سندرم زجر تنفسی و احیا

1. سندرم زجر تنفسی و احیا مدرس : لیلا نیک روز

2. RDS • عمدتا در نوزادان پره مچور • میزان بروز با وزن ، سن حاملگی ارتباط معکوس دارد • 60-80 % موارد در نوزادان با سن حاملگی کمتر از 28 هفته • 15-30% در نوزادان با سن حاملگی 32-36 هفته • 5% موارد در نوزادان با سن حاملگی بالای 37 هفته • در نوزادان ترم نادر

3. عواملی که ریسک RDS را افزایش می دهد. • دیابت مادر • سزارین • چند قلویی • زایمان سریع • آسفکسی • استرس سرما • سابقه ابتلای نوزاد قبلی به RDS • در نوزادان پسرو نژاد سفید • اختلالات ژنتیکی

4. عواملی که ریسک RDS را کاهش می دهد. • حاملگی با هیپر تانسیون مزمن یا هیپرتانسیون مرتبط با حاملگی • اعتیاد مادر به هروئین • پارگی طولانی مدت پرده های جنینی • مصرف پروفیلاکسیک کورتیکو استرویید در دوره قبل از تولد

5. اتیولوژی و پاتوفیزیولوژی • علت اصلی کمبود سورفکتانت و افزایش فشار سطحی.: • آتلکتازی سبب تنگی شریان های ریوی و بروز شنت ریوی و هایپوکسمی • با افزایش سن حاملگی ، فسفولیپید بیشتر ساخته میشود و در سلول تیپ دو آلوئول ذخیره می گردد. • وبا جلوگیری از کلاپس فضای های کوچکتر در انتهای بازدم، به حفظ و پایداری آلوئول کمک می کند.

6. سورفکتانت با غلظت بالا از هفته 20 بارداری در ریه جنین یافت • اما تا مدتها بعد از این زمان به سطح ریه نمی رسد. • سورفکتانت در هفته 28-32 بارداری در مایع امنیون دیده میشود. • مقدار سورفکتانت پس از هفته 35 بارداری به محدوده نوزادان رسیده می سد.

7. تظاهرات بالینی • در عرض چند دقیقه پدیدار میشود. • تاکی پنه • گرانتینگ (ناله) • رترکشن • لرزش پره بینی • تیرگی رنگ نوزاد • سیانوز و عدم پاسخ به اکسیژن • صدای تنفسی طبیعی یا کاهش می یابد و کیفیت خشن پیدا می کند. • رال ظریف هنگام دم عمیق در پشت و قاعده ریه • کاهش فشار خون. خستگی . رنگ پریدگی.تنفس نامنظم و آپنه. اسیدوز . الیگوری

8. در اکثر موارد نشانه ها در عرض سه روز به اوج می رسد و به تدریج بهبود تدریجی رخ می دهد. • دیورز خودبخود • امکان اکسیژناسیون نوزاد با میزان پایین تر اکسیژن دمی یا فشار پایین تر ونتیلاتور • خبر از بهبودی می دهد • مرگ روز اول نادر . اکثر مرگ ها در روز 2-7 رخ می دهد. • دیسترس تنفسی ممکن است به علت غیر ریوی : سپتی سمی – سرما – داروها – انسداد مجاری تنفسی باشد.

9. تشخیص • تاریخچه • علائم بالینی • گرافی قفسه سینه (در گرافی سینه (نمای تیپیک 6-12 ساعت بعد پدید می اید) • یافته آزمایشگاهی

10. تشخیص افتراقی • سپسیس زودهنگام • بیماری قلبی • پنوموتوراکس • سندرم آسپیراسیون مکونیوم • فتق دیافراگمی • تاکی پنه گذرا • کمبود مادرزادی پروتئین Bسورفکتانت

11. پیشگیری • اجتناب از سزارین غیر ضروری • کنترل مناسب حاملگی و لیبر پر خطر • پیش بینی و تسریع بلوغ ریه در داخل رحم • پایش جنین در دوره قبل و حین زایمان برای کاهش آسفکسی • درمان با گلوکوکورتیکو استروئید قبل از زایمان؟

12. تهویه متناوب با فشار مثبت با ونتیلاتور دارای جریان مداوم، محدودیت فشار و سیکل زمانی • تهویه با فرکانس بالا • تهویه با حمایت فشار • تهویه با حمایت حجم • با افزایش Fio2 یا فشار متوسط راه هوایی در طی تهویه مکانیکی می توان اکسیژناسیون را افزایش داد. • افزایش دادن حداکثر فشار دمی،جریان گاز،نسبت دم به بازدم یا PEEP (با فشار 4-6 سانتی متر آب ) فشار متوسط راه هوایی را افزایش داد.

13. برای نوزادان متصل به دستگاه : استفاده از بنزودیازپین ها و میدازولام برای آرام بخشی . برای کنترل درد (مورفین. فنتانیل) • استفاده از دیازپام به دلیل اثر طولانی و همچنین متابولیت طولانی این دارو و نگرانی در مورد بنزیل الکل موجود در دارو ..... ممنوع • استفاده از سورفکتانت برونزا: در 24 ساعت اول. حداکثر 2-4 دوز از طریق تراشه • استفاده از اکسید نیتریک استنشاقی

14. درمان • مراقبت حمایتی با تصحیح هیپوکسی. اسیدوز. هیپوتانسیون. هیپو ترمی • پایش دقیق علائم حیاتی و گازهای خونی • بستری در مراقبت ویژه نوزادان: تجویز سورفکتانت • توزین نوزاد- ساکشن عمیق قبل از تزریق –جایگذاری صحیح ETT و قرار دادن سر پایین تر از تنه اجتناب از ساکشن به مدت 2 ساعت بعد از تزریق در صورت برادی کاردی – افت اشباع اکسیژن و رنگ پریدگی قطع تزریق و کنترل دیسترس تنفسی

15. اکسیسژن تراپی. حفظ گرما و مراقبت در انکوباتور. • استفاده از CPAP با فشار 5-10 سانتی متر آب از طریق سوند بینی • اندیکاسیون استفاده از دستگاه : PHکمتر از7/20 .PO2 کمتر از 50 میلی متر جیوه PCO2 بالای 60 میلی متر جیوه. آپنه پایدار

16. آسیفکسی: اختلال در اکسیژناسیون بافتی در دوران جنینی یا بدو تولد • فاکتورهای خطر آسیفکسی : • ابتلای مادر به دیابت- عفونت – هیپر تانسیون و پره اکلامپسی – جفت سر راهی – • نمایش غیر طبیعی نوزاد – پرولاپس( افتادگی ) بند ناف – آسپیراسیون مکونیوم که سبب بروز : • هیپوکسمی – کربوکسمی و اسیدوز • علائم آسیفکسی : • خواب آلودگی – تحریک پذیری - ضعف رفلکس - ناله – رتراکسیون – آریتمی – افت فشار – ضعف نبض – رنگ پریدگی – تعریق – خشکی مخاط

17. احیا: انجام دادن اقدامات برای نجات جان بیمار • احیا در بدو تولد : • ارزیابی و اقدامات اولیه : آماده بودن تجهیزات : کلمپ ناف – وارمر – ساکشن - - آمبو بگ - ETTداروها( اپر نفرین و نالوکسان و...) سرنگ • کلمپ ناف – خشک و گرم کردن – ساکشن دهان و بینی – ارزیابی تنفس – قلب و رنگ نوزاد – • بعد از 10 تا 30 ثانیه تنفس نداشت یا ضربان کمتر از 100 بود . وضعیت بدهید 30- ثانیه آمبو با اکسیژن 100 درصد بدهید . • در مواقع ساکشن سر نوزاد به یک سمت باشد • تا 5 دقیق اول عمیق نباشد و بیش از 3 تا 5 ثانیه طول نکشد. • از گذاشتن سوند معده خودداری شود.

18. ونتیلاسیون : 1-باز کردن راه های هوایی • به علت كاهش هوشياري • عقب افتادن زبان باعث مسدود شدن راه هوايي مي گردد. • با 2 مانور مي توان راه هوايي را باز كرد • مانور Head tilt / Chin lift • با قرار دادن يك دست روي پيشاني مصدوم و وارد كردن فشار محكم با كف دست به منظور خم كردن سر به عقب انجام مي شود . • انگشتان دست آزاد به منظور بالا بردن چانه • و جلو آوردن چانه عمل مي كند • با اين كار فك حمايت شده و خم كردن سر به عقب امكان پذير مي باشد

19. در Jaw thrust • با گرفتن زواياي فك تحتاني مصدوم • بالا كشيدن با هر 2 دست • آن را به سمت بالا و خار ج جا به جا مي كنند • اين مانور زماني كه مهر هاي گر دني كاملا بي حركت باشد انجام مي گيرد.

20. در صورت مشكوك بودن به صدمه گر دني در كودكان زير 1 سال از ماسك داراي كيسه و دريچه استفاده و روي بيني و دهان بيمار قرار داده مي شود . • زماني كه قفسه سينه بالا بیايد • نفخ وجود نداشته باشد حجم كافي به ريه مي رسد

21. 2- تحریک فیزیکی Tactile stimulation • ضربان طبیعی ولی تنفس آهسته و ضعیف: چند ضربه آهسته به کف پا و یا مالش ظریف پشت نوزاد • 3- تجویز اکسیژن و تهویه تنفسی : • داشتن تنفس با دیسترس و سیانوز مرکزی ---- دادن اکسیژن 100 درصد با سوند یا ماسک به میزان 3 تا 6 لیتر • در صورتی بعد از 30 ثانیه سیانوز برطرف نشد یا بروز آپنه یا ضربان کمتر از 100 • PPV: 60-40 ---- 250 سی سی در نارس و 450 سی سی در ترم • گذاشتن لوله دهانی معده ای در صورت بیش از 2 دقیقه نیاز به تهویه

22. موارد کاربرد ETT • نیاز به PPV طولانی و یا عدم تأثیر آن – آسپیراسیون مکونیوم – فتق دیافراگماتیک – انسداد مجاری فوقانی راه هوایی • قطر لوله در نارس: 2/5 تا 3 و ترم 3/5 • عمق مناسب لوله تراشه • در نوزادان 1-2 و 3 كيلو گرمي به ترتيب • 7 -8 و 9 سانتیمتر در نظر گرفته مي شود

23. بعد از 2 تنفس • ضربان كاروتید در بالاي 1سال • ضربان براكيال ( بين آرنج و شانه ) زیر 1 سال بررسي مي گردد. • نبض زیر 60 • یا 80-60 که با 30 ثانیه تهویه ثابت بماند دليل كافي براي شروع ماساژ قلبي است

24. ماساژ قلبي به منظور خو نرساني به ارگانهاي حياتي تا زماني كه كودك به علائم حياتي خود به خود دست يابد انجام مي شود . • ماساژ هميشه همراه با تهويه انجام مي گيرد . • مهره ها توسط يك سطح محكم حمايت مي شود. • قرار دادن دست يا ساعد احياء كننده موجب • بالا آوردن شانه عقب رفتن سر و باز شدن راه هوايي مي گردد. • از كشش بيش از حد سر به علت مسدود شدن تراشه قابل انعطاف جلوگيري مي شود .

25. محل قرار گرفتن براي وارد كردن فشار در شيرخواران ناحيه اي در • قسمت تحتاني استر نوم • به پهناي يك انگشت پايين تر از محل تقاطع استر نوم و خط فرضي بين دو نوك پستان مي باشد • عمق:---- • تعداد:-----

27. از داروها در موارد زير CPR انجام مي گيرد . • اصلاح هيپوكسي • افزايش فشار پرفيوژن در طي ماساژ قلبي • تحريك خود به خودي با انقباضات قوي ميوكارد • تسريع ضربان قلب • تصحيح اسيدوز متابوليك • سركوب اكتوپي بطني

28. بين داروهاي مصرفي از نرمال سايلين استفاده كنيد • تا از تداخل داروها جلوگيري شود. • انواع داروها • دوز مصرفي • زمان تجويز • روش تجويز آنها را ثبت نمايد

29. علائم بهبودي در CPR : • نبض محيطي قابل لمس • بازگشت مردمك ها به اندازه طبيعي • ناپديد شدن لكه هاي پوست و سيانوز • در صورت امكان بازگشت نبض خود به خودي

30. داروهاي مصرفي در احيا كودكان •   تا زمانی که تهویه برقرار نشده هیچ دارویی داده نمی شود. • آدرنالین : اولین داروی مصرفی – ایست قلبی یا ضربان کمتر از 80 • موثرترين دارو در ايست قلبي است • 3/-1/ ميلي لیتر / كيلو از محلول 10000 /1 • در نوزادان دوز وریدی و تراشه ای برابر است. • ترزیق زیر جلدی ----- است؟

31. سديم بي كربنات • در صورت ماندگاری برادی کاردی و سیانوز • 2-1 ميلي اكي والان / كيلو • به آرامي همراه با تهويه داده مي شود • با كاتكولامين ها و كلسيمناسازگار است. یک به هشت دهم (10 سی سی با 8 سی سی آب مقطر) • باز مورد نیاز = بی کربنات بیمار – 15 در 6/ وزن بیمار

32. مایعات : • 10 سی از محلول نرمال – رینگر – آلبومین 5 درصد – یا خون O سازگار با مادر و نوزاد در مدت 5 تا 10 دقیقه و 100 سی سی محلول نگهدارنده دکستروز 5 درصد • نالوكسان • 1/ ميلي / كيلو ممكن هر 3 دقيقه تكرار شود . اثرات ضد دردي مخدرها از بين مي رود ( دریافت مخدر 4 ساعت قبل توسط مادر ---- و بروز دپرسیون تنفسی نوزاد)

33. قند کمتر از 35 در نوزاد ترم و کمتر از 25 در نوزاد نارس • مصرف 20 درصد به بالا خطر خونریزی داخل مغزی • آدرنالین و لیدوکائین و آتروپین در صورت نیاز از طریق لوله تراشه داده می شود. • بعد از احیا • ارزیابی سلول های خونی – قند خون و الکترولیت ها انجام و عکس قفسه سینه گرفته می شود • آزمایشات کبدی و نورار قلب در صورت احیا طولانی بررسی می شود