO TYROZYNY

23. Wprowadzanie diety w okresie noworodkowym, w warunkach szpitalnych (zwykle od 3 do 14 dni) I ETAP: dieta z deficytową podażą fenyloalaniny (średnio 15-18 mg/kg m.c./d) II ETAP: dieta z podażą fenyloalaniny (40 – 45 mg/kg m.c./d) III ETAP: dieta z podażą fenyloalaniny w zależności od ustalonej tolerancji pacjenta

24. Największa ilość fenyloalaniny występuje w białkach o największej wartości biologicznej, takich jak: mięso, jaja, mleko • Całkowite usunięcie fenyloalaniny z diety nie jest możliwe. • Białko naturalne zastępuje się hydrolizatem białkowym o obniżonej zawartości fenyloalaniny lub mieszaniną aminokwasów bez fenyloalaniny • Normalizuje to poziom fenyloalaniny we krwi i płynach ustrojowych • Stosowanie diety niskofenyloalaninowej wymaga nieco wyższego pokrycia białkowego i kalorycznego z uwagi na gorsze wykorzystanie sztucznie zhydrolizowanego białka, czy aminokwasów • Spożycie pozostałych składników pokarmowych powinno być podobne jak u dzieci zdrowych

25. Dieta niemowlęcia powinna składać się z pokarmu matki i / lub odżywek niskofenyloalaninowych, czy bezfenyloalaninowych, przy czym wielkość podawanych dziecku porcji należy każdorazowo obliczać Dlatego też pokarm kobiecy musi być za każdym odciągnięty, a podawana niemowlęciu ilość dokładnie zmierzona Specjalistyczne preparaty stosowane w żywieniu niemowląt zawierają węglowodany i tłuszcze w takim stosunku w jakim te składniki znajdują się w naturalnym pokarmie, a nie zawierają lub zawierają mniej fenyloalaniny Pokarmy stałe należy wprowadzać w 3 - 6 miesiącu życia zaczynając od produktów zbożowych, w tym głównie chleba i produktów zbożowych niskobiałkowych Następnie podajemy owoce i niskobiałkowe warzywa w postaci puree i soków

26. NALEŻY UNIKAĆ W DIECIE PRODUKTÓW: jaja mięso ryby produkty zbożowe rośliny strączkowe mleko produkty mleczne (sery, jogurt, twaróg, lody mleczne) orzechy grzyby czekolada wędliny

27. DOZWOLONE W ŚCIŚLE OKREŚLONYCH ILOŚCIACH: masło lody owocowe ziemniaki, ryż produkty niskobiałkowe: pieczywo, makarony, wyroby cukiernicze, mąka warzywa i owoce, dżemy DOPUSZCZONE W NIEOGRANICZONYCH ILOŚCIACH: dropsy miód lizaki oleje roślinne cukier galaretki owocowe

28. Niedobory energetyczne, czy białkowe oraz infekcje nasilają procesy kataboliczne prowadząc do zmniejszenia tempa wzrostu, czemu towarzyszy zmniejszenie tolerancji fenyloalaniny i zwiększenie jej stężenia we krwi • W diecie niskofenyloalaninowej należy zapewnić równocześnie optymalną podaż tyrozyny • Leczenie dietetyczne musi być prowadzone pod ścisłą kontrolą poziomu fenyloalaniny we krwi, równocześnie zapewniając prawidłowy wzrost i rozwój dziecka • optymalny poziom w trakcie leczenia powinien wahać się w granicach • 2 – 6 mg/dl (0,12 - 0,36 mmol/1) do 12 roku życia, • później 2 - 12 mg/dl (0,12-0,72 mmol/l), • optymalnie <10mg/dl (0,6mmol/l), a u dorosłych 2-15mg/dl • Pomiary stężenia fenyloalaniny w surowicy przeprowadza się w czasie niewyrównania co 7 dni, po osiągnięciu równowagi biochemicznej, od drugiego półrocza życia, co 14 dni, później co miesiąc

29. Zarówno zbyt wysoka, jak i zbyt niska podaż fenyloalaniny jest szkodliwa • Zbyt niska podaż fenyloalaniny upośledza prawidłowy rozwój somatyczny dziecka powodując senność, utratę łaknienia, zmiany skórne, niedokrwistość • Tolerancję na fenyloalaninę określa lekarz. • Niemowlęta mają zwykle wyższą tolerancję fenyloalaniny w przeliczeniu na kilogram masy, gdyż szybciej rosną i zużywają więcej aminokwasu • Każde dziecko ma swoją indywidualną tolerancję fenyloalaniny, która zmienia się kilkakrotnie w życiu • Dieta niskofenyloalaninowa może sprzyjać występowaniu niedoborów pokarmowych

30. ORIENTACYJNA ZAPOTRZEBOWANIE NA FENYLOALANINĘ, BIAŁKO ORAZ ENERGIĘ U DZIECI Z FENYLOKETONURIĄ

31. ORIENTACYJNA ZAPOTRZEBOWANIE NA FENYLOALANINĘ, BIAŁKO ORAZ ENERGIĘ U MŁODZIEŻY I OSÓB DOROSŁYCH Z FENYLOKETONURIĄ Dla kobiet ciężarnych z PKU Podaż fenyloalaniny dostosowana indywidualnie – 400-800mg/d w I trymestrze do 1000-1500mg/d w III trymestrze Podaż tyrozyny – średnio 5g/d Zapotrzebowanie na energię: 2000 – 3000 kcal/d Zapotrzebowanie na białko : 1,5g/kg m.c./d Zapotrzebowanie na tłuszcz: 80 – 90g/d Zapotrzebowanie na węglowodany: 350 – 400g/d

32. ZAWARTOŚĆ FENYLOALANINY I BIAŁKA W MLEKU KOBIECYM

33. Preparaty dietetyczne stosowane w fenyloketonurii można podzielić na: • Oparte na hydrolizatach kazeiny np. Lofenalac, które zawierają ok. 80mg fenyloalaniny na l00g proszku, 13-50g białka /l00g, węglowodany (głównie laktozę), tłuszcz, składniki mineralne i witaminy • 2. Mieszaniny aminokwasów: Phenyl-Free 1, Phenyl-Free2, Phenyl-Free 2H,Milupa PKU1, Milupa PKU2, Milupa PKU3, Analog XP, PAM-universal, Maxamaid XP, Phenyldon AM oraz, PAM-maternal, które nie zawierają fenyloalaniny, • oprócz znacznej ilości azotu (40-70g/l00g), mogą zawierać węglowodany (maltodekstryny) i inne składniki pokarmowe

34. Preparaty lecznicze dla niemowląt Zawartość w 100 g preparatu

35. Dieta dziecka w okresie poniemowlęcym musi być bardziej urozmaicona w konsystencji i smaku W dalszym ciągu musi być ograniczana w fenyloalaninę Dietę wspomagamy odpowiednimi preparatami niskofenyloalaninowymi lub mieszaninami aminokwasów, nie zawierającymi fenyloalaniny Preparaty te uzupełniać mają podaż energii w postaci węglowodanów, rzadziej również tłuszczu oraz zapewnić odpowiednią podaż w diecie białka Po osiągnięciu przez dziecko 10-12 roku życia można trochę rozluźnić ścisłe do tej pory przestrzeganie diety niskofenyloalaninowej Od tej chwili dopuszczalne są w ograniczonych ilościach wszystkie produkty zbożowe, tzn.: wszystkie gatunki chleba, wypieki, płatki owsiane, kukurydziane, makarony itp.

36. Nadal należy unikać produktów wysokobiałkowych należy suplementacyjnie stosować preparaty bezfenyloalaninowe w celu uzupełnienia pozostałych aminokwasów (białka) w diecie Ilość preparatów powinien określić lekarz lub zespół lekarz-dietetyk

37. Przy wyjściu do restauracji można wybierać np.: porcję frytek z sałatą lub placki ziemniaczane z przecierem jabłkowym Starsi pacjenci korzystający ze stołówek mogą konsumować warzywa i ziemniaki Np. Mała pizza wegetariańska też może być tolerowana, pod warunkiem że inne posiłki tego dnia będą ograniczone w fenyloalaninę Z wiekiem nabiera się też doświadczenia co do wielkości dopuszczalnych porcji

38. Preparaty dla dzieci starszych, młodzieży, osób dorosłych zawartość w 100 g preparatu

39. Preparaty dla kobiet ciężarnych zawartość w 100 g preparatu

40. Dla niemowląt z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią w 1 roku życia Dla dzieci z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią powyżej 1 roku życia Dla młodzieży, dorosłych i kobiet ciężarnych z fenyloketonurią i hiperfenyloalaninemią

41. milupa lp-fruity Niskobiałkowy kleik gruszkowy milupa lp-flakes Niskobiałkowe płatki śniadaniowe milupa lp-bar Niskobiałkowe batoniki energetyczne z jabłkami i cynamonem Chleb niskobiałkowy Ciastka niskobiałkowe Napoje bezfenyloalaninowe, o różnych smakach zwierające białko, węglowodany, tłuszcz, witaminy i składniki mineralne Mąka niskobiałkowa Pyzy niskobiałkowe Makaron niskobiałkowy Niskobiałkowy proszek jajeczny Napoje bezfenyloalaninowe, o różnych smakach zwierające białko, węglowodany, witaminy i składniki mineralne Niskobiałkowe zamienniki mleka

42. REKOMENDACJE • Bezwzględna konieczność prowadzenia badań przesiewowych całej populacji noworodków. • Prowadzenie diagnostyki różnicowej w każdym przypadku hiperfenyloalaninemii. • Przy poziomach fenyloalaniny >10 mg% wprowadzenie diety niskofenyloalaninowej < 1 mies. życia optymalnie w wieku 7-10 dni. • Prowadzenie leczenia w oparciu o nowoczesne preparaty bezfenyloalaninowe lub o minimalnej jej zawartości wg określonych schematów, z uwzględnieniem w każdym przypadku indywidualnej tolerancji tego aminokwasu. • Regularne monitorowanie wybranych wskaźników biochemicznych we krwi chorego (stężenia fenyloalaniny, tyrozyny, białka całkowitego). • Leczenie dziewcząt i kobiet do oraz przez cały okres prokreacji z uwagi na uszkadzające działanie wysokich stężeń fenyloalaniny we krwi matki na rozwój płodu. • ldentyfikacja kobiet z hiperfenyloalaninemią urodzonych przed wprowadzeniem badań przesiewowych. • Określenie poziomu fenyloalaniny we krwi u każdej kobiety wykazującej cechy opóźnienia rozwoju, u kobiet z obciążonym wywiadem ginekologiczno-położniczym oraz u tych, które urodziły dzieci z wadami wrodzonymi. • Prowadzenie diagnostyki molekularnej u pacjentów z hiperfenyloalaninemią oraz identyfikacja nosicieli zmutowanego genu hydroksylazy fenyloalaninowej w rodzinie probanta.

43. Aminotransferaza tyrozynowa Kwas 4-hydroksyfenylopirogronowy Dioksygenaza 4-HPPPD Kwas melailoacetooctowy Kwas homogentyzynowy Bursztynyloacetooctan Bursztynyloaceton FAH Kwas fumaryloacetooctowy Kwas fumarowy + acetoacetylo-CoA

44. Tyrozynemia Typ I–defekt hydroksylazy kwasu fumaryloacetooctowego prowadzący do nagromadzenia się bursztynyloacetooctanu i bursztynyloacetonu powodując uszkodzenia nerek i wątroby oraz hamowanie syntezy hemu 1:100 000-120 000 Typ II – defekt aminotransferazy tyrozynowej Zaburzenia metabolizmu tyrozyny prowadzące do nagromadzenia się tyrozyny powodując zapalenie rogówki, rogowacenie stóp oraz dłoni i zaburzeń neurologicznych LECZENIE: Dieta niskotyrozynowa i niskofenyloalaninowa Tyr + Phe: 400mg/d – niemowlęta; 15-70 mg/kg m.c./d dzieci starsze Preparaty: Low Phe/Tyr Diet Powder, Tyr 1, Tyr 2, XPT Analog, XPT Maxamaid, XPT Tyrosidon

45. Nietolerancja L-leucyny (Hipoglikemia leucynowraźliwa) Rzadko spotykana choroba ujawniająca się zwykle przed 2 rokiem życia Powoduje hipoglikemię z kwasicą i śpiączką Częste napady hipoglikemi, szczególnie u dzieci, mogą doprowadzić do niedorozwoju umysłowego Zaleca się podawanie w ok. 30 minut po każdym posiłku 10g węglowodanów, aby zrównoważyć obniżanie stężenia glukozy we krwi przez leucynę Zaleca się podawanie posiłków białkowo-węglowodanowych w małych i częstych porcjach Dieta powinna być uboga w leucynę, jednak dla podtrzymania prawidłowego rozwoju wzrostu dziecka jej spożycie nie może być mniejsze niż 150-230 mg/kg m.c./d Białka o wysokiej wartości biologicznej (mięsa, jaj, ryb, mleka) zawierają ok. 10% leucyny Niemowlęta należy karmić mlekiem kobiecym ponieważ zawiera ono mniej leucyny niż mleko krowie (161 vs. 356 mg/dl)

46. Kwasketo-izokapronowy Kwas keto-metylowalerianowy Kwas keto-izowalerianowy Kwas izowalerianowy Kwas 2-metylo-acetylooctowy β-metylokrotonylo-CoA Acetylo-CoA Propionylo-CoA Kwas hydroksy-metyloglutarowy Bursztynylo-CoA Metylomalonylo-CoA CYKL KREBSA

47. Choroba syropu klonowego (MSUD) Deficyt dekarboksylazy ketopochodnych aminokwasów rozgałęzionych: leucyny, izoleucyny i waliny prowadzi do nagromadzenia się we krwi ich pośrednich metabolitów - ketokwasów prowadząc do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego lub zgonu Równocześnie występują również procesy katabolizmu białek ustrojowych, brak łaknienia, wymioty, śpiączka, drżenia 1 : 250 000 LECZENIE: Początkowo żywienie parenteralne - podaż węglowodanów prostych i emulsji tłuszczowych (130-140 kcal/kg m.c./d) Dieta o znacznie obniżonej i kontrolowanej podaży leucyny, izoleucyny i waliny, w niektórych postaciach także suplemantowanie witaminy B6, kofaktora dekarbosylaz Dostosowanie podaży aminokwasów rozgałęzionych do ich stężenia we krwi, dla leucyny: 100-700µmol/l, dla waliny i izoleucyny: 100-400µmol/l

48. Acydemie Deficyty enzymatyczne prowadzące do nagromadzenia się nie będących aminokwasami kwaśnych pośrednich produktów przemiany materii Objawy pojawiają się zwykle po kliku dniach karmienia: intoksykacja – brak łaknienia, wymioty, drżenie kończyn, neuropenia, senność, śpiączka Acydemia dwukarboksylowa (DCA) wynikająca z zaburzeń procesów β-oksydacji kwasów tłuszczowych powodująca wydalanie z moczem nadmiernych ilości dwukarboksylowych kwasów tłuszczowych (adypinowego, sebacynowego, suberynowego) LECZENIE: Unikanie przedłużonego głodzenia, w okresach wzmożonego katabolizmu zwiększona podaż węglowodanów prostych Należy uwzględnić odpowiednią podaż karnityny (najlepiej z produktów naturalnych – mięso wołowe albo jako suplement)

49. Acydemia izowalerianowa (IVA) LECZENIE: Suplementacja glicyną (120mg/kg m.c./d), która ułatwia wydalanie toksycznego metabolitu w formie waleryloglicyny Dieta niskobiałkowa w okresach zwiększonego katabolizmu białka Acydemia metylomalonowa (MMA) LECZENIE: Suplementacja kofaktorem metabolizmu kwasu metylomalonowego – witaminą B12 lub dieta niskobiałkowa lub dieta uzupełniona preparatami pozbawionymi izoleucyny, waliny, treoniny i metioniny (25-50% białka diety) oraz suplementacja L-karnityną (50-100mg/ kg m.c./d) Hiperamonemie pierwotne spowodowane deficytem enzymów cyklu mocznikowego (rozpad i degradacja białka egzo i endogennego) prowadzące do upośledzenia wiązania amoniaku – deficyt dranskarbamylazy ornitynowej, cytrulinemia, argininobursztynuria LECZENIE: Dieta niskobiałkowa i wysokokaloryczna z dodatkową podażą argininy, w stanach zwiększonego katabolizmu zmniejszenie podaży białka o 50% i zwiększenie podaży energii

50. mieszanina tłuszczów i węglowodanów