Ivan Anděl Urologické oddělení, Krajská nemocnice T.Bati , a.s. Zlín

1. Kombinovaná farmakologická léčba v urologii – ekonomické aspekty a kvalita života? Kam až můžeme zajít? Ivan Anděl Urologické oddělení, Krajská nemocnice T.Bati, a.s. Zlín

2. Úvod Kombinovaná medikamentózní léčba přináší: zvýšení léčebného efektu nárůst nežádoucích účinků vyšší finanční náklady Pacient a lékař musí zvážit celkový přínos !

3. Benigní hyperplázie prostaty (BPH)akombinovaná léčba BPH

4. Historie studií na kombinovanou terapii BPH První studie:Lepor, Machia, 1992 terazosin + flutamid v terapii BPH (finasteridnebyl tehdy ještě komerčně dostupný) 29 mužů statisticky nevýznamný rozdíl mezi terapií samotným terazosinem a kombinovanou terapií

5. Historie studií na kombinovanou terapii BPH Veteran Affairs cooperative study (VA COOP)Lepor a spol., 1996 srovnávala na 1229 pacientech po dobu 12 měsíců:monoterapii terazosinem, finasteridem a placebem s kombinační terapií oběma preparáty jen jedna třetina pacientů měla prostatu větší než 40 g a tím se nemohl dostatečně projevit účinek finasteridu prokázána redukce objemu prostaty v rameni s finasteridem a v kombinaci, stejně pokles PSA o 50%

6. Historie studií na kombinovanou terapii BPH Prospective Randomized European Doxazosin and Combination Trial (PREDICT)Roehrborn, 2000 doxazosin + finasterid, placebo, kombinace chybí stratifikace pacientů dle objemu prostaty, jenž byl zjišťován jen vyšetřením per rectum a PSA 1229 pacientů sledovaných 12 měsíců kombinace = doxazosin(IPSS,Qmax.)

7. MTOPS = MedicalTherapyofProstaticSymptoms J McConnell, The MTOPS ResearchGroup, TheNationalInstitutesofHealth, TheImpactofMedicalTherapy on theClinicalProgressionof BPH: Resultsofthe MTOPS Trial.J Urol 2002 Abstracts AUA Annual Meeting Orlando; Abstract 1042 S Kaplan, BPH Management in 2003,AUA Annual Meeting Chicago 2003 Výsledky publikovány v r.2004

8. MTOPS Zadavatel studie MTOPS: TheNationalInstitutesofHealth USA Základní cíl studie: Zjistit efektivitu kombinovanéterapie (doxazosin + finasterid) v dlouhodobé medikamentózní léčbě BPH

11. 79%

13. 69%

15. 67%

17. Závěry MTOPS • U vybraných pacientů je kombinace nejefektivnějším způsobem medikamentózní terapie BPH: • Redukuje riziko klinické progrese • Zlepšuje symptom skóre • Zlepšuje Qmax • Finasterid a kombinace redukují riziko retence a invazivní terapie • Doxazosin prodlužuje čas do progrese (retence, invazivní terapie), ale nesnižuje celkové riziko • Dlouhodobá monoterapie i kombinace jsou účinné a bezpečné (studie CombAT 2009)

18. Farmakoekonomika BPH • Přepočet nákladů na pacienta: • Kombinovaná medikamentózní terapie(finasterid + tamsulosin)1 rok: 6 816.-Kč • Operační léčba: • TURP: 8 038.-Kč(platba od pojišťovny celkem) • Otevřená prostatektomie: 10 514.-Kč(platba od pojišťovny celkem, vlastní operace – jen 1 163.-Kč)

19. Farmakoekonomika BPH fytopreparáty 1/5 = 100 mil.Kč Fytopreparáty -jejich objem přesahuje ročně 100 mil.Kč, je hrazen z veřejného zdravotního pojištění atvoří cca pětinu trhu prostatotropních léků

20. Farmakoekonomika BPH Pokles prodeje fytopreparátů v r.2005 a 2006 je v souladu s Guidelines EAU (European Associon of Urology), které uvádějí zatím nedostatečnou podporu jejich účinku studiemi dle EBM

21. Farmakoekonomika BPH operace Stoupající prodej léků ke konzervativní léčbě BPH je provázen snížením počtu operací z této indikace(v USA za poslední 2 dekády o 30%)

22. Kombinovaná terapie BPHDoporučení • Léčba musí být cílená • Ke kombinované terapii by byli indikováni poučení pacienti(s prostatou větší než30 g či PSA vyšším než 1,5 ng/ml), kteří mají zájem při dlouhodobé léčbě o snížení rizika progrese BPH a akceptují mírně vyšší výskyt nežádoucích účinků • Účinek přetrvává i po 5 letech • Alfablokátory = pouze zlepšení symptomů • Vždy: informovaný pacient (výhody x rizika x náklady)

23. Kombinovaná terapie BPHDoporučení • Po roce léčby se snižuje pokles libida na úroveň placeba • Ekonomicky jsou náklady vyšší na medikamentózní léčbu,ale klesají v oblasti menší potřeby operačního řešení a komplikací v souvislosti s močovou retencí (Finanční úsporu může přinést přechodné vysazení alfablokátoru, nedojde-li u pacienta ke zhoršení symptomového skóre) • Nízké náklady na operační léčbu ve srovnání s medikamentózní léčbou jsou u nás dánynízkou cenou v sazebníku výkonů za operaci a hospitalizaci

24. Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýři při LUTS/BPH OAB BPH

25. Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýři při LUTS/BPH Současné podávání: alfablokátoru + anticholinergního preparátu snižuje zvýšenou kontraktilitu detrusoru močového měchýře, jež se při subvezikální obstrukci vyvíjí a pacienty značně obtěžuje nejen imperativním nucením na močení, ale často i močovou inkontinencí

26. Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýři při LUTS/BPH Současné podávání: alfablokátoru + anticholinergního preparátu (tamsulosin, doxazosin..) (tolterodin, fesoterodin, solifenacin, propiverin..) U pacientů s LUTS/BPH vede ke zmírnění urgentní mikce (hyperaktivního detrusoru - OAB) Tato léčba může být zavedena u pacientů s převahou iritačních močových příznaků po řádném urologickém vyšetření a při pečlivém sledování urologem(postmikční reziduum může účinkem anticholinergní terapie narůstat)

27. Kombinovaná terapie při hyperaktivním měchýři při LUTS/BPH Roční náklady při současném podávání: alfablokátor + anticholinergikum cena/rok tamsulosin tolterodin27 000.-Kč (5 000.-Kč) (22 000.-Kč) • Určitou kompenzací zvýšených nákladů na tuto léčbu by mohl být pokles prostředků na inkontinenční pomůcky • Tato symptomatická terapie je 4x nákladnějšínež kombinovaná terapiealfablokátoru s finasteridem,jež navíc snižuje progresi BPH

28. Kombinovaná terapie při LUTS/BPH a erektilní dysfunkci BPH ED

29. Kombinovaná terapie při LUTS/BPH a erektilní dysfunkci • LUTSjsou nezávislým rizikovým faktorem pro sexuální dysfunkci (ED a EjD),nezávislým na věku a komorbiditách • Výskyt sexuálních dysfunkcí roste s mírou močových obtíží při BPH • Vyšetřování dotazníku IIEF (International Index of Erectile Function)by mělo být součástí vyšetření pacienta s LUTS/BPH

30. MSAM – 7 (MultinationalSurveyogtheAgeing Male) 2003 (Rosen RC, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E, etal. Lowerurinarytractsymptomsand male sexualdysfunction. Eur Urol 2003)

31. Kombinovaná terapie při LUTS/BPH a erektilní dysfunkci prostatotropní terapie + blokátor fosfodiesterázy 5 zlepšuje výtokovou dráhu moči působí na erektilní dysfunkci ovlivňuje velikost prostaty zlepšují LUTS/BPH Ve stadiu experimentu – probíhají studie Dlouhodobé, každodenní podávání u 5 mg tadalafilu je již ověřeno Finanční náklady ?

32. Karcinom prostatyakombinovaná léčba CaP

33. Karcinom prostaty a kombinovaná léčba • u lokalizovaného karcinomuje podávána jako neoadjuvantní, konkomitantní a adjuvantnípři kurativní radioterapiia to formou maximální androgenní blokády(MAB)umožňující prodloužení doby přežití. MAB znamená současné podávání : LHRH-analog(navozují kastrační hodnoty testosteronu v krvi) + antiandrogen(blokují receptory v nádorových buňkách prostaty) • po selhání radikální léčby lokalizovaného karcinomu prostaty (radikální prostatektomie anebo kurativní radioterapie) • při záchytu již diseminovaného karcinomu je indikována rovněž androgenní blokáda

34. Karcinom prostaty spotřeba LHRH v tis.Kč počty balení

35. Karcinom prostaty spotřeba LHRH Srovnání spotřeby LHRH analog v ČR a EU

36. Karcinom prostaty spotřeba antiandrogenů

37. Karcinom prostaty a kombinovaná léčba Farmakoekonomická data ukazují na potřebu: • Zlepšit účelnost preskripceantiandrogenů • Dosáhnout zařazeníLHRH analog (blokátorů)mezi přímo hrazená léčiva a tím nahradit dosud prováděnou operační kastraci medikamentózní • Zařadit mezi hrazená léčiva nově přicházející LHRH blokátory (nemají „flare up“ fenomén)

38. Život mužů zkracují: BPH, Ca prostaty… Děkuji vám za pozornost