modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre

1. modèle d’allocation de ressources et modalités de mise en oeuvre Version de juillet-août 2003 ARIMPL – Angers - 25 septembre 2003

2. Le champ d’application de la Réforme TOUT LE M.C.O. MAIS RIEN QUE LE M.C.O.

3. Sont exclus :- hôpitaux locaux- S. Santé des Armées- S. Santé pénitentiaire- T.O.M. Sont concernées :- Hospitalisations avec ou sans hébergement- H.A.D.- CS externes (public sous DG uniquement)

4. Les modalités de financement de la T2A LE PAIEMENT AU FORFAIT PAR SEJOUR : LE GHS

5. Les modalités de financement de la T2A Financement T2A

6. Les GHS : tarifs • GHS = GHM V9avec une liste « positive » pour éviter l’excès d’H.D.J. • Sauf :dialyses – IVG – soins palliatifs – réanimation • Privé OQN : GHS se substituent à 1 liste de prestations facturéesHonoraires et forfaits techniques restent facturés en +Coeff. correcteur = c. classement x c. géo. x c. transition • Public DG :Coeff. Correcteur = c. géoTransition assurée par 1 part de ressources forfaitairesCoûts de structures inclus Financement T2A - GHS

7. Les GHS : outliers • Intégration de règles dans l’algorithme de groupage • Minoration du tarif du GHS si DS < borne basse du GHS • Facturation en sus de chacune des journées au-delà de la borne haute (avec application d’1 coefficient réducteur) • Bornes « privé » <> Bornes « public » ? Financement T2A - GHS

8. Les GHS : échanges inter-établissements Financement T2A - GHS

9. GHS<>GHM : l’I.R.C. • 11 forfaits « séances » • Facturables en sus d’1 GHM • Pas de valorisation du GHM 680 • Sauf en 2004 pour le public Financement T2A - GHS

10. GHS<>GHM : IVG • 5 prestations • Non cumulables avec 1 GHS issu d’1 GHM • Forfait remplaçable par GHS si complication • Pas de valorisation du GHM « IVG » de la V9 Financement T2A - GHS

11. 1 GHM=2 GHS : S. PALLIATIFS • 1 GHM « S.P. » dans la V9 • 2 GHS facturables selon l’équipement de l’établissement • Intervention de l’ARHen 2004 pour lepublic Financement T2A - GHS

12. GHM avec supplément REANIMATION • 1 sup. journalier facturable par jour de présence en unité de réanimation, soins intensifs ou surveillance continue +/- surv. post-interventionnelle « lourde » • Selon autorisation délivrée par l’ARH • « Réanimation » seulement si actes marqueurs • 2004 pour le public : actes marqueurs + seuil IGS • 2004 pour le privé : remplacé par le coeff. correcteur Financement T2A - GHS

13. Prélèvements d’organe(s) • Facturés selon un tarif national (par donneur) Financement T2A - GHS

14. Les modalités de financement de la T2A LA FACTURATION DES ACTIVITES NON DECRITES PAR LES GHS

15. URGENCES • Financement « mixte » • 1 forfait unique au passage (non cumulable avec 1 GHS) • Et 1 forfait annuel global (QS) • Public : non exclusif de la facturation des actes cliniques et médico-techniques • Privé : non exclusif de la facturation des honoraires Financement T2A – horsGHS

16. H.A.D. • 1 prix de journée variable selon le mode de prise en charge • Selon 1 classement en 40 groupes tarifaires • Les médicaments onéreux (QS) sont facturables en sus • Les soins d’exception (dialyse, radiothérapie, HDJ, transfusion) sont facturables en sus • Public : mettre en place le recueil de données au 01/01/2004 pour une application au 01/01/2005 Financement T2A – horsGHS

17. CS et actes externes • Tarif NGAP puis CCAM • Plus forfaits techniques : scanner, IRM… Pet scan, lithotripteur, caisson hyperbare Financement T2A – horsGHS

18. Les modalités de financement de la T2A LE PAIEMENT EN SUS

19. MEDICAMENTS • En principe inclus dans le tarif GHS • Sauf une liste de certaines molécules onéreuses (en sus des GHS) • Régulation macro-économique : liste révisée annuellement sous réserve de la fixation d’1 prix de vente plafond et d’1 régulation prix/volume • Régulation micro-économique : engagement contractuel sur le bon usage des médicaments Financement T2A – en sus

20. D.M.I. (PROTHESES) • En principe inclus dans le tarif GHS • Sauf une liste de certains dispositifs facturables en sus des GHS • Régulation macro-économique : liste limitative • Régulation micro-économique : sur la base du prix payé majoré • Pour 2004 en public : réservé à 1 liste très restreinte de GHS • Pour 2004 en privé : facturation en sus pour toutes les prothèse implantables (sf GHM OPH) Financement T2A – en sus

21. Les modalités de financement de la T2A LE FORFAIT ANNUEL

22. FORFAIT ANNUEL URGENCES • Règles nationales appliquées par les ARH • Secteur public : versé par la caisse pivot • Secteur privé : versé par la caisse centralisatrice, compensation éventuelle par le coeff. correcteur • Un complément de ressources peut être versé au titre des MIGAC (QS) Financement T2A – forfait annuel

23. Les modalités de financement de la T2A LES MIGAC

24. LES MIGAC • Ressources allouées contractuellement par les ARH • Encadrement national • Enseignement, Recherche,Innovation et Rôle de recours, d’une part • Accompagnement des COM, d’autre part Financement T2A – MIGAC

25. Enseignement, Recherche […] • CHRU, CRLCC essentiellement • Remplacement de la réfaction de 13% selon des indicateurs et des options à l’étude • Une partie de l’enveloppe E/R pourrait être allouée sur le modèle des PHRC Financement T2A – MIGAC

26. Aide à la contractualisation • Attribution par les ARH selon descritères régionaux • S’appuie sur les SROS et sur l’amélioration de la qualité des soins • Des exemples non limitatifs • Ne doit pas servir à atténuer l’impact de la réforme sur les établissements Financement T2A – MIGAC

27. Les modalités de la régulation LE DECOUPAGE DE L’ONDAM

28. L’ONDAM découpé Mise en œuvre complète : 2005 ? Régulation – ONDAM

29. Le contenu des enveloppes • L’objectif de dépenses MCO :- les GHS (incluses : dialyses et IVG)- les forfaits techniques- le forfait « passage aux urgences »- les forfaits d’activité annuels (urgences)- les CS et actes externes (public uniquement)- l’HAD- les suppléments journaliers (outliers hauts, réanimation)- les médicaments et DMI onéreux • L’enveloppe MIGAC (QS) Régulation – ONDAM

30. Les modalités de la régulation LE ROLE DES ACTEURS

31. Au niveau national • Répartition des ressources entre les 2 enveloppes • Sur l’objectif de dépenses MCO :- fixation du taux d’évolution- modulation entre public et privé- calcul des tarifs nationaux de l’année N- notification des coefficients- notification de l’enveloppe forfaitaire du secteur public (QS) Régulation – Acteurs

32. Au niveau régional • Notification de l’enveloppe MIGAC • Notification des tarifs de GHS :- privé : coefficient correcteur- public : coefficient géographique • Acte juridique formel : décision du DARH, avenant au COM ou contractualisation Régulation – Acteurs

33. La régulation • Enveloppe MIGAC : contrainte • Objectif de dépenses MCO :- dispositif de suivi infra-annuel pour ajustement des tarifs- si dépassement : réduction de la marge de manœuvre disponible pour l’année N+1- récupération possible (par minoration provisoire) de dépenses supplémentaires de l’année N sur l’année N+1 Régulation – Acteurs

34. Les modalités d’allocation des ressources en secteur public DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2004

35. Rappel de la cible en secteur public • Un financement des MIGAC sous forme d ’enveloppe • Un financement de l’activité de soins sous une double forme: • une part forfaitaire déterminée par l’ARH • une part au séjour, actes, etc ... facturéeà l’Assurance Maladie • la part respective des deux financements est fixée chaque année par le ministre, la part forfaitaire étant réduite chaque année EPS – 2004

36. Un changement par étapes EPS – 2004

37. La dotation Globale en 2004 • L ’ARH détermine les dépenses encadrées et en déduit la DG • le calcul des dépenses encadrées du BP utilise le modèle T2A • L’évolution de l’activité et des dépenses de médicaments et DMI est prise en compte par Décisions Modificatives EPS – 2004

38. Détermination du B.P. 2004 EPS – BP 2004

39. La transmission des données • Les établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité et leurs dépenses de médicaments et DMI coûteux selon le calendrier suivant : • 30 avril 2004 : 1er trimestre • 30 juillet 2004 : 2ème trimestre • 30 octobre 2004 : 3ème trimestre • 30 janvier 2005 : 4ème trimestre • Rappel : 2ème semestre 2003 au 31 mars 2004 ! EPS – DM 2004

40. Les ajustements budgétaires infra-annuels • Dès que l’activité réalisée et/ou que la consommation de médicaments et DMI coûteux le justifient, une DM intervient pour modifier la DG • Une dernière DM en janvier 2005: elle prend en compte une prévision d’activité annuelle fondée sur les données des neuf premiers mois de l’année 2004. Elle peut également procéder à un nouvel ajustement sur les dépenses de médicaments et DMI coûteux. EPS – DM 2004

41. EPS – DM1 2004

42. EPS – DM2 2004

43. EPS – DM3 2004

44. La prise en compte des résultats définitifs • Le constat définitif de l’activité et des dépenses réelles de l’année 2004 interviendra à la fin du premier trimestre 2005 (au-delà des délais permis par la journée complémentaire pour une prise en compte dans le compte administratif 2004). • L’écart entre la prévision d’activité prise en compte en janvier 2005 pour fonder la DM d’ajustement budgétaire et la réalisation 2004 ainsi que l’écart entre les dépenses de médicaments et DMI coûteux inscrits au budget 2004 par cette même DM et la dépense réelle donnent lieu à une procédure d’ajustement par majoration ou minoration des recettes 2005. EPS – clôture 2004

45. La construction 2004 EPS – clôture 2004

46. Les modalités d’allocation des ressources en secteur public DISPOSITIF TRANSITOIRE POUR L’ANNEE 2005

47. Le schéma général en 2005 • Les recettes MCO : groupe 2 + part forfaitaire + MIGAC + activité • la part forfaitaire et les MIGAC fixées par l’ARH • la part activité payée par la caisse pivot sur la base des informations transmises à l’ARH • les recettes de TM restent assises sur PJ • Une garantie de 80 % (ex.) des ressources MCO EPS – modèle 2005

48. [Base T2A 2004 x taux d’évolution de fin de campagne budgétaire 2004] x0,8 = base de dépenses MCO garantie en 2005 -recettes de groupe 2 rattachables à l’activité MCO x0,8 = base de dépenses MCO financées par les régimes obligatoires d’assurance maladie x [1+ taux d’évolution retenu pour la campagne budgétaire 2005] +enveloppe MIGAC 2005 (le cas échéant) +forfait annuel urgences 2005 (le cas échéant) = recette garantie année N EPS – modèle 2005

49. La transmission des données • Les établissements transmettent tous les trimestres à l’ARH leurs données d’activité (RSA 2005) : • ARH contrôle la qualité et facture • Sur la base du tarif national x 20% • Y. c. les journées supplémentaires • Médicaments et DMI coûteux : fichier des consommations (en quantité et en montant) • Actes externes et IVG : FICHSUP trimestriel, avec valorisation NGAP x 20% EPS – modèle 2005

50. Circuits information et paiement Paiement Hôpital Caisse Pivot douzièmes de trésorerie compensation Arrêtés trimestriels recettes activité Données d’activité Arrêté annuel Part forfaitaire Forfaits MIGAC ARH EPS – modèle 2005