LINFOMA NO HODGKIN EN PACIENTES SIDA INGRESADOS EN EL

1. Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento LINFOMA NO HODGKIN EN PACIENTES SIDA INGRESADOS EN EL INSTITUTO DE MEDICINA TROPICAL PEDRO KOURÍ, 2003-2005 Autor: Dr. Eduardo Cofiño González Tutores: Dr. Juan Francisco Bandera Tirado Dr. Denis Berdasquera Corcho Asesor: Dr. Francisco Rodríguez Delgado

2. INTRODUCCIÓN Condiciones malignas consideradas como definitorias del SIDA: Sarcoma de Kaposi, Linfoma no Hodgkin (LNH) y Cáncer Cervicouterino. Durante las décadas de los años setenta y ochenta, se observó un incremento casi del 50% en la incidencia del LNH. El Linfoma no Hodgkin es el segundo proceso maligno más frecuentemente asociado al VIH.

3. El 95% de los LNH son de extirpe celular B, y entre el 70 y 90% tienen alto grado de malignidad. Dos tercios de ellos son difusos y de células grandes, y el tercio restante son Linfomas de Burkitt. Algunos de ellos son casi exclusivos de los pacientes con SIDA, como el linfoma de cavidades, el linfoma cerebral primario y el linfoma inmunoblástico de la cavidad oral. El LNH asociado con el VIH puede presentarse en sitios únicos o múltiples y su diagnóstico desde el punto de vista clínico está determinado por las áreas de compromiso, con el ritmo de crecimiento tumoral y por la presencia o no de infecciones oportunistas pre-existentes o subyacentes relacionadas con el VIH.

4. De forma general se ofrecen dos tipos de tratamientos: la quimioterapia (combinación de fármacos que destruyen células malignas) y el tratamiento con radiación donde se emplea rayos X modificados. El tratamiento con quimioterapia y el tratamiento con radiaciones destruyen grandes cantidades de células inmunitarias lo que contribuye aún más a la inmunodeficiencia de los pacientes.

5. ¿Qué tipo de LNH ha sido el más frecuentemente observado? ¿Cuáles han sido las características de los pacientes VIH/SIDA con LNH? ¿Cómo ha sido la evolución clínica, inmunológica y de laboratorio de estos pacientes? ¿Cuáles han sido las reacciones adversas más frecuentemente observadas con el uso de quimioterapia en estos pacientes?

6. OBJETIVOS - General Describir el comportamiento del Linfoma no Hodgkin asociado a pacientes cubanos infectados con el virus del SIDA e ingresados en el Instituto Pedro Kourí en el período comprendido desde el mes de octubre del 2003 hasta octubre del 2005.

7. OBJETIVOS -Específicos Describir el comportamiento del Linfoma no Hodgkin en pacientes VIH-SIDA según variables sociodemográficas, exámenes hematológicos y citoquímicos realizados, estado inmunológico al momento del diagnóstico, enfermedades oportunistas asociadas y uso de TARGA Clasificar el Linfoma no Hodgkin en los pacientes SIDA según estadío, estudio histológico y localizaciones más frecuentes. Describir la evolución clínica, inmunológica y de laboratorio de los pacientes con Linfoma no Hodgkin tratados con citostáticos. Identificar los síntomas y signos antes y después del tratamiento, las variantes de tratamiento oncológico y las reacciones adversas más frecuentes con el uso de las drogas citostáticas.

8. MATERIAL Y METODO Se realizó un estudio observacional de casos en 18 pacientesingresados en el Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kourí”, con el diagnóstico de LNH asociado al VIH/SIDA, en el período comprendido entre el mes de octubre del 2003 hasta octubre del 2005. La investigación se desarrolló durante este lapso de tiempo porque:- Se observó un aumento en la aparición de pacientes con SIDA y LNH.- Se comenzó a introducir un protocolo de tratamiento de colaboración entre el IPK y el Instituto de Oncología en estos pacientes, teniendo como antecedentes que este tratamiento es propio de pacientes con LNH pero seronegativos al VIH.

9. Técnicas y procedimientos: Técnicas de recogida de la información La información necesaria se recogió mediante un formulario de recogida de datos, utilizando como unidades de análisis lashistorias clínicas de todos estos pacientes registradas en el Departamento de Archivo del IPK. Técnicas de análisis de la información Para el análisis de las variables se utilizaron frecuencias absolutas y relativas, además se calculó el rango, la media y la mediana de las variables cuantitativas continuas. Los resultados se presentaron en forma de cuadros y figuras. El análisis de la información se realizó mediante el sistema estadístico SPSS versión 11.5 sobre Windows XP en una microcomputadora personal Pentium IV.

10. RESULTADOS Y DISCUSIÓN Distribución de pacientes con LNH y VIH/SIDA según variables sociodemográficas. IPK, 2003 – 2005 Estos grupos de edades han sido utilizados previamente por Miralles et al, 2002 ; Fisher et al, 2004 ; Miralles Alonso F, 2004

11. Distribución de pacientes con LNH y VIH/SIDA según variables sociodemográficas. IPK, 2003 – 2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Fanceschi et al, 1992; Miralles et al, 2002; Fisher et al, 2004;Miralles Alonso F, 2004

12. Distribución de pacientes con LNH y VIH/SIDA según variables sociodemográficas. IPK, 2003 – 2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Fanceschi et al, 1992; Miralles Alonso F, 2004, Fisher et al, 2004, Miralles et al, 2004

13. Distribución de pacientes con LNH asociado al VIH/SIDA según uso de terapia antiretroviral de gran efectividad (TARGA) antes del diagnóstico de LNH. IPK, 2003-2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por International Collaboration of HIV and Cancer, 2000; Tom et al, 2002; Lester et al, 2004; Spina et al, 2004

14. Exámenes hematológicos y citoquímicos realizados a pacientes con LNH asociado al VIH antes y después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Vaccher et al, 1996; Hagemeisten et al, 1994; Tirelli et al, 2001

15. Exámenes hematológicos y citoquímicos realizados a pacientes con LNH asociado al VIH antes y después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Harris et al, 1994; Thiessard et al, 2001

16. Exámenes hematológicos y citoquímicos realizados a pacientes con LNH asociado al VIH antes y después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Harris et al, 1994;Thiessard et al, 2001

17. Exámenes hematológicos y citoquímicos realizados a pacientes con LNH asociado al VIH antes y después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Kaplan et al, 1999; Levine et al, 2000; Lester et al, 2004

18. Cifras de linfocitos T CD4 en pacientes con LNH asociado al VIH antes y después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Saag et al, 1996; Levine et al, 2000, Spina et al, 2004

19. Carga viral en pacientes con LNH asociado al VIH antes después del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 * Fallecieron 8 pacientes durante el tratamiento oncológico Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Arnold et al, 1998; Richard et al, 2001

20. Distribución de pacientes con LNH asociados al VIH/SIDA según estadios. IPK, 2003-2005

21. Distribución de pacientes con LNH asociados al VIH/SIDA según clasificación histológica del linfoma. IPK 2003-2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Harris et al, 1994; Thiessard et al, 2000; Espina et al, 2002

22. Distribución de pacientes con LNH asociados al VIH/SIDA según sitios de localización más frecuentes del linfoma. IPK, 2003-2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Kaplan et al, 1994; Levine et al, 2004; Lester et al, 2004

23. Hígado Ganglio

24. Distribución de pacientes con LNH asociados al VIH/SIDA según cifras de linfocitos T CD4 y la estadificación del linfoma antes del tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Kaplan et al, 1994; Thiessard et al, 2001

25. Comportamiento de las enfermedades oportunistas en pacientes VIH/SIDA asociado al LNH antes/durante el diagnóstico y durante el tratamiento oncológico. IPK, 2003-2005 Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Tirelli et al, 2001

26. Síntomas y signos más frecuentes en el momento del diagnóstico del LNH asociado al VIH/SIDA. IPK, 2003-2005 Richard et al, 2001;Fisher et al, 2004

27. Reacciones adversas al uso de drogas citostáticas en pacientes con LNH asociado al VIH/SIDA. IPK, 2003-2005 Levine et al, 2000; Ratner et al, 2001; Sinelli et al, 2003

28. CONCLUSIONES • El comportamiento del LNH asociado al SIDA fue similar a lo observado a nivel internacional. • La anemia, la eritrosedimentación acelerada y el aumento de LDH fueron parámetros importantes asociados al diagnóstico del LNH. • Las enfermedades oportunistas asociadas al SIDA se presentaron en todo momento del proceso tumoral. • El linfoma más frecuente fue el de células B, alto grado de malignidad (III y IV) y localización extraganglionar. • Después del tratamiento se observó una evolución favorable en la mayoría de los pacientes que sobrevivieron al mismo. • Las reacciones adversas al tratamiento más frecuentes fueron la ansiedad, anorexia, mareos y náuseas.

29. RECOMENDACIONES • Seguimiento periódico del paciente con VIH/SIDA y síndrome adénico con estudios de laboratorios como: hemoglobina, LDH, velocidad de sedimentación globular, conteo de linfocitos T CD4 y biopsia de ganglios, los que nos permiten oportunamente diagnosticar al paciente con LNH. • Continuar los ensayos clínicos combinados con las diferentes drogas citostáticas, lo que permitiría conocer su impacto en el tratamiento y la esperanza de vida de estos pacientes.

30. Preguntas de la oponente. • 1-La aparición de las enfermedades neoplásicas como el LNH en los pacientes VIH/Sida, esta relacionada con el nivel de deterioro inmunológico dado por los linfocitos T CD4. Como explica usted en su estudio que solo 5 pacientes tengan cifras de CD4con menos de 200cel/mm³. • El virus del vih una de sus propiedades es que favorece la oncogenesis, debido a la desorganizacion de la funcion inmunitaria que induce este virus. • El antecedente de infeccion oportunista que define sida, tienen mayor compromiso inmunologico y peor pronostico; que los que tienen un linfoma como manifestacion inicial del sindrome. • La presencia de celulas T disfuncionales, la produccion de citocina aberrante, entre otros factores, favorecen la proliferacion de celulas B y aparicion del LNH. • Las anormalidades cromosomicas que esta neoplasia favorece y que producen traslocacion de los loci que codifican los genes de inmunoglobulinas, son algunas de las alteraciones a nivel inmunologico que favorece el proceso tumoral. Bartlett J G et al, 2003; Levine et al, 2004

31. Preguntas de la oponente. • 2- Como explica usted que durante el tratamiento oncologico halla sido la neurotoxoplasmosis la enfermedad oportunista mas frecuente. • * El T gondii infecta a los seres humanos en todo el mundo, en los EE.UU. entre el 3 y 67% de los adultos tiene pruebas serológicas de infección. • En los países tropicales y algunas zonas de Europa occidental, hasta el 90% de los adultos son seropositivos. • Entre las enfermedades oportunistas que con mayor frecuencia afectan al paciente con sida tenemos: demencia asociada al VIH(20%); meningitis por cryptocococis( 8-10%); toxoplasmosis( 3-10%) y el linfoma( 3%). ( solo en los EE.UU. se habla, que la seroprevalencia de T gondii en individuos con VIH es entre 10-45%). • La inmunidad tanto celular como humoral desempeña un papel crucial en la resistencia contra el T gondii. (ruptura de los quistes histicos y liberación de los bradizoitos que se mantienen latentes). • En los pacientes con sida el T gondii se ve entre el 3-10% de los casos y casi siempre por reactivación de una infección crónica. Wong SY et al, 1995; Chin, James et al,2001

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35. GRACIAS