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Disciplina : Clínica Médica II

ANEMIAS CARENCIAIS (Ferro, Ác. Fólico e Vit. B 12 ). Prof. Adilson José de Almeida Setor de HEMATOLOGIA da Clínica Médica B Depto. de Medicina Geral / Escola de Medicina e Cirurgia. Disciplina : Clínica Médica II. 1º Sem. 2008. ANEMIAS CARENCIAIS. Disciplina : Clínica Médica II.

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Disciplina : Clínica Médica II

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  1. ANEMIAS CARENCIAIS (Ferro, Ác. Fólico e Vit. B12) Prof. Adilson José de Almeida Setor de HEMATOLOGIA da Clínica Médica B Depto. de Medicina Geral / Escola de Medicina e Cirurgia Disciplina : Clínica Médica II 1º Sem. 2008

  2. ANEMIAS CARENCIAIS Disciplina : Clínica Médica II ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM  80 fl) : • ANEMIA FERROPRIVA • Talassemia • Anemia de Doença Crônica • Anemia Sideroblástica • Outras

  3. ANEMIAS CARENCIAIS Disciplina : Clínica Médica II ANEMIAS MICROCÍTICAS (VCM  80 fl) : • ANEMIA FERROPRIVA • Talassemia • Anemia de Doença Crônica • Anemia Sideroblástica • Outras

  4. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Causa mais comum de anemia carencial em todo o mundo, acometendo tanto populações pediátricas como adultas; • Deficiência nutricional de ferro em certas circunstâncias (PERÍODOS MAIS VULNERÁVEIS) : 1. Crianças (particularmente, aquelas nascidas de parto prematuro), onde a demanda do crescimento suplanta a dieta normalmente sem suplementação de ferro; 2. Adolescentes (particularmente, aqueles do sexo feminino devido a associação crescimento e perdas sangüíneas menstruais); 3. Gestantes (particularmente, aquelas já anêmicas), onde se observa uma demanda aumentada de ferro por parte do feto.

  5. ANEMIAS CARENCIAIS Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism.NEJM 1999;341(26):1986-1995. • ANEMIA FERROPRIVA • Metabolismo do Ferro (I): a) Componente essencial de várias moléculas: HEMOGLOBINA, mioglobina, enzimas da cadeia transportadora de eletróns, enzimas que participam da síntese de DNA, e outras reações enzimáticas vitais; b) Absorção de ferro dietético: enterócitos próximos à junção gastroduodenal; c) Normalmente, um indivíduo absorve 10% do ferro dietético, fornecendo 1-2 mg/dia; d) FERRO FÉRRICO (Fe3+) e FERROSO (Fe2+)

  6. ANEMIAS CARENCIAIS Andrews NC. Disorders of Iron Metabolism.NEJM 1999;341(26):1986-1995. • ANEMIA FERROPRIVA • Metabolismo do Ferro (II): e) Transporte (plasma)  TRANSFERRINA (1-globulina). Aproximadamente, 1/3 do ferro está combinado à transferrina; f) Excesso de ferro: armazenamento nas células do SRE, principalmente nos macrófagos da MO, fígado e baço, na forma de FERRITINA e HEMOSSIDERINA; g) Crescimento não balanceado entre núcleo e citoplasma; h) Fontes: Carnes, ovos, legumes e verduras; i) Absorção: Vit. C ; Fitatos (cereais), fosfatos, chás, café 

  7. ANEMIAS CARENCIAIS Wheby MS. Microcytic anemia: differencial diagnosis and management of iron deficiency anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):549-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Etiologia: 1. Ingesta inadequada do ferro dietético; 2. Absorção inadequada do ferro dietético; 3. Perdas sangüíneas crônicas, principalmente por TGI e/ou GU; 4. Combinação de fatores etiológicos (multifatorial).

  8. ANEMIAS CARENCIAIS Wheby MS. Microcytic anemia: differencial diagnosis and management of iron deficiency anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):549-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Aspectos Clínicos (I): 1. Dependendo do estágio da deficiência de ferro, os indivíduos podem ser ASSINTOMÁTICOS; 2. Freqüentemente, os achados clínicos são relacionados à SÍNDROME ANÊMICA ou DOENÇA DE BASE ou ambas; 3. PICA (desejo por comer substâncias incomuns e de pouco valor nutricional como terra, gelo, entre outras). Reverte com o tratamento bem sucedido; 4. Sínd. de PLUMMER-VINSON ou PETERSON-KELLY (RARIDADE): glossite atrófica + anemia ferropriva crônica + disfagia.

  9. ANEMIAS CARENCIAIS Wheby MS. Microcytic anemia: differencial diagnosis and management of iron deficiency anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):549-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Aspectos Clínicos (II): 1. Palidez cutâneo-mucosa; 2. Alterações cardiovasculares relacionadas à sínd. anêmica; 3. Glossite atrófica; 4. Quilite angular; 5. Coiloníquia (“colher”); 6. Unhas quebradiças, queda de cabelos; 7. Esplenomegalia discreta, particularmente em crianças, devido à lise dos glóbulos vermelhos deficientes em ferro.

  10. ANEMIAS CARENCIAIS Wheby MS. Microcytic anemia: differencial diagnosis and management of iron deficiency anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):549-66.

  11. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Diagnóstico Laboratorial (I): 1. Sangue periférico: HIPOCROMIA e (em seguida) MICROCITOSE. Anisocitose e, na medida em que o quadro se agrava, poiquilocitose (ovalócitos, dacriócitos, esquizócitos, codócitos etc). Trombocitose reativa; 2. Índices hematimétricos: CHCM  34 g/dl; VCM  80 fl; RDW 15%; 3. Medula óssea: Geralmente, hiperplasia eritroide leve a moderada com MATURAÇÃO MICRONORMOBLÁSTICA. Depósitos de ferro DIMINUÍDOS ou INDETECTÁVEIS;

  12. ANEMIAS CARENCIAIS

  13. ANEMIAS CARENCIAIS

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  15. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Diagnóstico Laboratorial (II): 4. Ferritina sérica:  5. Ferro sérico:  6. Transferrina:  7. Saturação de transferrina:  8. Ferro medular: Indetectável ou 

  16. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Estágios:  = Ausente;  = Diminuído; N = Normal

  17. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Tratamento (I): 1. Preparação Oral de Ferro: - Dose de ferro elementar: 60 mg 3x/dia no intervalo entre as refeições (para aumentar a aborção). • Sulfato ferroso (Fe+3) = 20% de ferro elementar • Fumarato ferroso = 35% ... • Ferro dextran (complexo polimaltosado) = 35% ... • Ferro protein-succinilato (complexo ferroproteico) = 5% ... • Ferro quelato glicinato = 20% ...

  18. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA FERROPRIVA • Tratamento (II): 1. Preparação Parenteral (IM / IV) de Ferro: - Indicações Principais: Má absorção, perdas sangüíneas superiores a capacidade absortiva, intolerância às preparações orais. - Intervalos entre as doses: cada 2-3 dias IM; início diário ( D4) seguido por 2x/semana; - Suspensão de coloide com 50 mg de ferro elementar / ml, captado pelos macrófagos de SRE • Ferro dextran (complexo coloidal de sacarato de hidróxido de ferro+3 = Noripurum 100 mg/2 ml IM ou 100 mg/5 ml IV)

  19. ANEMIAS CARENCIAIS Disciplina : Clínica Médica II ANEMIAS MACROCÍTICAS ( VCM > 100 fl) : • ANEMIA POR DEF. DE ÁCIDO FÓLICO / VIT. B12 • Induzida por medicamentos • Anemias hemolíticas • Doença hepática • Doença endócrina • Hemorragias • Outras

  20. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA MACROCÍTICAS • Macrocitose (VCM > 100 fl): incidência de 1,7% a 3,6%; • Método mais sensível para detecção de macrocitose isolada: contagem automatizada de células sangüíneas; • Macrocitose pode ser artefactual: hiperglicemia, hiperleucocitose, crioaglutininas; • Macrocitose precede o aparecimento da anemia por def. de ácido fólico e vit. B12 sendo, portanto, indicada a investigação de macrocitose isolada.

  21. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Metabolismo (I): • a) Ambas participam como cofatores de várias reações bioquímicas envolvendo a transferência de átomos de carbono ou hidrogênio. Necessárias para síntese de timidilato e, conseqüentemente, para síntese de DNA; b) Parada na fase S do ciclo celular. Apoptose. Crescimento não balanceado entre núcleo e citoplasma; • c) Vit. B12: transporte de ác. fólico para o interior das células; • d) O termo COBALAMINA refere-se à uma família de compostos da qual a CIANOCOBALAMINA ou vitamina B12 faz parte ; • e) Quatro tipos de cobalamina apresentam papel importante no metabolismo de células animais: CIANOCOBALAMINA, HIDROXICOBALAMINA, ADENOSILCOBALAMINA e METILCOBALAMINA;

  22. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Metabolismo (II): f) FOLATO é um termo que abrange ácido fólico e seus derivados. ÁCIDO FÓLICO é uma molécula formada por anel duplo de PTERIDINA ligado ao PABA. A enzima DIIDROFOLATO REDUTASE reduz o ác. fólico para TETRAIDROFOLATO – molécula carreadora de átomos de carbono (ie, a forma biologicamente ativa). ÁCIDO FOLÍNICO (LEUCOVORINA) é uma forma reduzida de ác. fólico e se converte facilmente em tetraidrofolato. g)Fontes: Vit. B12  produtos de origem animal (carnes); Ác. Fólico  vegetais folhosos, fígado; h) Absorção: Vit. B12  íleo (depende da ligação do complexo Vit. B12 – Fator intrínseco aos receptores da mucosa intestinal); • Ác. Fólico  enterócitos do jejuno.

  23. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO • Def. nutricional em certas circunstâncias (períodos mais vulneráveis): • 1. Crianças (particularmente, aquelas nascidas de parto prematuro), onde a demanda do crescimento suplanta a dieta normalmente sem suplementação de ác. fólico; • 2. Adolescentes (particularmente, aqueles do sexo feminino devido a associação crescimento e “dietas” inadequadas); • 3. Gestantes (particularmente, aquelas já deficientes na vitamina), onde se observa uma demanda aumentada de ác. fólico por parte do feto; • 4. Pacientes com anemias hemolíticas crônicas.

  24. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO • Etiologia: • 1. Dieta folicopriva (desnutrição): alcoólatras, idosos reclusos, entre outros; • 2. Má absorção intestinal; • 3. Supressão da síntese de DNA causada por medicamentos; • 4. Erros inatos do metabolismo.

  25. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Etiologia: • 1. Ingesta inadequada de vit. B12 dietética: condição rara, restrita aos vegetarianos e vegans; • 2. Absorção inadequada de vit. B12 dietética: deficiência de fator intrínseco ou má absorção intestinal; • 3. Erros inatos do metabolismo. • Anemia DIMÓRFICA: associação de deficiência de ferro e ác. fólico / vit. B12.

  26. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Síndrome da Alça Cega : Bactérias competem com o hospedeiro pela disponibilidade de vit. B12.

  27. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Difilobotríase : • Diphyllobothrium sp (teníase). Localização intestinal mais proximal. Infestações múltiplas (>200). Até 330 m; • Prevalente em certas regiões da Europa (Finlândia, Rússia, Alpes suíços, Itália). A. do Sul: Chile e Peru; • Ingestão de peixe cru (salmão, atum); • Anemia megaloblástica: < 2%, principalmente escandinavos, após > 2 anos de infestação; • As tênias competem com o hospedeiro pela disponibilidade de vit. B12. Diphyllobothrium latum

  28. ANEMIAS CARENCIAIS • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Difilobotríase: • Diphyllobothrium pacificum

  29. ANEMIAS CARENCIAIS Jandl JH. Megaloblastic anemias.Blood : textbook of hematology. Boston : Little, Brown;1994.p153-80. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Aspectos Clínicos (I): • 1. Dependendo do grau de anemia, os indivíduos podem ser ASSINTOMÁTICOS; • 2. Freqüentemente, os achados clínicos são relacionados à SÍNDROME ANÊMICA ou DOENÇA DE BASE ou ambas; • 3. Manifestações neuropsiquiátricas  DEF. de VIT. B12 • Degeneração cerebroespinhal combinada: mielopatia associada à def. de vit. B12 (cordão posterior – acroparestesias, descoordenação, ataxia –, e cordão lateral – paresia, Mi > Ms, paraplegia, sinal de Babinski); Cérebro (demência, alt. da personalidade, alt. psiquiátricas, alt. do nível de consciência, alt. dos pares cranianos); • Neuropatia periférica; • Disfunção autonômica (hipotensão, impotência, distúrbios esfincterianos).

  30. ANEMIAS CARENCIAIS Colon-Otero G et al. A practical approach to the differencial diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia.Hematol Oncol Clin North Am 1992;76(3):581-97. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Aspectos Clínicos (II): 1. Palidez cutâneo-mucosa; 2. Alterações cardiovasculares relacionadas à sínd. anêmica; 3. Glossite atrófica; 4. Quilite angular; 5. ACHADOS NEUROLÓGICOS  DEF. de VIT. B12; 6. Unhas quebradiças, queda de cabelos; 7. Achados sugestivos de doença hepática crônica.

  31. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Diagnóstico Laboratorial (I): 1. Sangue periférico : MACROCITOSE OVAL (=MACRO-OVALÓCITOS) ou REDONDA (D. hepática, hipotireoidismo, hemólise, sangramento). Anisocitose e poiquilocitose (dacriócitos, esquizócitos, codócitos etc). Policromasia devido à reticulocitose, em geral discreta. Eritroblastos; 2. Ponteado basofílico difuso, corpúsculos de Howell-Jolly e, ocasionalmente, anéis de Cabot; 3. Índices hematimétricos : VCM > 100 fl; RDW 15%; 4. Leucopenia com presença de NEUTRÓFILOS HIPER-SEGMENTADOS (  5 lóbulos nucleares); 5. Trombocitopenia com presença de macroplaquetas (VPM > 12 m3).

  32. ANEMIAS CARENCIAIS Ponteado Basofílico : grânulos resultantes de agregados de ribossomas e mitocôndrias. Anéis de Cabot : inclusões em forma de alça ou oito, formadas de ptns desnaturadas ou memb. nuclear. Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

  33. ANEMIAS CARENCIAIS Formas gigantes Corp. de Howell-Jolly :restos nucleares. Megacariócitos :hiper-segmentação Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

  34. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Diagnóstico Laboratorial (II): 6. Medula óssea (I): • Celularidade medular: Freqüentemente hipercelular. • Relação GE próxima de 1:1 (normal = 4:1). • Setor Eritrocítico: Maturação MACRONORMOBLÁSTICA  MEGALOBLÁSTICA. Mais evidente em eritroblastos intermediários e tardios. A anemia megaloblástica está associada à um grau anormal de eritropoese ineficaz resultando em HEMÓLISE INTRAMEDULAR da maioria das células anormais. • Setor Granulocítico: Formas gigantes (bastões e metamielócitos). PMN hiper-segmentados. • Setor Megacariocítico: Megacariócitos anormalmente grandes, hiperlobulados ou com lóbulos soltos, hipogranulação citoplasmática. Variável em número de megacariócitos.

  35. ANEMIAS CARENCIAIS Polilobócitos Megaloblastos Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12

  36. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Diagnóstico Laboratorial (III): 6. Medula óssea (II): • Citoquímica: Ferro medular aumentado em eritroblastos e/ou células reticulares (exceto se houver deficiência de ferro!). Sideroblastos

  37. ANEMIAS CARENCIAIS • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 Vitiligo e Anemia Perniciosa

  38. ANEMIAS CARENCIAIS Krause JR. The bone marrow in nutricional deficiencies.Hematol Oncol Clin North Am 1988;2(4):557-66. • ANEMIA POR DEF. de ÁC. FÓLICO e VIT. B12 • Diagnóstico Laboratorial (IV): 7. Outros: • Dosagem sérica de vit. B12 e ác. Fólico • Dosagem sérica deT4livre e TSH • Dosagem sérica de ferro • Hepatograma • LDH • EDA • Ac anti-fator intrínseco e célula parietal • Anemia Perniciosa (Addison-Biermer) : Gastrite crônica atrófica, de natureza autoimune.

  39. ANEMIAS CARENCIAIS Jandl JH. Megaloblastic anemias.Blood : textbook of hematology. Boston : Little, Brown;1994.p153-80. • ANEMIA POR DEF. de ÁCIDO FÓLICO • Tratamento: 1. Preparação Oral: - Ác. fólico: 5 mg 2x/dia durante as refeições. - Ác. folínico: 7,5-15 mg 1x/dia durante as refeições. 2. Preparação Parenteral - Ác. fólico: Sublingual. - Ác. folínico: IM , IV.

  40. ANEMIAS CARENCIAIS Jandl JH. Megaloblastic anemias.Blood : textbook of hematology. Boston : Little, Brown;1994.p153-80. • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Tratamento: 1. Preparação Oral 2. Preparação Parenteral: Sublingual, IM, IV.

  41. ANEMIAS CARENCIAIS Jandl JH. Megaloblastic anemias.Blood : textbook of hematology. Boston : Little, Brown;1994.p153-80. • ANEMIA POR DEF. de VIT. B12 • Resposta Terapêutica: 1. Hematológica: Hm, Hg, Ht, VCM, RDW, Reticulócitos. 2. Bioquímica: Ferro, K+, Bilirrubina indireta, Ác.úrico, LDH.

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