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Insuffisance rénale Aiguë

Insuffisance rénale Aiguë. Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS. IRA- Définitions. The Kidney ; Brenner & Rector IRA Fonctionnelle : la plus fréquente IRA Organique Réduction du DFG Dysfonction tubulaire Equilibre Hydro-Sodé Equilibre Acido-Basique Accumulation des déchets azotés

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Insuffisance rénale Aiguë

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Presentation Transcript

  1. Insuffisance rénale Aiguë Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS

  2. IRA- Définitions The Kidney ; Brenner & Rector • IRA Fonctionnelle : la plus fréquente • IRA Organique • Réduction du DFG • Dysfonction tubulaire • Equilibre Hydro-Sodé • Equilibre Acido-Basique • Accumulation des déchets azotés • Pronostic remarquablement grave: Mortalité 50%

  3. IRA Péri opératoire • Epidémiologie et pronostic

  4. IRA Post-opératoire ; Epidémiologie • Kellerman Arch Int Med 1994 • 1,2% patients opérés • Chirurgie = 2ème cause d’IRA post ischémique • 2 à 5 % patients admis ont une IRA dont 20 à 50 % dans un contexte péri-opératoire

  5. IRA post opératoire - EpidémiologieNovis Anesth.Analg 1994 • 26 études • 10 800 Pts • IRA Organique Ictérique 7% Générale 14% Cardiaque 36% Vasculaire 43 % % IRA

  6. IRA Post-opératoire ; Epidémiologie • Novis; Anesth Analg 1994 • Facteurs de risque • IRC préexistante +++ • Urgence; Hémorragie • Age (DFG diminue de 0,75 ml/min/an après 30 ans) • Sepsis • Choc et Insuffisance cardiaque • Diabète • IEC, AINS, Iode, Aminosides

  7. Particularités liées au terrain 1°- L ’âge : -  GFR (0,75ml/min/an) après 30 ans -  DSR -  Masse corticale -  % Sclérose glomérulaire -  Pouvoir de concentration -  Pathologies associées (HTA, diabète…) -  AINS & IEC 2°- le diabète: - Incidence IRA x 2 - Chirurgie générale 7% vs 4,7% (Novis 1994) - Chirurgie Cardiaque 5% vs 2,5%

  8. IRA Epidémiologie et pronostic.A deMendonça Int Care Med 1999 • 40 Unité de Réa; 1411 patients admis • IRA créat > 300µ mol/l +/-oligurie : 25% patients • Mortalité 43% vs 14 % Patients non IRA • SDMV 10 % Patients non-IRA vs 70% Patient IRA • 90% des 241 SDMV IRA contemporaine ou postérieure • Facteurs de risque IRA • Age > 65 ans • Sepsis • Choc

  9. IRA - EpidémiologieR.Bellomo, Crit Care med 2001 • Étude nationale Australienne - 81 Réa - 3 mois • IRA sévère  RRT • 299 Pts 8/100 000 h/an  4800 France • Clinique: • VA= 80% • Amines 78% • Ictère 66% • Oligurie 46% • EER • Oligo-anurie 46% • Urée 19% • Surcharge 12% • Kaliémie 12% • Acidose 6% • Etiologie • Sepsis 29% • Chir Cardiaque 12% • Pneumopathies 12% • IVG 10% 98 % CRRT 3/4 HDFC 1/4 HFC

  10. IRA : - Creat > 310 µmol / l, l - Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux, l - 17% Chirurgicaux IRA: l IRA - pronosticCrit Care Med 1996 The French Study Group On Acute Renal Failure IRA : - Créat > 310 µmol / l, l - Urée > 36 mmol / l 360 Patients - 78% Médicaux, l - 17% Chirurgicaux IRA: - 48 % Septiques l - 48 % Septiques - 32 % Ischémique - 32 % Ischémique - 20% Toxiques - 20% Toxiques - 29% Autres - 29% Autres 52 % Oliguriques l 52 % Oliguriques l

  11. IRA et diurèse conservéeR. Anderson & R. Schrier N Engl J Med 1977

  12. IRA - Importance de la diurèseAnderson RJ, Schrier RW ; N Engl J Med 1977

  13. IRA Grandes étiologies • Pré-rénales ou fonctionnelles : 60 % des IRA • REVERSIBLES+++ • Iono urinaire • Post-Rénale ou obstructives : 10 % • Obstacle tumoral, Anticholinergiques, Diabète, Hématome • Échographie • Intrinsèque ou organique : 30% • Nécrose tubulaire post-ischémique et/ ou toxiques • Interstitielles • Glomérulaires • Vasculaires

  14. IRA Critères Diagnostiques Pré-Rénale IRA intrinsèque • Densité > 1020 <1010 • Uosm >500 <350 • U/P Urée >10 <3 • U/Pcréat >40 <20 • FeNa(%) <1% >1% • NaU/KU <1 >1 • RFI <1 >1 • 2microglobuline <1 >50 mg/24 h FeNa = UNa/PNa /UCreat/PCreat RFI = UNa/(UCreat/PCreat

  15. DOPPLER et IRA- M Izumi, Am J Kidney Dis, 2000 • 40 Patients IRA Oligurique • 16 IRA Fonctionnelles vs 24 ATN • Doppler RI (Vs-Vd/Vs) & PI (Vs-Vd/Vm) FeNa %                                          RI

  16. IRA Organique - Etiologies • Vasculaires Vascularite SHU/ PTT Embols de Cholestérol • GlomérulairesGNA & Rapidement progressive • TubulairesIschémiques: Isch /reperf & Apoptose Toxiques • LuminalObstruction Cristalline ou Cast • InterstitiellesImmuno-allergiques N. granulomateuses interstitielles Rejet de greffe

  17. Physiopathologie

  18. Perfusion rénale

  19. Autorégulation du Débit Sanguin rénale

  20. Filtration glomérulaire

  21. Fonction tubulaire

  22. Rapports VO2 / DO2 Régionaux

  23. Filtration glomérulaire

  24. Filtration glomérulaire

  25. Déterminants de la filtration glomérulaire

  26. Autorégulation DFG

  27. IRA & sepsis facteurs hémodynamiques M Brenner Chest 1992

  28. Oxygénation médullaire & diurétiques M BREZIS Am J Physiol 1994

  29. NO & oxygénation médullaire M BREZIS J Clin Invest 1991

  30. IRA ;rôle du système L-ARG-NO

  31. IRA - rôle du système L-ARG-NO P J Schultz. J Clin Invest 1992

  32. IRA Péri opératoire • Prévention

  33. Débit urinaire per-opératoire et IRA post-opératoireM.Roizen , Surgery 1984 137 Patients, Reconstruction Aorte 88 Pts Oligurie per-op (10ml/h) - 18 Manitol - 30 lasilix - 30 Physio - 10 Rien  ∆ Urée &Creat Post-op Idem  21 IRA Post-op (∆creat >40µmol)  Diurèse per-op moy et minimale idem  Pas de corrélation Vu per -op & IRA Tous les Pts Pts avec IRC Aorte Sus-rénale

  34. Furosémide et IRA ; rôle curatifI.R. SHILLADAY , Nephrol Dial Transplant 1997 Etude prospective, contrôlé, randomisé en double aveugle

  35. OLIGURIQUES OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES NON OLIGURIQUES 52 52 TRAITEMENT TRAITEMENT 48 48 p=0,01 p=0,01 27 27 69 69 70 70 PLACEBO PLACEBO 73 73 60 56 60 56 50 50 44 44 43 43 20 40 60 80 20 40 60 80 40 40 p=0,008 p=0,008 % Patients % Patients 30 30 20,6 p<0,0001 20,6 p<0,0001 17,2 17,2 20 20 14 14 10 10 4 4 0 0 % % % DCD ApacheII Cl Creat % DCD ApacheII Cl Creat Patients Patients J56 JO J0 J56 JO J0 Furosémide et IRA ; rôle curatifI.R. Shilladay , Nephrol Dial Transplant 1997

  36. Dopamine & Protection rénaleJ.A Kellum: Crit Care med 2001 • Mortalité : • 508 Pts - 11 études • 4,7% vs 5,6% • RR = 0,83 [0,39-1,77] • IRA • 511 Pts - 11 études • 15,3% vs 19,5% • RR = 0,79[0,54-1,13] • EER • 618 Pts -10 études • 13,9 vs 16,5% • RR = 0,89 [0,66-1,21] • Méta-analyse • 58 études • 2149 Pts • Dopa < 5µg • 24 études outcome • 17 Randomisées • 854 Pts • Critères • Mortalité • EER • IRA

  37. Dopamine & Protection rénaleR. Bellomo - Lancet 2000 • Etude multicentrique, contrôlée, randomisée, en double aveugle 1996-1999 • Inclusion: • Absence d ’IRC • KT Central • 2 critères de SIRS • Un critères d ’IRA • Oligurie < 0,5ml/kg/h • Créat >150µmol • ∆ Créat > 80µmol • 328 Patients - 21 Réa - 57% Pts Chirurgicaux • 161 Dopa 2µg/kg/mn 5 jours vs 163 placébo • VA:10 j - Durée séjour: 13j - Arythmie : 33%

  38. Dopamine & Protection rénaleR. Bellomo - Lancet 2000 µmol/l ml/h %

  39. IRA & Produit de Contraste 78 patients Creat >140µmol Clear<60ml/min G I S. Physio 1500 ml/J G II S. Physio id +Mannitol 25 g G III S. Physio id + Lasilix 80 mg IRA : ∆ Créat > 48 µmol / 48 h = 20/78 (26%) 7/25 28% 3/28 11% 10/25 40% R Solomon N Engl J Med 1994

  40. Transplantation rénale -Rôle of Volume Loadind % ATN • Marianne CARLIER Transplantation 1982 • Marianne CARLIER Transplantation 1983 42 twins transplanted kidneys Volume % ATN

  41. Prévention of radiographic contrast agent induced réductions in renal function by acetylcysteine - M. Tepel ; N Engl J Med 2000 • 86 pts IRC ( Creat = 216µmol) • TDM( Produit non-ionique faible osmolarité) • Sérum salé 0,45% 1500ml/j • N-acétylcysteine 600mg /j /2j

  42. Théophylline & protection rénale • Antagoniste de l ’adénosine • Blocage vasoconstriction induite par l ’iode • C.M. Erley Kid Int 1994: 39 Pts • R.E. Katholi, Radiology 1995: 90Pts • C.M. Erley, Nephrol dial transplant1999 : 80 pts • Créat • Clearance Créat • NAG No Effect ! • DFG • DSR

  43. IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 • 129 Pts IRC diabètiques - Créat 115-308µmol • TDM avec opacification • Iodixanol: nonionique,dimèrique, isoosmolaire (290mosm) • 64 Pts; 163ml; Iode 52 g • Iohéxol: nonionique, monomèrique, hypoosmolaire (780mosm) • 65 Pts; 162 ml; Iode = 57 g • Hyperhydratation standard 1000ml physio IV • Critères • ∆ Créat J3 & J7 • N-Acétylglucoaminidase • Phosphatase alcalines urinaires

  44. p= 0,003 IRA & Produits IodésP Aspelin, N Engl J Med 2003;348:491-9 ∆ Créat % Patients p= 0,001 p= 0,002 p= 0,003

  45. 51 receveurs 1990 Groupe gélatine versus 39 receveurs 1992 Groupe HEA PRBR à 6 semaines 80% Néphrose osmotiques Groupe HEA versus 14% Groupe Gélatine (p<0,01) Reprise fonction tardive identique 37% vs 26% Créatinine plasmatique comparable à 3 & 6 mois (150 vs 158 et 160 vs 145µmol/l) Lésions persistantes à 3 mois / 3 patients Augmentation du nombre de greffons perdus : (7 vs 0) HEA & Réanimation du donneur C.Legendre Lancet 1993

  46. HEA & Réanimation du donneur ML Cittanova Lancet 96

  47. HEA & Réanimation du DonneurML Cittanova Ann Fr Anesth Réanim 2000:19: R423 - 47 Transplantés - 27 Elohès 1994-95 - 20 Plasmion - Recueil fonction en 2000 ; 5 à 6 ans d ’évolution % Greffons Fonctionnels Créatinine plasmatique µmol/l

  48. HEA et IRA - G. Godet Anesth Analg 1997 - Etude prospective - 475 Patients consécutifs - Chirurgie Aorte Thoracique - IRA = Créat > 150 µmol ou  Créat >30% - 25 % d ’IRA post -op dont 8% EER - 217 Pts Elohès + IRA = 54 Pts (25%) - 258 Pts Elohès - IRA = 67 Pts (26%)

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