Implementering

1. Implementering Elektronisk svangrejournal i Fyns Amt Brit Ross Winthereik

2. Dagsorden • 8.00 – 9.15 Forelæsning v. Brit • 9.15 – 9.30 Pause • 9.30 – 10.00 Oplæg v. Stine, Pia, Henriette • 10.00 – 10.45 Gruppearbejde • 10.45 – 11.15 Fremlæggelse • 11.15 – 11.30 Pause • 11.30 – 12.00 Om problemformulering v. Anne

3. Baggrund • Sundhed.dk: Et kommunikationsredskab? • Pilotafprøvning af ”shared care” redskab • 2004: Udviklingen af ESJ påbegyndes (Acure + Rambøll) • 2005: Pilotafprøvning • 2006: Projektet stoppes (75 journaler oprettet)

4. Deltagere • 10 praktiserende læger (3 lægehuse) • 60 jordemødre (5 særligt udvalgt) • 120 obstetrikere, jordemødre, sygeplejersker og sekretærer fra fødeafdelingen på OUH • 75 gravide (mål: 100 gravide)

5. Evalueringens metoder • Aftale mellem Sundhed.dk og CICT • Forventede resultater: Uafhængig evalueringsrapport og data til forskning • Aktiviteter: Fulgt projektet gennem dokumenter, interviews (før og efter implementering), observationer, spørgeskemaundersøgelse, møder i Sundhed.dk-regi

6. Evalueringens formål • Understøtter ESJ sammenhængende patientforløb (shared care)? • Reduceres den tid sundhedsfaglige deltagere bruger på journaler og blanketter? • Giver den de sundhedsfaglige let adgang til kliniske vejledninger og anden faglig information? • Opleves svangreforløbet som et sammenhængende forløb? • Forbedres kvaliteten af den kliniske dokumentation? (ikke testet)

7. Deltagernes forventninger • En måde at få IT ind i sundhedsvæsenets daglige praksis (sundhedsvæsenet er ”bagud” ifht. andre sektorer) • IT er nødvendigt - på godt og ondt • Generelt en positiv og engageret holdning • Overblik over notaterne, hurtigere og mere præcis kommunikation • Men også skepsis overfor tilrettelæggelsen af pilotprojektet • Opnår brugerne rutine i brugen?

8. Maj 2006: Præmatur afslutning • Ingen “modstand mod forandring” – hvad skete der? • Forsinket projektstart • Store tekniske vanskeligheder i starten • Problemer med oprettelse og brug af den digitale signatur • Den kliniske dokumentation spredes på flere medier end tidligere (mangel på overblik) • Svangrejournalen bliver stort set ikke brugt af sygeplejersker og læger på OUH • Svangrejournalen ”inviterer” ikke PL til lave en henvisning i eget EPJ-system • Utilfredshed med kommunikationen mellem deltagerne i pilotprojektet og Sundhed.dk • Usikkerhed omkring svangrejournalens fremtid (ingen løbende fejlretning som forventet, ingen beslutning om drift, dalende motivation)

9. Forbedret kommunikation? • Journalen er blevet nemmere at læse • Der er mere plads • Jdm tilfredse med typen af oplysninger fra PL • ”Jeg kan kun sige det omkring praktiserende læger – at vi får lidt flere oplysninger. Det er som om at det der med, at man skal ind og plotte... at det virker meget... altså, for eksempel om rygning – der er ikke nogen, der ikke forholder sig til rygning [nu]. (...) På papirjournalerne er der nok en ti-tyve procent, som vi ikke rigtigt véd om ryger eller ej” (jordemoder).

10. Men… • Sygehuset bruger ikke svangrejournalen (manglende computerudstyr, glemt digital signatur, ikke del af sygeplejerskes nuværende arbejdsgang) • Dokumentationen bliver spredt • Kommunikationen i den kliniske situation forringes

11. I svangreambulatoriet Efter en lang seance, hvor lægen har forsøgt at finde frem til oplysninger i udskrifter fra svangrejournalen om hvorfor den gravide skal scannes så ofte, finder hun endelig en halv side med notater, som en anden læge har skrevet ved en tidligere konsultation og lagt i sygehusjournalen. Den gravide og lægen snakker frem og tilbage om den gravides medicindosis og om andet med relation til hendes kroniske sygdom. Til sidste siger lægen: ”Det duer ikke at din jordemoder ikke ved hvad vi laver herude”. Hun vil især gerne have at jordemoderen får at vide, hvad scanningerne viser om udvikling i fostrets vægt. Lægen tager en papirvandrejournal frem og skriver scanningsresultaterne ind. Hun beder den gravide tage papirjournalen med til sin næste jordemoderkonsultation. Lægen virker beklagende da hun siger: ”Det er lidt urimeligt, at det er dig der skal rende og huske på det” (OUH, d. 24.04.2006).

12. Reduceret tidsforbrug? • ”Det tager længere tid, det her. Det tager 25% længere tid, stadigvæk, end når vi gør det på papir” (PL) • Flere påpeger at det skyldes begyndervanskeligheder • Spørgsmålet kan ikke afgøres på baggrund af pilotprojektet • Andre undersøgelser viser at EPJ-brug tager tid – dog kun et problem, hvis brugere ikke føler de får noget igen

13. Opnås en følelse af svangreforløbet som sammenhængende? • Spørgeskemaundersøgelsen (17 deltagere, 23 %) • Over halvdelen (7 gravide) har tilgået journalen mere end en gang om måneden • Synes informationerne i journalen er relevante • 3 er ikke trygge ved at de sundhedsfaglige bliver holdt opdateret om ændringer i graviditeten gennem den elektroniske svangrejournal • ”Jeg vil ikke kalde det tryghed at have en ufuldendt elektronisk journal” • ESJ er en god ide, der ikke blev brugt på den rigtige måde

14. Fortsat… • Løbende observation og interview (3 gravide) • Skepsis overfor indholdet af journalen (”Jeg ved ikke rigtig hvad jeg skal kigge på det for. Der står jo bare puls og blodtryk og om jeg ryger”) • Bekymring: Vil oplysningerne være tilgængelige ved fødslen? • ”Jeg har ikke mødt nogen gravid, der selv har været inde og kigge på deres svangrejournal, det tror jeg ikke, jeg har. Jeg tror ikke, de har fået sig en digital signatur. Der er i hvert fald ikke nogen, der har gjort opmærksom på, at det har de brugt, og være inde og kigge” (PL)

15. Pilotprojektet • Stor tilfredshed med FynComs indsats • Utilfredshed med de store tekniske problemer • Utilfredshed med de manglende planer for fremtiden • ”Det synes jeg er dybt frustrerende, fordi vores engagement det falder jo til nul” • Utilfredshed med den manglende lydhørhed over for brugerne • ”Jeg føler mig på en eller anden måde sådan lidt bondefanget” • ”Problemet er også at når man nu kommer med det næste og siger, ”kunne I ikke tænke jer at prøve igen”, [så er der ingen, der gider] - ”Du kan ikke tillade dig at ulejlige sundhedsfolk, der i det daglige gør hvad de kan, med et tilbud, som er så plat”

16. Andre effekter • Forskellige organisationer regerer forskelligt på de tekniske problemer: • OUH: ”Træthed” og skjult resignation, indtil pludselig udmeldelse • Rytterkasernen: Får journalen til at virke gennem ekstraarbejde (i fritiden) • Praktiserende læger: Åben modstand (krav om honorering, direkte klage til Sundhed.dk, udmeldelse) • De gravide hjælper; drager omsorg for de sundhedsfaglige (??)

17. Konklusioner • Den elektroniske svangrejournal afhjælper ikke nogen væsentlige problemer - heller ikke når teknikken fungerer • Klinikere deltog ikke for at løse problemer i det nuværende system, men for at skabe en kvalitetsforbedring • Skuffelse over journalen: Forventninger er ikke blevet indfriet

18. Anbefalinger (systemdesign) • Systemet skal have en klar kommunikations-funktionalitet. Sundhedsfaglige skal tydeligt kunne notificere, advare, påpege andre om udviklinger i forløbet • Skal have forskellige ”views” til forskellige faggrupper • Gravide skal inddrages gennem bedre design – ikke blot ved at gøre en ny og mere detaljeret journal tilgængelig online • Sikkerheden skal tilpasses faggruppers behov • Det skal overvejes om nogle brugere får fordel (eks: feltet ”supplerende oplysninger”) • Den digitale signatur er måske sikker, men tegner et upræcist billede af ansvarlighed

19. Anbefalinger (pilotprojekt) • Tjek deltagernes forventninger og udryd misforståelser tidligt i forløbet (fx om graden af brugerinvolvering) • Overgang fra pilot til drift (eller ikke) skal være afklaret fra projektstart • Systemet skal være gennemtestet ved projektstart • Der skal påregnes ressourcer til back-up personer, og personerne skal findes internt i deltagerorganisationerne • Opsætning af lokale testmiljøer, så deltagerne frit kan afprøve systemet op til projektstart • Tag højde for at det er svært at teste kommunikationssystemer (kræver koordinering og mange ressourcer)

20. Det var evalueringens resultater, hvad fandt forskningen...?

21. Husk: Model for socio-teknisk forandring Intentioner            translation 

22. Mit udgangspunkt • Skift i syn på patienter: Fra objekt til patienten-i-centrum • Nye positioner beskrevet • Patient som autonom forhandler (May et al 2006) • Patient som forbruger (Mol 2002) • Patient-borger (Adams 2006) • Patient som projektleder (Johannsen, Winthereik & Johannsen, forthcoming) • Hvordan konstrueres den ansvarlige og aktive patient i svangreprojektet? • Hvad fortæller casen om ansvarlighed i sundhedsvæsenet?

23. Hvordan studere dette? • Spørgsmål om patientinddragelse: • Hvad betyder det i praksis? • Hvad er ”en aktiv og ansvarlig patient” • Hvad skal der til for at ansvarliggøre? (er der andre aktører der skal ansvarliggøres tilsvarende?) • Studere ”enactments”: • Situationens betydning, noget gøres • Samspillet mellem elementer/aktører • Fx. konsultationen • Studere”overflows” • Hvorledes går projektet over de grænser, der blev sat i starten?

24. Den fælles ramme • Ramme: • Shared care • Patienten som aktiv og ansvarlig deltager • Den gravide som god test case • Men: • Ingen fælles definition af shared care • Ingen definition af hvordan patienten skal deltage eller hvordan vedkommende vil drage fordel

25. Leverandør 1. def. • “Shared care applies when the responsibility for the healthcare of the patient is shared between individuals or teams, who are part of separate organisations, or where substantial organisational boundaries exist” (Pritchard & Hughes 1995: 8).

26. Leverandør 2. def. “The Shared Care concept covers solutions that make it possible to collect and exchange relevant information among the health care professionals who are involved in the treatment of a patient – thus providing a more coherent treatment during the course of a disease”. “At the same time, the solutions create a basis for well-functioning, chronic patients being able to take an active part in their own treatment. This may be via for instance information, self-monitoring, mobile solutions, and online consultations. The participation has a preventive effect and it may mean greater freedom and a better quality of life for the patient”. (ibm’s web)

27. Projektleder Sundhed.dk • “To me shared care means that one takes a departure point in the patient and the relevant indications, i.e. data. That one always has access to the most recent and up-dated data. And then it is about making a patient active in relation to his/her own case. Support the treatment by letting the patient play an active role“ (Interview with former project manager, 4/10 2004).

28. Fælles: lev. 2 def + Sundhed.dk • Patienten skal gøres aktiv via IT (blive en aktør): • Læse journalen hjemmefra via internettet • Online kommunikation med sundhedsfaglige • Aktiv og ansvarlig betyder ikke at patienten er autonom • Men at patienten forholder sig til sin tilstand som en medicinsk sag

29. Shared care som grænseobjekt • Begrebet introduceret af leverandør • Forbinder forskellige sociale verdener • Er plastisk i fælles brug men sruktureres/fastlåses i individuel brug • Graviditet som test case også inført af leverandør (den gravide sammenlignes med kronisk syg)

30. Den gravide som kronisk syg • Virker ligeledes sammenbindende • Er allerede ansvarliggjort og dermed aktiv: • Gjort ansvarlig for information (svangrejournal) • Gjort ansvarlig for det ufødte barn (livsstil) • Gjort ansvarlig for det fødte barn (risikovurdering)

31. Rammen udfordres v. implementeringen • Ved implementering oplever de sundhedsfaglige • At de skal bruge samme medie • At de skal strukturere oplysningerne mere • At de skal ændre arbejdsrutiner (skærm som omdrejningspunkt) • Print-knap-diskussion • Viser at det er svært at arbejde i den samme journal for forskellige faggrupper • Noget skal være fælles og noget skal være individuelt

32. Rammen udfordres • I udgangspunkt: Kun normale graviditeter med • 2 kvinder udvikler komplikationer • Tidlige veer • Stofskiftesygdom • Det bliver altafgørende at journalen er ”præcis” • Kvinderne sørger for at journalen er opdateret • Aktive og ansvarlige formidlere af information

33. Konklusioner • Sundhed.dk fik mere og mindre end de havde regnet med: • Mindre: ikke mange bruger ESJ på den forventede måde (evaluering) • Mere: de gravide hjælper IT-systemet med at disciplinere de sundhedsfaglige brugere (overflow) • Men det sker først i det øjeblik de gravide ikke længere lever op til inklusionskriteriet (normal graviditet)

34. Konklusioner • Hvad vil det sige at arbejde i den samme journal? • Er det shared care? • Er shared care = shared information? • Er shared information = good care?