Puberta a její poruchy

1. Puberta a její poruchy

2. Pohlavní vývoj jedince • Období pohlavní diferenciace - intrauterinně • Vývoj pohlavních žláz počíná v 10. týdnu a končí u chlapců ve 12. týdnu, u dívek ve 24.-26.týdnu gestace. • Období pohlavní maturace - období mezí dětstvím a dospělostí • Začíná na počátku druhého desetiletí života a končí v okamžiku, kdy je mladý jedinec schopný reprodukce (menarché, spermarché).

3. Pohlavní vývoj • Intrauterinně dochází k pohlavní diferenciaci. • V postnatální období (až do 18 měs. věku) - minipuberta (přechodné zvětšení prsních žláz, prosáknutí genitálu, fluor..), přetrvávání hormonálních změn z intrauterinního období. • Období dětství – klidové období, na jehož konci dochází k aktivaci nadledvin (tělesný pach, akné, pubické a axilární ochlupení,..). • Počátek 2. dekády – klasická puberta (doba nástupu variabilní – sekulární trend ustává).

5. Extrahypotalamická oblast - neurotransmitery, stres, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, glutamát Ventromediální oblast hypotalamu LH-RH HypofýzaLHFSH Gonády Inhibin EstrogenyEstrogeny Androgeny Androgeny

6. Fyziologický průběh puberty

7. Puberta • Hormonální změny (předcházejí změny fyzické) • Postupná aktivace GnRH, které vedou ke zvýšení frekvence a amplitudy LH pulzů • Zvyšování koncentrace LH a FSH • Extragonadální změny (zvyšování IGF-I, adrenálních steroidů) • Tělesné změny –Tannerovo skóre • Dívky: Prsní žlázy (B), Pubické ochlupení (Pu), Axillární ochlupení (A), Menarché • Chlapci: Testis volum>4 ml (Te), velikost penisu (G), pubické ochlupení (Pu), Axillární ochlupení (A) • Pubertální růstový spurt • 2-3x vyšší růstová rychlost než v prepubertálním období • Sexuální dimorfismus v pubertální růstu

8. Metody hodnocení pubertálního vývoje Posouzení sekundárních pohlavních znaků - stupnice dle Marshalla a Tannera (1 – 5) • stanovení objemu testes – Praderův orchidometr, případně USG Zhodnocení růstové rychlosti • pubertální růstový výšvih • sexuální dimorfismus v tělesném růstu Stanovení kostního věku

9. Pubertální vývoj u chlapců (Marshall a Tanner) G1-5, Pu 1-5, A 1-5, Testes volum > 4 ml – první známka puberty Praderův orchidometr – testikulární volum

10. Objem testes v jednotlivých věkových obdobích

11. Pubertálnívývoj u dívek (Marshall a Tanner) B 1-5, Pu 1-5, A 1-5, menarché

12. Poruchy puberty A. Předčasná puberta B. Opožděná puberta C. Intersex

13. Předčasná puberta • Dívky – sexuální vývoj před 8. rokem věku • Chlapci – sexuální vývoj před 9. rokem věku Isosexuální puberta Heterosexuální puberta

14. Pravá předčasná puberta(centrální, gonadotropin-dependentní) Předčasná aktivace hypothalamo-hypofyzo-gonadální osy • Idiopatická sporadická nebo familiární (hypotéza o porušené tvorbě NPY, GPRS gen kodující tvorbu Kiss peptidů,..) • Organická (abnormity CNS) • Kongenitální (VVV) • Získané – krvácení postnatální (hydrocefalus) - posttraumatické stavy, infekce, radiace - tumory – hamartom, gliom, mikroadenom Vždy isosexuální! Kostní věk je urychlen Zvýšení FSH a LH , LH-RH je diagnostickým testem (LH/FSH po LH-RH stimulaci > 2) MRI je nezbytná k vyloučení neoplázie

15. Předčasná pseudopuberta(gonadotropin-independentní) • Autonomní endokrinní hyperfunkce (McCune Allbrightův syndrom) (cystická kostní dysplázie, café au lait, endokrinopatie – automnomní ovariální nebo testikulární hyperfunce, hyperkorticismus, gigantismus,. Mutace genu godující receptorovou podjednotku G-protein) • Zvýšená tvorba gonadálních steroidů (E, Testo) • Dívky ( ovariální cysty, tumory) • Chlapci ( tumor z Leydigových buněk, testotoxikóza – mutace genu pro LH receptor v testes) • Zvýšená tvorba adrenálních steroidů • Kongenitální adrenální hyperplázie (CAH, AGS) • Adrenální tumory (adenom, karcinom) • Exogenní steroidy (anabolické steroidy – iatrogenní, doping) Isosexuální nebo heterosexuální! Urychlení kostního věku FSH a LH jsou nízké i po LH-RH stimulaci Pohlavní hormony jsou zvýšené

16. Heterosexuální pubertální vývoj Dívky – hirsutismus, akné, virilizace zevního genitálu, amenorea nebo poruchy menstruačního cyklu Zvýšení Adrenálních androgenů (kongenitální adrenální hyperplázie, tumor) Ovariálních androgenů (PCO, tumory) Exogenní androgeny (anabolické steroidy) Chlapci – gynekomastie, hypogenitalismus, eunuchoidní proporce Zvýšení Adrenálních nebo testikulárních estrogenů (tumor) Exogenní steroidy , návykové látky – amfetamin, kanabis, tricyklická antidepresiva

17. Kongenitální adrenální hyperplázie • Autozomálně recesivní porucha • Blok (kompletní nebo částečný) v syntéze nadledvinových glukokortikoidů (event. mineralokortikoidů) v důsledku chybění enzymů účastnících se steroidogeneze (21 hydroxyláza, aj) • Adrenální androgeny jsou zvýšené • Nízká hladina glukokortikoidů není schopna blokovat ACTH • Nadleviny jsou často zvětšené • Klinická symptomatologie • Forma se solnou poruchou • hyperkalémie, hyponatrémie (dehydratace, šokový stav) • Dívky: virilizace zevního genitálu • Chlapci: stigmatizace zevního genitálu (vetší penis, pigmentace) • Prostá virilizující forma (bez metabolického rozvratu)

18. Varianty normálního vývoje • Předčasná telarché (izolované zvětšení prsních žláz) • Předčasná adrenarché (izolované pubické a axillární ochlupení) • Předčasná menarché Kostní věk není urychlen!!! FSH a LH po podání LH-RH jsou normální Gonadální a adrenální steroidy jsou normální

19. Gynekomastie Zvětšení prsních žláz u chlapců Konverze testosteronu na E2 v játrech Zvýšená citlivost E2 receptorů • Fyziologicky • 40 – 50% chlapců na počátku puberty • Unilaterální nebo oboustranná • Patologicky • Jednostranná – tumor prsní žlázy (velmi vzácný) • Oboustranný • Zvýšená hladina PRL – prolaktinom nebo subklinická hypotyreóza se zvýšením TSH • Zvýšený poměr estrogen/testosteron (47,XXY)

20. Předčasná puberta- léčba Gonadotropin-dependentní • Idiopatická • LH-RH analoga (triptorelin) k zablokování LH-RH receptorů v hypofýze • Organická – tumor nebo cysta • Chirurgická Gonadotropin independentní (pseudopuberta) • testikulární, ovariální nebo adrenální tumor –operace • CAH – substituce glukokortikoidy