1 / 10

Pasientsikkerhet i samhandlingsrommet

Pasientsikkerhet i samhandlingsrommet. Steinkjer 23.04.14. Mange slags samhandlingsrom. Pasient / pårørende Pasient / pårørende / helsepersonell Helsepersonell / helsepersonell internt Enhet / enhet internt Sjukehus / sjukehus Sjukehus / rehabilitering Sjukehus / kommune

mabli
Download Presentation

Pasientsikkerhet i samhandlingsrommet

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Pasientsikkerhet i samhandlingsrommet Steinkjer 23.04.14

  2. Mange slags samhandlingsrom • Pasient / pårørende • Pasient / pårørende / helsepersonell • Helsepersonell / helsepersonell internt • Enhet / enhet internt • Sjukehus / sjukehus • Sjukehus / rehabilitering • Sjukehus / kommune • Kommune / rehabilitering • Etc…

  3. «Alt var mye bedre under krigen…»? • Alt var ikke bedre før – samhandlingsreform nødvendig • «Nu går alt så meget bedre…»? • I alle fall: Ting er antakelig ikke blitt verre etter samhandlingsreforma • Pasientsikkerhetskampanje / -program • Gir det grunn til å være tilfreds? • Eller: Burde vi ha sett resultat og bedring? • Sett fra POBO: Mye (det meste) er som før, samme type henvendelser i samme omfang…

  4. KVALITET Systemforhold / logistikk Innfriing av lovbestemte rettigheter Faglig kompetanse / resultat Subjektive opplevelser

  5. Hva ser vi? • Kommunikasjonsutfordringer 360° • Mangler i dokumentasjon / journalføring • Uklare ansvarsforhold – fragmentering • Bytte av fastlege – manglende kontinuitet • Fastleger som «portvakt» – vente og se • Upresise henvisninger • Henvisninger som blir avglømt eller forsvinner • Prøver som forsvinner eller forbyttes • Turnuskandidater i frontlinja • Skiftende legekontakter i sjukehus

  6. …mer? • Manglende koordinering mellom spesialiteter internt i sjukehus • Manglende koordinering mellom sjukehus – unødvendige repetisjonsøvelser • Uoversiktlige, mangelfulle og kronglete utredningsforløp • Feiltolkinger • Funn som ikke følges opp • Men: Når behandling først er satt i gang, går det gjerne på skinner • Utskrivingsklar eller ikke – uenighet

  7. …enda mer? • Spørsmål / uenighet om kommunens kompetanse • Press på og kamp om sjukeheimsplasser – kapasitet • Rehabilitering taper • Utydelig kontroll- / oppfølgingsansvar • Forsinka / mangelfull epikrise • Medisingjennomgang / -endringer • Transport – rett type til rett person – og hvem har ansvaret under transport? • Ekstra utsatt for manglende samhandling: Rus og psykiatri

  8. Hva trengs? • Identifisere risikopunkt / -faktorer i det totale pasientforløpet • Bedre avviksmeldekultur på tvers? • Meldeordning for kommunene tilsvarende shl. § 3-3? • Læring 360° • Samhandlingsreform → samhandlingskultur • Pasientsikkerhetsprogram → pasientsikkerhetskultur • Breiere brukerrepresentasjon i fagrådet?

  9. PASIENTSIKKERHET Systemforhold / logistikk Innfriing av lovbestemte rettigheter Faglig kompetanse / resultat Subjektive opplevelser

More Related