Construire son CLIN et lui trouver sa place

1. Dr. A. SAVEY C.CLIN SUD-EST 2006 Construire son CLIN et lui trouver sa place CLIN = élément central Dispositif national de LIN Actualités programme national indicateurs ressources disponibles nouvelles définitions

2. Préhistoire … • 1972 "risque infectieux nosocomial" • résolution du Conseil de l’Europe • 1973 création des CLI • circ. relative à la prévention des infections hospitalières • 1988 création des CLIN publics et PSPH • 1991 obligation de développer une politique d'évaluation et de qualité des soins (public et PSPH) • Loi du 31 juillet 1991 (réforme hospitalière) • 1991 circulaire budgétaire • quotas EOH / nb lits • 1992 création des CCLIN et du CTIN • 1994 1er Plan gouvernemental de LIN 1995-2000

3. Histoire … • 1995 circulaire LIN • CLIN, EOHH, référents, équipes inter-établissement • 1998 loi de sécu. sanitaire • organisation de la LIN pour tous les établissements de soins • système d’assurance-qualité en stérilisation • signalement des IN et affections iatrogènes • 1999/2000 CLIN et EOH obligatoire pour tous • 2001 décret signalement (+ circ. 2004) • 2004 création du CTINILS • 2005 ordonnance + décrets 2005/06 • simplification du régime juridique des étab. • instance de consultation et de suivi de la LIN • 2006 création des antennes régionales

4. Evolution de la LIN • une structure renforcée • établissement (CLIN, EOH, correspondants) • régional (antennes) • national (InVS, RAISIN, CTINILS, cellule DHOS/DGS, GROUPIL) • des référentiels incontournables • une législation contraignante • MCJ, endoscopes, Legionella, assurance-Q en sté ... • une obligation de transparence • implication des usagers • indicateurs de suivi du tableau de bord national • une démarche d ’évaluation coordonnée • accréditation, EPP (HAS) • signalement (InVS), vigilances (AFSSAPS)

5. CLIN = élément central du dispositif

6. CLIN ou équivalent 1988 1999 2005 2006 • élément central du dispositif • obligatoire pour tous les établissements de soins • structure où doit s'élaborer • une politique concertée de gestion du risque infectieux • et de promotion de l ’hygiène et de la qualité des soins • instance de consultation et de suivi chargée de la LIN • = sous-commission de la CME pour public et SIH • = CLIN pour privé et GCS(gpt de coopération sanitaire)

7. Pour tous les établissements Art. R. 6111-1 • Chaque établissement de santé • organise en son sein la lutte contre les IN y compris la prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques. • institue en son sein une instance de consultation et de suivi chargée de la LIN • se dote d'une EOH • et définit un programme d'action Décret 2006-550 du 15 mai 2006

8. CLIN et nouvelle ordonnance2 mai 2005 - Art. L 6144-1 code SP • Etablissements publics et syndicats interhospitaliers (SIH) • le CLIN devient une sous-commission de la CME • CME comporte au moins une sous-commission spécialisée (avis) pour l'élaboration la politique d'amélioration continue de la qualité (ACQ) et de la sécurité des soins : • le dispositif de vigilance destiné à garantir la sécurité sanitaire des produits de santé (art. L. 5311-1), • la lutte contre les infections nosocomiales (art. L. 6111-1), • la définition de la politique du médicament et des dispositifs médicaux stériles et l’organisation de la lutte contre les affections iatrogènes (art. L. 5126-5), • et à la prise en charge de la douleur (art. L. 1112-4). possibilité de simplification, plus de souplesse (petits étab.) plus de cohérence (égide de la CME)

9. Publics et SIH • Le décret remplace ainsi par une ou plusieurs sous-commissions spécialisées de la CME les anciennes instances de ces établissements • comité de sécurité transfusionnelle et hémovigilance (CSTH), • COMEDIMS, CLIN, commission des antibiotiques, • CLUD, CLAN, • commission locale de surv. de la distribution des gaz médicaux • et élargit ses attributions à celles d'autres dispositifs qui ne donnaient pas lieu à des comités spécifiques • bio, pharmaco, matério, et réactovigilances

10. Composition (pub.) Art. R6144-30-5 • 2 membres de droit • directeur • président de la CME • des représentants de la CME • collège de praticiens désignés en son sein • 1 représentant du CTE • 1 représentant du CHSCT • les représentants des usagers de la CRUQPC • (voix consultative à la réunion de présentation du rapport annuel et du programme annuel d'actions (art. R6144-30-6). Décret 2006-550 du 15 mai 2006

11. Composition (pub.) suite … • un collège d'experts méd. ou non médicaux • les experts désignés • méd., pharm., odonto., sages-femmes désignés par la CME • paramédicaux désignés par le président de la CSIRMT (commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ) • experts (désignés dans les cond. définies par règlement int.) • les experts membres de droit selon la sous-comm. • directeur & correspondant de l'ETS (pour hémoV et la sécu. transfus.) • responsable de l'EOH, • responsable local de : bio, hémo, pharmaco, matério & réactovigilance Décret 2006-550 du 15 mai 2006

12. Composition (pub.) (suite) • liste nominative des membres • arrêtée par le directeur • pdt et vice-pdt des sous-commissions • nommés par pdt CME après avis • secrétariat • assuré à la diligence du directeur de l'étab. • règlement intérieur +++ (CA) • règles d'organisation et de fonctionnement (composition, nb de membres et conditions de désignation, nb de séances, modalités de convocation et d'ordre du jour, quorum pour les délibérations …) Décret 2006-550 du 15 mai 2006

13. Composition CLIN (privé)Art. R6111-4 22 membres + invités + usagers membres élus pour 4 ans, renouvelable 3 réunions / an minimum CLIN élit en son sein, à la majorité simple de ses membres, un président et un vice-président parmi les médecins, odontologistes et les pharmaciens. en cas de partage égal des voix, la voix du président est prépondérante le comité peut entendre toute personne compétente, appartenant ou non à l'établissement, sur les questions inscrites à l'ordre du jour. les représentants des usagers siégeant au sein de la CRUQPC assistent, avec voix consultative, aux séances du CLIN au cours desquelles sont discutés le rapport d'activité et le programme annuel d'actions.

14. Organes de lutte contre les IN (privés) Instances et commissions Services • CLIN • 1 représentant légal • 1 président de la CM • 1 médecin du travail • 1 resp. des soins paraméd. • 1 pharmacien (resp. PUI) • 1 responsable de EOH • 1 infirmier de l'EOH • médecins, pharmaciens, sages-femmes, odontologistes (désignés en son sein ou non par la CM) • personnels paramédicaux désignés par le resp. des soins paramédicaux 22 membres max. mandat 4 ans renouvelable Administration CM / CA Services techniques SPM DIM CHSCT Médecine du travail COMEDIMS Services médico- techniques Commission antibiotiques Services cliniques Cellules de vigilance Equipe Opérationnelle d’Hygiène Ecoles professionnelles Formation continue Correspondants en hygiène

15. L'instance de consultation et de suivi chargée de la LIN – Art. R6111-2 • coordonne l'action des professionnels de l'établissement de santé dans les domaines mentionnés à l'art. R6111-1 • prépare, chaque année, avec l'EOH le programme d'actions de LIN • élabore le rapport annuel d'activité de la LIN • peut être consulté sur place, sur simple demande ; • comporte le bilan des activités et un tableau de bord composé d'indicateurs (transmis annuellement, par le représentant légal à la DDASS et au C.CLIN ; établis selon un modèle défini par arrêté du ministre chargé de la santé) Décret 2006-550 du 15 mai 2006

16. L'instance de consultation et de suivi chargée de la LIN – Art. R6111-2 • définit, en relation avec les professionnels de soins, les méthodes et les indicateurs adaptés aux activités de l'établissement de santé permettant l'analyse et le suivi des risques infectieux liés aux soins ; • participe à l'évaluation des pratiques dans les domaines visés à l'article R.6111-1 ; • est consultée lors de la programmation de travaux, l'aménagement de locaux ou l'acquisition d'équipements susceptibles d'avoir une répercussion sur la prévention et la transmission des IN dans l'établissement. Décret 2006-550 du 15 mai 2006

17. Art. R. 6111-1 Programme d'action • 1. La prévention des IN et du risque infectieux lié aux soins, notamment par l'élaboration et la mise en oeuvre de recommandations de bonnes pratiques d'hygiène ; • 2. La surveillance des IN et de leur signalement ;    • 3. La définition d'actions d'information et de formation de l'ensemble des professionnels de l'établissement en matière d'hygiène et de LIN ; • 4. L'évaluation périodique des actions de LIN, dont les résultats sont utilisés pour l'élaboration des programmes ultérieurs d'actions ; • 5.Le bon usage des antibiotiques. Décret 2006-550 du 15 mai 2006

18. CLIN et prévention (1) rédaction de documents écrits utilisation d'un référentiel objectifs, niveau de preuve opposable "consensus éclairé" gestion documentaire de qualité rédaction, vérification, approbation, archivage, accessibilité diffusion, formation (modif. protocole ou nouvel arrivant) évaluation et mises à jour régulières

19. CLIN et prévention (2) domaines hygiène de base hygiène des mains, tenue, PS, soins d'hygiène et de confort, escarres… hyg. des actes à haut risque chir, cathéters, SAD, sondes, intub., drains, injections … mesures d ’hyg. spécifiques à activités, patients ou risques PCH, MCJ, BMR, hémato, néonat, labo, HD … utilisation des produits antibiotiques, antiseptiques, détergents-désinfectants) hyg. environnement DM, stérilisation air, eau, surfaces, déchets, alimentation, linge

20. CLIN et surveillance • Objectif • démarche interne d'évaluation • amélioration continue de la qualité • taux, évolution, comparaison (réseau) • Facteurs de réussite • identification des acteurs, des circuits et des étapes  procédure, formation • accès à l ’information, informatisation +++ • respect de la confidentialité (CNIL) • méthodologie valide (guide de recueil) • données de qualité (contrôles, exhaustivité, validation) • feed-back rapide et ciblé

21. Une stratégie de surveillance Des objectifs, des priorités • un choix institutionnel • décidé et organisé au sein du CLIN (programme annuel) • validé par la CME • soutenu par la direction (volonté de changement, ressources) • avec l'adhésion des services concernés (communication +++) • figurant dans : projet médical, projet d’établissement, COM • adapté • à l’activité médicale, aux spécificités de l’établissement (ciblée) • aux motivations des services (information préalable) • aux ressources disponibles (budget spécifique) ORG

22. Une démarche progressiveRecommandations nationales • Prévalence initiale  Sensibilisation, priorités puis annuelle ou / 5 ans (nationale) • Incidence dans des secteurs à haut risque • chirurgie (ISO) • réanimation • Sud-Est : hémodialyse, maternité • Surveillance à partir du laboratoire • alerte (isolement des BMR, épidémies) • écologie microbienne • surveillance des BMR • surveillance des bactériémies • Surveillance de laconsommation des ATB (pharmacie) • Surveillance desAES (médecine du travail) ORG

23. CLIN et alerte • Dispositif du signalement • critères : sévérité, rareté, évitabilité • qualité : simplicité, réactivité, sensibilité • Objectif = réaction • potentiels dysfonctionnements, investigations nécessaires • mesures correctives à prendre • besoin d'aide extérieure • Facteurs de réussite • procédure pré-définie, responsable signalement, • formations des acteurs • gestion de la communication, de la confidentialité, du feed-back • facteur "confiance" et "intérêt partagé" (int et ext)

24. CLIN et information • destinataires • personnels méd., paraméd, médicotechnique, technique, administratif • instances d ’avis et de conseil (CME, CM, CSSI CHSCT) • des patients et des familles (loi 4 mars 2002) • moyens • synthèse périodique des résultats (surv., audits) • recommandations techniques (actualisation) • réglementation • PV réunions CLIN, programme d ’action, rapport annuel d ’activité • livret d'accueil (CRUQPC, maison des usagers)

25. CLIN et formation • Formation continue des professionnels de santé • analyse les besoins en formation • collabore à l’élaboration du plan de formation (cohérence, forme, fond, adéquation) • contribue à l'élaboration du cahier des charges (f. ext.) • participe aux actions de formation dans établissement • participe à l'évaluation de l'impact des formations • Formation spécifique en hygiène • ++ nouveau personnel (livret d’accueil du personnel) • correspondants …

26. CLIN et évaluation • Objectif : mesurer les écarts entre des objectifs prédéterminés et leur niveau de réalisation concernant (audits, EPP) • les moyens mis en œuvre (structure) • les procédures utilisées • et les résultats constatés • Facteurs de réussite • décidé par le CLIN : soutien adm., planification (priorité, objectif), communication, diffusion • réalisé par l'EOH (méthodologie rigoureuse) • pour l'amélioration des pratiques (coût négocié) • dans un climat d'évaluation pas de sanction

27. Politique de bon usage des antibiotiques • commission des antibiotiques • issus du CLIN et du COMEDIMS • référent en infectiologie • désigné par directeur étab. et approuvé par la CME/CM • objectifs • améliorer l'usage des AB (prescriptions, durée, choix …) • réduire la consommation des AB • missions • suivi, évaluation, formation, actions • conseil en prescription (référent) • conf. de consensus antibioprophylaxie SFAR, 1999 • Le bon usage des antibiotiques à l ’hôpital. ANDEM, 1996 • 14e conf. de consensus de la SPILF, mars 2002 • Circulaire n° 272 du 2 mai 2002 : bon usage des ATB

28. Actions prioritaires AB • Recommandations locales écrites et consensuelles • ABP en chirurgie + ATB 1e intention (urgences) • Liste des antibiotiques disponibles • ATB à dispensation contrôlée • limiter large spectre et coûteux, • durée adaptée, relais voie orale ++ • réévaluation systématique après 48-72h et à 7-10 j • Prescription nominative renseignée • journalière pour ATB à dispensation contrôlée • informatisation +++ • Surveillance et évaluation • surveillance BMR, consommation ATB, audits

29. L’équipe opérationnelle d’hygiène 1999 • Composition pluridisciplinaire spécialisé en hygiène • minimum : 1 méd. ou pharm. et 1 infirmier • +- complétée par : techn. biohyg, TEC... • secrétariat • Missions • contribue à l ’élaboration du programme d ’action • mise en oeuvre et évaluation des programmes validés par le CLIN Minimum une infirmière / 400 lits un praticien / 800 lits structure opérationnelle expertise obligatoire depuis déc. 2001

30. EOH organisation variable • intra-établissement • service ou département, UF, personnel mis à disposition du CLIN … • inter-établissement • convention simple ou structures particulières (GIP, GIE, syndicat interhospitalier ...) • précautions • limiter le nombre d ’établissements • éloignement géographique raisonnable • définir un temps minimal de présence / établissement • définir les modalités de travail avec directeur, DSSI, président CME ou CM, CLIN de chaque établissement • disposer au minimum d ’un réseau de correspondants mais toujours 1 CLIN par établissement

31. Correspondants en Hygiène 1995 • 1 correspondant méd. et paraméd / secteur • rôle facilitateur, participation aux missions • prév., surv., signalement, information , formation, évaluation • réseau de correspondants • organisation adaptée par CLIN et EOH • formation assurée par l ’EOH • niveau médical • désignés par responsable médical du service (public) ou représ. légal (privé) • liste transmise à la CME ou CM • niveau paramédical • désignés par responsable paramédical du service en concertation avec le resp. du SSI

32. Dispositif national Ressources disponibles

33. Dispositif National de la Lutte contre les Infections Nosocomiales Cellule DHOS/DGS InVS HCSP Groupe de pilotage LIN RAISIN CTINILS avis expertise recommandations suivi & coordination du programme alerte investigation surveillance national • Agences sanitaires • HAS • Sociétés savantes… C.CLIN (inter) régional • ARH, DRASS • DDASS • CIRE … animation coordination conseil, expertise évaluation formation documentation signalement surveillance antennes régionales établissement CLIN – EOH correspondants • admin. CA, CME/CM, CSIRMT • CRUQPC, CHSCT, vigilances • COMEDIMS, Com. ATB • serv. techniques, labos • pharmacie, méd. du travail … formation information prévention signalement surveillance évaluation

34. Cellule Infection Nosocomiale 1995 • passerelle DGS/DHOS • missions • liaison avec le ministère • coordination et suivi des actions • participation à la rédaction des textes officiels • appuyée par le Groupe de Pilotage IN • participe au CTINILS et au RAISIN • composition • 1 pharmacien (DHOS) • 1 médecin (DSG) • 1 cadre infirmier (DGS)

35. Groupe de pilotage LIN 2004 • rattaché à la DHOS, en appui de la cellule IN • missions • définition du programme de LIN • propositions de mise en oeuvre des actions du programme • suivi des actions et proposition de méthodes d'évaluation • avis de l'organisation du dispositif • articulation avec les actions menées dans d'autres domaines • coordination des C.CLIN • composition en plus de la cellule IN • 4 experts, • représentants : CTINILS, InVS, 5 C.CLIN, 3 féd. hospitalières, association d'usagers

36. CTINILS 2004 • Comité technique des IN et des infections liées aux soins • relié à la section "maladies transmissibles" du CSHPF qui devient le HCSP (haut comité de santé publique) • champ : gestion du risque infectieux chez l'homme en milieu de soins • missions • fournit une expertise en matière d'évaluation et de gestion du RI • élabore des avis ou recommandations relatifs à la prévention du RI • examine toute question d'ordre scientifique ou technique relative au RI (saisine du ministre) • composition • 20 experts et 1 président • et des représentants : InVS, ANAES, AFSSAPS, SSA, sécu soc, DGAS, DGS, DHOS, 1 MISP, 1 usager, 1 C.CLIN, 1 RAISIN

37. InVs 1998 • Institut de veille sanitaire • Missions • surveiller en permanence l’état de santé de la population et son évolution • activités de surveillance épidémiologique • d’évaluation de risques • et d’observation de la santé la santé environnementale • Domaines • la santé au travail • les maladies chroniques • les maladies infectieuses • SIDA, hépatites virales, maladies évitables par la vaccination, infections d’origine alimentaires, maladie de Creutzfeldt-Jakob, infections nosocomiales …, Département des maladies infectieuses : Dr J.C. Desenclos

38. RAISIN 2001 • Réseau national d’alerte, d’investigation et de surveillance des IN • Composition 5 C.CLIN + InVS • Missions construire un cadre national • harmoniser et coordonner au niveau national les recueils d'information • organiser l'analyse des données, les mettre en perspective et faire des propositions ou recommandations, • promouvoir des travaux méthodologiques concernant la surveillance, l'investigation, les indicateurs et l'évaluation dans le champ des IN, • coordonner et mettre en œuvre la participation de la France aux activités de surveillance européenne (HELICS)

39. Coordination nationale RAISIN • 5 réseaux nationaux • AES P. Parneix Sud-O • ISO P. Astagneau Paris-N • BMR V. Jarlier Paris-N • REA A. Savey Sud-Est • des réseaux CCLIN • BN, MATER, DIALIN, conso ATB • participation européenne HELICS • IU, hémodialyse… • http://invs.sante.fr/raisin

40. C.CLIN 1992 Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales 5 inter-régions en France Ouest (Rennes) Paris-Nord (Paris) Est (Nancy) Sud-Est (Lyon) Sud-Ouest (Bordeaux) inter-région Sud-Est équipe centrale à Lyon régions Auvergne Clermont-Fd Languedoc-Roussillon Montpellier PACA Marseille Rhône-Alpes Lyon Corse Réunion St Denis

41. C.CLIN animation information formation documentation recommandations conseil, expertise signalement (investig.) évaluation enquêtes audits surveillance (réseau) 1992 Missions organe de liaison et de coordination coordonner et appuyer l'action des CLIN

42. 3 sites Internet • NosoBasehttp://nosobase.chu-lyon.fr • 13 rubriques (alertes, grand public…) • liste de diffusion des nouveautés • CCLINSud-Esthttp://cclin-sudest.chu-lyon.fr • espace CLIN valorisé (indicateurs / annuaire) • renforcement des pages régionales • liste de diffusion des nouveautés • Prodhybasehttp://prodhybase.chu-lyon.fr • base de données : désinfectants et produits d'hygiène des mains • normes, produit, fournisseur • extension aux gants

44. Une liste de discussion • liste privée, non modérée • 1030 abonnés • 150 messages/mois • synthèse mensuelle des messages • consultation d'archives • S'abonner • par courrier électronique auprès de : lionel.ducruet@chu-lyon.fr • en précisant : Nom, fonction ou profession, adresse professionnelle complète

45. 7 réseaux de surveillance RES

46. Evolution de la participation aux réseaux de surveillance C.CLIN Sud-Est ISO AES BMR REA BN MATER DIALIN * estimation

47. Audit : GREPHH mise en commun des expériences • Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière (5 CCLIN, HAS, CIN) - déc. 2005 • Missions • mutualiser les compétences pour aider les établissements de santé à la pratique d’audit • fournir des outils techniques aux EOH • Thèmes proposés • Hygiène des mains – à partir des études 2005 • Préparation de l’opéré 2007 • Cathéters périphériques – 2008 • Endoscopie ou précautions standard en 2009

48. Audit national POP 2007"Préparation de l'opéré" • Contexte • 2 études antérieures S-E 2004 et S-O 2002 • 1 référentiel conf. de consensus SFHH 2004 • coordonné au GREPHH par M-A ERTZSCHEID • Objectifs • Evaluer les étapes et pratiques de préparation cutanée • pour tout acte chirurgical et de radiologie interventionnelle • Mesurer l’écart avec les recommandations de la conférence de consensus la SFHH et définir des thèmes ou axes d’amélioration

49. POP 2007 : 5 critères d'audit • Informer le patient (Réglementaire) • Pratiquer au moins une douche préopératoire avec une solution moussante antiseptique ( A1) • Privilégier la non dépilation (B1) • si les conditions locales le justifient, privilégier la tonte ou la dépilation chimique • Pratiquer une détersion à l’aide d’une solution moussante antiseptique suivie d’une désinfection large du site opératoire (A1) • privilégier un antiseptique alcoolique (B3) • Traçabilité dans le dossier patient (Réglementaire)

50. POP 2007 : Méthodes • Type d’audit • par observation directe des pratiques des professionnels et par interview du patient ou du personnel • min. 30 observations par service ou spécialité • Cible • tous les établissements et services volontaires • toutes interventions • lieux de préparation de l'opéré : secteurs d’hospitalisation, radiologie interventionnelle et bloc opératoire • Calendrier • sur 3 semaines/service et max 6 sem. / étab en 2007 • circulaire nationale • outil Excel