“ Klasifikavimo aistra- fundamentalus žmogiškas instinktas, lydintis mus pasaulyje nuo gimimo iki mirties, tarsi polinki

1. “ Klasifikavimo aistra- fundamentalus žmogiškas instinktas, lydintis mus pasaulyje nuo gimimo iki mirties, tarsi polinkis nuodėmei.” A.T.Hopwood 1998 U.MICKYS UROLOGINĖ PATOLOGIJA

2. UROLOGINĖ PATOLOGIJA Inkstų navikai Šlapimo takų patologija: 1. Šlapimtakių, šlapimo pūslės ir šlaplės ligos (akmenligė, uždegiminės ligos); 2. Šlapimo takų navikai; Vyro lytinės sistemos patologija: 1. Sėklidžių ir jų dangalų ligos; 2. Prostatos ligos; 3. Varpos, genitalijų odos ligos;

3. DAŽNIAUSI INKSTŲ NAVIKAI 1. Gerybiniai: - adenoma - angiomiolipoma - onkocitoma* 2. Piktybiniai: - inksto ląstelių karcinoma (“hipernefroidinė karcinoma”, “adenokarcinoma”) - geldelės pereinamojo epitelio karcinoma - nefroblastoma (Wilms’o navikas) - metastatiniai navikai

4. INKSTO LĄSTELIŲ ADENOMA Makro: inkapsuliuotas gelsvas/pilkšvas mazgas inksto kapsulėje Šviesių ląstelių buvimas : navikas- karcinoma Dažniausiai maži navikai, randami atsitiktinai Histologiniai variantai: papilinė/ tubulopapilinė metanefrinė onkocitoma

5. ONKOCITOMA Makro: inkapsuliuotas rudas purus mazgas su centriniu “randu”; Histo: -sudarytas iš vienodų ląstelių eozinofiline citoplazma su apvaliais monomorfiškais branduoliais, formuojančių alveoles; -mitochondrijų gausa suteikia“eozinofilinę” spalvą; - būdingi miksoidinės stromos židiniai; - gerybinis navikas, nors dar neseniai laikytas potencialiai piktybiniu;

6. KITI GERYBINIAI INKSTŲ NAVIKAI Angiomiolipoma - gerybinis mišrus mezenchiminis navikas. - susijęs su tuberozine skleroze- fakomatoze, pakenkenčia CNS ir odą. - gali sukelti gyvybei pavojingą kraujavimą - būdinga “mioblastų” HMB45 (+) reakcija Fibroma (intersticinių ląstelių navikas) Hemangioma Jukstaglomerulinių ląstelių navikas

7. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (1) - sergamumas inkstų piktybiniais navikais Lietuvoje- 335/100.000 (1998) - vidutinis amžius 55-60 m. - V/M ~ 2-3:1 - RCC ~85% piktybinių inksto navikų - asocijuota su rūkymu, Hippel-Lindau MENsindromu(dauginės hemangiomos CNS ir tinklainėje, kiti navikai), cistinėmis inkstų ligomis

8. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (2) • Makro: - inkapsuliuoti ryškiai geltoni/pilkšvi/balkšvi mazgai, deformuojantys inksto kontūrą, dažnesni poliuose, - Dažni “satelitai”,dauginiai navikai, raudonos kraujosruvų ir pilkšvos nekrozės zonos, - gali plisti į inksto kolektorinę sistemą ir v.cava inferior iki pat širdies,

9. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (3) Klinika : - skausmas ar nemalonūs jutimai lumbalinėje srityje - čiuopiamas auglys - makrohematurija - dažni paraneoplastiniai sindromai: policitemija, hiperkalcemija, hipertenzija, eozinofilija, maskulinizacija, feminizacija, leukemoidinės reakcijos, Kušingo s., amiloidozė - kartais nebūna jokių požymių iki pat mts atsiradimo

10. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (4) • Histologiniai variantai: - šviesių ląstelių, - grūdėtų ląstelių, - chromofobinė, - papilinė , - šeivinių ląstelių, • Naviko ląstelės kaupia lipidus (Sudano r-ja), glikogeną (PAS r-ja);

11. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (5) Diferenciacijos laipsnio nustatymo kriterijai: - citologinis polimorfizmas (ląstelės, branduolio) - mitozių ir patologinių mitozių kiekis - branduolėlių dydis DIFERENCIACIJOS LAIPSNIS PAGAL PSAO: G1 navikas, pasižymintis mažiausiu anaplazijos laipsniu, suderinamu su piktybinio naviko diagnoze G2 navikas, pasižymintis tarpiniu anaplazijos laipsniu tarp G1 ir G3 G3 navikas, pasižymintis didžiausiu anaplazijos laipsniu G4 nediferencijuotas navikas

12. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (6) Diferenciacijos laipsnis pagal Fuhrman (nuclear grade): G1 Apvalūs, vienodi branduoliai (apie 10 µm) su mažais branduolėliais ar be jų; G2 Kiek nelygaus kontūro branduoliai (apie 15 µm)c ir branduolėliais, matomais 400x padidinimu; G3 Vidutiniškai ir ryškiai nelygaus kontūro branduoliai (apie 20 µm) su dideliais branduolėliais, matomais 100x padidinimu; G4 Vidutiniškai ir ryškiai nelygaus kontūro, skiltėti, daugybiniai, itin polimorfiški branduoliai su itin sukritusiu chromatinu

13. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (7) Diferenciacijos laipsnis (nuclear grade): pagal PSAO: G1 Branduoliai vienodi, mažesni, nei inkstų kanalėlių epitelio; G2 Branduoliai gana vienodi, tolygūs inkstų kanalėlių epiteliui; G3 Branduoliai gana polimorfiški, didesni, nei inkstų kanalėlių epitelio;

14. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (8) Metastazės : - ankstyvos- neretai būna pirmuoju naviko požymiu - lokalizacija: plaučiai, kaulai, reg.limfmazgiai, kepenys, antinksčiai, kitas inkstas, galvos smegenys - gali išryškėti >10 m. po naviko pašalinimo Diagnostika : - utragarsinis, rentgenologinis tyrimas, CT, NMR, ekskrecinė urografija - citologinis šlapimo nuosėdų tyrimas ir biopsija

15. INKSTO LĄSTELIŲ KARCINOMA (9) Gydymas : chirurginis (nefrektomija ir metastatektomija), spindulinė ir imunoterapija; Prognozė : - 5 m. išgyvena 75% ligonių; - Prognozę lemia : išplitimas (stadija), diferenciacijos laipsnis(G)

16. VAIKŲ INKSTŲ NAVIKAI Nefroblastiniai: 1. Nefroblastoma 2. Nefrogeniniai “lizdai” ir nefroblastomatozė 3. Mezoblastinė nefroma 4. Cistinė nefroma (gerybinė ir piktybinė) Kiti: 5. Šviesių ląstelių sarkoma 6. Rabdoidinis navikas 7. Neuroblastoma

17. NEFROBLASTOMA (Wilms’o navikas) (1) Piktybinis primityvių nefroblastinių audinių navikas, formuojantis embrioninį inkstą primenančias struktūras. Dažniausias vaikų inkstų navikas (diagnozė džn.2-5m.) HISTOLOGINIAI VARIANTAI: Įprasta (blasteminis + mezenchiminis + epitelinis komponentai) Su židinine ar difuzine anaplazija (nepalanki prognozė)

18. NEFROBLASTOMA (Wilms’o navikas) (2) Makro: Solitarinis (apie 10% bilateralinis ar multicentrinis), inkapsuliuotas, didelis, minkštas, homogeniškas, gelsvas/pilkšvas mazgas su hemoragijos, nekrozės židiniais ir cistomis. Klinika: masės efektas skausmas, hematurija po traumos žarnyno nepraeinamumas mts plaučiuose

19. NEFROBLASTOMA (Wilms’o navikas) (3) Prognozė: 5m. Išgyvena apie 90 % Gydymas: Chirurginis + chemoterapija + spindulinė terapija Genetika: Susijęs su WT-1, WT-2, WT-3(?) (su Wilms’o naviku asocijuotų genų) aberacijomis 11-oje chromosomoje Preneoplastinė būklė- nefroblastomatozė

20. INKSTO GELDELĖS KARCINOMA(1)(pereinamojo epitelio) Bendrybės : - ~10-15% inkstų navikų - dauginiai navikai asocijuoti su p53 geno mutacijomis - dažnai asocijuotas su šlapimtakio ir šlapimo pūslės pereinamojo epitelio navikais - asocijuotas su analgetine nefropatija Klinika: - hematurija - obstrukcinė nefropatija (hidronefrozė) ir lumbaliniai skausmai

21. INKSTO GELDELĖS KARCINOMA(2) • Histologiškai: identiškas kitiems pereinamojo epitelio navikams (šlapimtakyje ir šlapimo pūslėje) • Diagnostika: inksto ląstelių karcinomos diagnostika + cisto-, ureteroskopija su biopsija • Gydymas: operacinis, chemoterapija ir imunoterapija • Prognozė: 5 metai- 50-70 %(G1-G2), 10% (G3-4), lemia stadija ir diferenciacijos laipsnis

22. ŠLAPIMO PŪSLĖS LIGOS (1) Divertikulai : - gali būti ir įgyti ( sąlygoti šlaplės obstrukcijos) - sudaro sąlygas urostazei, infekciniams procesams - asocijuoti su karcinomos vystymosi rizika Ekstrofija : - įgimtas pūslės ir pilvo sienos defektas- terpė infekcijai - asocijuotas su žarninės metaplazijos atsiradimu ir didesne adenokarcinomos rizika

23. ŠLAPIMO PŪSLĖS LIGOS (2) • Įgimtas vezikoureterinis refliuksas - pagrindinis faktorius intersticiniam nefritui vystytis • Įgimtos fistulės (veziko-uterininės, -vaginalinės, - rektalinės • Urachus persistavimas ir cistos - terpė infekcijai - galimas navikų vystymasis

24. ŠLAPIMO PŪSLĖS LIGOS (3) Ūmus ir lėtinis cistitas: Etiologija: -žarninė flora, S. hematobium, Candida, virusai, Chlamydia, Mycoplasma, M.tuberculosis - chemoterapija, spindulinė terapija Klinika: - dažnas šlapinimasis - skausmai pilvo apačioje - skausmingas šlapinimasis (dizurija) - karščiavimas ir kt.

25. ŠLAPIMO PŪSLĖS LIGOS (4) Morfologiniai lėtinio cistito požymiai: erozijos, opos gleivinėje mišrūs MMN/PMN infiltratai gleivinėje ir subepiteliniame sluoksnyje Bruno lizdai- pseudoliaukinės subepitelinės epitelio formacijos limfoidinių folikulų susidarymas nefrogeninė, liaukinė, plokščialąstelinė metaplazija- būklės, susiję su didesne karcinomos rizika

26. ŠLAPIMO PŪSLĖS LIGOS (5) Retos cistitų morfologinės formos: folikulinis cistinis (pseudoliaukinis) eozinofilinis Hunner opa- intersticinis cistitas (neaiškios etiologijos procesas, pasireiškiantis opomis, bazofilų infiltracija ir pūslės sienos fibroze; susijęs su SLE ir kt. autoimuninėmis ligomis) malakoplakija- makrofagų sankaupos gleivinėje, imunodefektyvus uždegiminis atsakas dėl lizosomų defekto (Michael-Gutman kūneliai- fagosomų kalcinatai makrofaguose)

27. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(1) Gerybiniai: - pereinamojo epitelio papiloma Piktybiniai: - pereinamojo epitelio karcinoma (TCC) - plokščialąstelinė karcinoma - adenokarcinoma - mišri karcinoma - nediferencijuota karcinoma

28. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(2) TCC bendrybės: - sergamumas pūslės vėžiu Lietuvoje 296/100.000 (1998) - V:M 3-4:1, dažniausiai- 50-80metų - sudaro ~95% šlapimo pūslės piktybinių navikų - metastazuoja dažniausiai itin invazyvūs navikai, metastazės vėlyvos (sritiniai limfmazgiai); tolimosios metastazės - retos - kancerogenezė susijusi su ilgalaike pramoninių arilaminų ekspozicija, rūkymu, S. hematobium infekcija, fenacetino, ciklofosfamido vartojimu - asocijuota su chromosomų (9, 11, 13, 17) delecijomis, progresija susijusi su p53 genu - dažni dauginiai pereinamojo epitelio navikai - dažni recidyvai

29. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(3) Pereinamojo epitelio karcinomos (TCC) variantai: papilinė, plokščia, neinvazyvi, invazyvi. Karcinoma/ papiloma? papiloma laikytinas navikas be jokios citologinės atipijos, sudarytas iš ne daugiau kaip 7 ląstelių sluoksnių, papiloma- itin retas navikas, papilomos DNR visada diploidinė (srovės citometrija).

30. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(4) TCC diferenciacija (G): G1- naviko struktūra identiška normaliam epiteliui, > 7 sl. ląstelių, neryškus ląstelių poliariškumo sutrikimas; G2- neryški pereinamojo epitelio struktūra, didesnė citologinė atipija, gausesnės mitozės, >10 sl. Ląstelių; G3- vos atpažįstama pereinamojo epitelio struktūra, neišlikęs “sluoksniškumas”, ryški citologinė atipija, pasitaiko gigantinių ląstelių, dažnos liaukinės ar plokščialąstelinės metaplazijos zonos;

31. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(5) TCC prognozė: • G1 60% recidyvuoja, 10 metų išgyvena 98 % pacientų • G3 80/90 % recidyvuoja, 10 metų išgyvena 30 % pacientų • Lemia išplitimas (stadija) ir diferenciacijos laipsnis

32. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(6) Plokščialąstelinė karcinoma: 70 % pacientų miršta per 1 metus susijusi su plokščialąsteline metaplazija, 7 % piktybinių navikųpūslėje, dažna kombinacija su TCC, diagnozės metu- toli pažengusi.

33. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(7) Adenokarcinoma: • dažna kombinacija su TCC, piktybiškesnis variantas, • retas navikas, • gali vystytis iš urachus remnantų, liaukinės metaplazijos zonų, periuretrinių ar periprostatinių liaukų.

34. ŠLAPIMO PŪSLĖS NAVIKAI(8) Kiti navikai • Gerybiniai: • lejomioma, lipoma, fibroma, hemangioma; • grūdėtų ląstelių navikas (“mioblastoma”). • Piktybiniai: Rabdomiosarkoma: • “suaugusiųjų” tipo, • embrioninė (sarcoma botrioides); Feochromocitoma; Limfoma. • Antriniai navikai: • adenokarcinoma (peraugimas iš rectum, prostatos, gimdos), • plokščialąstelinė karcinoma (peraugimas iš gimdos kaklelio).

35. PROSTATOS PATOLOGIJA Prostatitas Gerybinė prostatos hiperplazija Prostatos navikai

36. GPH (1) Serga >50 metų vyrai Vystosi pereinamoje(periuretrinėje) prostatos zonoje Susijusi su androgenams jautrių ląstelių(receptorių kiekio?) pagausėjimu, galimas ryšys su estrogenų santykiniu pertekliumi, fermentiniais defektais ir kt. Kliniškai: sukelia šlapinimosi sutrikimus, sąlygoja urostazę ir persistuojančią uro-infekciją Morfologiškai: stromos ir liaukų proliferaciniai mazgai Nesusijusi* su prostatos adenokarcinomos rizika !

37. GPH (2) Histologiniai variantai : atipinė adenomatozinė hiperplazija bazinių ląstelių hiperplazija kribriforminė hiperplazija postatrofinė hiperplazija stromos hiperplazija su atipinėmis gigantinėmis ląstelėmis sklerozuojanti adenozė kitos (mezonefrinių remnantų, verumontanum liaukų)

38. GPH (3) Klinikinė reikšmė : - AAH- galimas PC pirmtakas, ypač pereinamoje zonoje; - BLH- egzistuoja bazalinių ląstelių karcinoma, adenoidinė cistinė karcinoma, histologiškai imituojančios BLH; - šios hiperplazijos kartais sunkiai atskiriamos nuo PC ar PIN.

39. PROSTATITAS (1) Ūmus bakterinis Lėtinis - bakterinis ir nebakterinis (Chlamydia, Ureaplasma, - granuliominis (infekcinis, jatrogeninis, malakoplakija, sisteminių ligų ).

40. PROSTATITAS (2) Lėtinio prostatito histologiniai požymiai: periglanduliniai mono/ polimorfonukleariniai infiltratai, polimorfonuklearų invazija į epitelį ir liaukų spindį, epitelio destrukcija, limfoidinių folikulų formavimasis ir jų germinacinių centrų hiperplazija. NB! Negausūs monomorfonukleariniai agregatai- normalus histologinis radinys, ne uždegimas.

41. PROSTATOS NAVIKAI Piktybiniai: -adenokarcinoma (trumpai-prostatos karcinoma-PC) -kitos karcinomos (plokščialąstelinė, pereinamojo epitelio, smulkialąstelinė) -mezenchiminiai (lejomiosarkoma ir kt.) - limfoma Gerybiniai: - mezenchiminiai (fibroma, lejomioma)

42. PROSTATOS ADENOKARCINOMA (1) Etiologija: nežinoma Lietuvoje: 708/100.000 (1998) Serga >50 m. vyrai Dažniausiai- periferinėje zonoje* Susijusi su PIN (70%) Klinika: šlapinimosi sutrikimai, dizurija, hematurija Metastazės: kauluose, limfmazgiuose

43. PROSTATOS ADENOKARCINOMA (2) Diagnostika : palpacija, sonoskopija, CT, biopsija Asocijuota su PSA ir PSAP koncentracijos kraujyje padidėjimu Gydymas : operacinis, kastracija, hormonoterapija, spindulinis,

44. PROSTATOS ADENOKARCINOMA (3) Histologiniai variantai: - acininė adeno ca - duktalinė (“endometrioidinė”) adeno ca - mucininė (koloidinė), žiedinių ląstelių adeno ca - sarkomatoidinė adeno ca - neuroendokrininė (smulkių ląstelių) ca - plokščialąstelinė ca - pereinamojo epitelio ca - kt.

45. PROSTATOS KARCINOMA (4) Histologiniai kriterijai: naviko liaukos neturi bazinių ląstelių sluoksnio; liaukų polimorfizmas, susmulkėjimas, grupavimasis solidinės, kribriforminės struktūros, pavieniai epiteliocitai stromoje; perineurinė, intralimfatinė, intravaskulinė invazija perinavikinė desmoplazija; Citologiniai kriterijai: ryškūs branduolėliai; N/C santykio padidėjimas;

46. PROSTATOS KARCINOMA (5)

47. PROSTATOS KARCINOMA (6) Diferenciacijos laipsnis (pagal Gleason) vertinamas pagrindinio ir šalutinio histologinio paterno (1-5) balų suma (2-10). Šis metodas gali būti konvertuojamas į tradicinę G1-3 sistemą pagal PSAO. Prognozė: - lemia naviko išplitimas (stadija), diferenciacijos laipsnis (G), histologinis tipas - esant išplitusiam navikui 10 m. išgyvena ~10- 40% - esant lokalizuotam (A, B stadija)- 15 m. išgyvena ~90 %

48. PROSTATOS INTRAEPITELINĖ NEOPLAZIJA (PIN) (1) Tai-preneoplastinis procesas, pasireiškiantis epitelio hiperproliferacija ir brandos sutrikimu,neišplintantis už BM (“displazijos” analogas) Egzistuoja aukšto ir žemo laipsnio Aukšto laipsnio PIN- tikroji prostatos karcinomos prekancerozė PC aptinkama ~35% PIN atvejų (diagnostinė vertė) Histologiniai požymiai: - ląstelių stratifikacija ir sangrūdos - branduolių polimorfizmas ir hiperchromija - branduolėlių išryškėjimas - intaktiška BM ir vientisas ar negausiai nutrūkstantis bazaliocitų sluoksnis

49. PROSTATOS INTRAEPITELINĖ NEOPLAZIJA (PIN) (2)

50. SĖKLIDŽIŲ NAVIKAI (1) • ~95%- germinogeniniai ir beveik visi- piktybiniai • Sergamumas Lietuvoje: 33/100.000 • Amžius~15-34 m., nors pasitaiko ir naujagimiams, ir pagyvenusiems • 40 %- sudaryti iš vieno audinio, 60 %- mišrūs • Dažni abipusiai • Kancerogenezė asocijuota su - kriptorchizmu (~10%) - genetiniais faktoriais (12 chromosoma ir kt.) -sėklidžių vystymosi sutrikimais (testikulinė feminizacija, Klinefelter s.)