Insuffisance Surrénale

1. Insuffisance Surrénale

2. Les bases de l’anatomie Vascularisation : Artères capsulaires Corticale Supérieures Moyennes Inférieures Médullaire Artère rénale Aorte Artère rénale Artère diaphragmatique inférieure

3. L’anatomie fonctionnelle

4. La physiologie de la surrénale Hypothalamus Hypophyse antérieure CorticoSurrénale Forme libre 5-10% Forme liée à CBG et albumine

5. Synthèse du cortisol 80 % du cortisol circulant est synthétisé à partir du cholestérol 20 % est synthétisé à partir d’autre précurseurs

6. Néoglucogenèse Glycogénolyse Résistance à l’insuline Hyperglycémie Lymphocytes circulants Hyperleucocytose Migration des neutrophile vers l’inflammation Sécrétion macrophagique (MIF) Apoptose pour les éosinophiles Lipolyse capture glucose par adipocytes Intégrité endothéliale Perméabilité vasculaire Production de NO Facteurs vasodilatateurs Potentialise l’action des vasopresseurs Facteurs pro-inflammatoires Facteurs anti-inflammatoires synthèse protéique Protéolyse musculaire IL-1, IL-2, IL-3, IL-6 IFN-g, TNF-a Eicosanoides, bradykinine IL-10 IL-1 RcAgonist Soluble TNF Rc TGF-b Production COX, NOSi Actions des glucocorticoides Effets métaboliques Effets immunologiques et anti inflammatoires Effets cardiovasculaires

7. 60 50 40 30 20 10 0 Après 50 mg HSHC Delta PAM (mmHg) Avant 50 mg HSHC Même effet maximal Emax = +55,7 mmHg de delta PAM Baisse de l’EC50 1 10 30 100 300 Avant HSHC = 206 mg/min Après HSHC = 120 mg/min Noradrénaline mg/min L’hydrocortisone augmente la sensibilité des récepteurs a1 adrénergiques chez les patients en choc hémorragique Hoen S et al., Crit Care Med 2005;33:2737-43 Courbe dose réponse PAM / Noradrénaline

8. Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire Etiologies de l’insuffisance surrénale

9. Progressive Progressive Auto-immune (la + fréquente) Infectieuse - Tuberculose - Infections fongiques systémiques - SIDA Néoplasique - Lymphome - Métastases (poumon, sein, rein) Toxique - Ketoconazole, Fluconazole - Etomidate - Mifepristone - Aminoglutethimide Autres causes - Atteintes génétiques Corticothérapie au long cours Auto-immune - infiltration hypophysaire Néoplasique - Tumeurs hypophysaires / hypothalamiques - Lymphome Traumatique - Traumatisme crânio-facial - Hémorragie méningée Toxique - Megestrol Autres causes - Sarcoidose - Sd de la selle turcique vide Aiguë Aiguë Hémorragie / Infarctus / nécrose surrénales - Sepsis - Coagulopathies, anticoagulants - Sd antiphospholipides Nécrose hypophysaire du post partum (Sd Sheehan) Traumatisme crânien (tige pituitaire, hypophyse) Hémorragie intra-adénome hypophysaire Chirurgie de l’hypophyse Etiologies de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire

10. ???? Signes cliniques de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire et Secondaire Asthénie, faiblesse, Sd dépressif Anorexie, amaigrissement Hypotension orthostatique Nausées, vomissements, diarrhée Hyponatrémie, hypoglycémie, éosinophilie, anémie modérée Insuffisance Surrénale Primaire Insuffisance Surrénale Secondaire Hyperpigmentation cutanéo-muqueuse (paumes des mains, ongles, gencives) Vitiligo, thyroidite auto-immune… Hyperkaliémie, hypercalcémie Paleur cutanéo-muqueuse Signes d’atteinte des autres axes hypothalamo-hypophysaire (GH, FSH-LH, TSH, Prolactine) Céphalées, troubles visuels Anémie marquée, diabète insipide

11. Insuffisance Surrénale Secondaire Cortisolémie basale (7h-9h) Normale = 6-24 mg/dL Si > 20 mg/dL insuffisance surrénale exclue ACTH basal (7h-9h) Normale = 5-45 pg/ml ACTH bas Test à l’ACTH (250mg IV ou IM) Pic cortisol > 20 pg/ml faible augmentation du cortisol Test de tolérance à l’insuline Pic cortisol > 20 pg/ml Absence faible augmentation du cortisol Test valide si hypoglycémie < 40 mg/dL Diagnostic biologique de l’insuffisance surrénale Insuffisance Surrénale Primaire Cortisolémie basale (7h-9h) Normale = 6-24 mg/dL Cortisol bas ou limite bas ACTH basal (7h-9h) Normale = 5-45 pg/ml ACTH > 100 pg/ml Test à l’ACTH (250mg IV ou IM) Pic cortisol > 20 pg/ml Pas d’augmentation du cortisol

12. L’insuffisance surrénale relative du patient grave La concentration plasmatique de cortisol, normale ou élevée, est inadaptée au stress Le patient ne peut plus répondre à un stress supplémentaire Le test à l’ACTH est anormal Pathologies dans lesquelles a été rapporté une insuffisance surrénale Sepsis, choc septique +++ Postopératoire de patients à risque Traumatisé grave Choc hémorragique Insuffisance hépato-cellulaire aiguë / subaiguë Anévrisme de l’aorte abdominale fissuré Traumatisé crânien grave Brûlé Synthèse de cortisol diminuée Résistance périphérique aux glucocorticoïdes Délivrance du cortisol aux cellules cibles diminuée

13. Stress, cytokines Agonistes morphiniques Benzodiazépines Hypothalamus CRH Corticothérapie IFN-g Hypophyse ant. TNF-a IL-6 ACTH SIRS, Sepsis, Etats critiques Etomidate Antifongiques Corticothérapie Leptin Surrénale Cortisol Binding Protein Insuffisancehépato-cellulaire Cortisol Résistance au cortisol Récepteurs périphériques - moins nombreux - moins affines - altération du signal Apo A1 Effet tissulaire périphérique Synthèse cortisol Altération de la réaction au stress chez les patients en état critique

14. Pas d’insuffisance surrénale Cortisol < 34 mg/dL Delta > 9 mg/dL Résistance aux glucocorticoïdes Cortisol > 34 mg/dL Test de stimulation à l’ACTH > 15 mg/dL Traitement Insuffisance surrénale Cortisol plasmatique Delta < 9 mg/dL Traitement Insuffisance surrénale Traitement < 15 mg/dL Diagnostic de l’insuffisance surrénale aiguë des patients en état critique Contexte évocateur Instabilité hémodynamique Dépendance aux catécholamines Examen clinique Signes hémodynamiques Hypoglycémie, hyper-éosinophilie Diagnostic biologique

15. Traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique Hydrocortisone < 300 mg / jour pendant 5 à 11 jours - Reproduit les concentration plasmatique de cortisol obtenu après un exercice maximum chez un sujet sain - Effet bénéfique de l’addition de fludrocortisone reste à déterminer Diminution la durée du traitement par vasopresseur Patients avec Insuffisance surrénale Placebo : 10 jours Hydrocortisone : 7 jours Patients sans Insuffisance surrénale Placebo : 9 jours Hydrocortisone : 7 jours Annane D et al., JAMA 2002;288:862-71

16. Le traitement substitutif de l’insuffisance surrénale chez les patients en choc septique améliore la survie à 28 jours Annane D et al., JAMA 2002;288:862-71 Résultats identiques retrouvés avec un méta analyse Annane D et al., BMJ 2004;329:480-9

17. Incidence de l’insuffisance surrénale plus fréquente si choc hémorragique Incidence de l’insuffisance surrénale (D cortisol < 9mg/dL) 28% 0% 29% 69% 47% 25% Le choc hémorragique peut induire une insuffisance surrénale Hoen S et al., Anesthesiology 2002;97:807-13 6-8 Jour 19-24 h

18. Post-resuscitation shock related mortality 100% 80% Log-rank, p=0.02 60% Insuffisance surrénale 40% Pas d’insuffisance surrénale 20% 0 0 10 20 30 Insuffisance surrénale après réanimation de l’arrêt circulatoire Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 42% Hekimian G et al. Shock 2004;22:116-9 Les patients avec une insuffisance surrénale en post réanimation d’un arrêt circulatoire décèdent plus Pene F et al. Intens Care Med 2005;31:627-33 Kim JJ et al. Am J Emerg Med 2006;24:684-8

19. - Patients plus jeunes - ISS plus élevé - Hypotension - Hypoxie - Anémie - Etomidate - Vasopresseurs + souvent nécessaire plus fréquente L’insuffisance surrénale n’est pas toujours isolée Insuffisance surrénale dans le traumatisme crânien Cohan P et al. Crit Care Med 2005;33:2358-66 Incidence rapportée de l’insuffisance surrénale = 53%

20. - vasopresseurs + fréquents 80 60 50 40 30 20 10 0 77% 60 50 40 30 20 10 0 - Fréquence + élevée des infections - Attribuable à l’utilisation d’etomidate 44% P<0.05 P<0.05 Mortalité (%) Mortalité (%) 28% 25% 1979 - 1980 1981 - 1982 Benzodiazépines Etomidate Ledingham IM et al. Intensive Care Med 1983;9:171 Ledingham IM et al. Lancet 1983;1:1270 Watt I et al. Anaesthesia 1984;39:973-81 Fellows IW et al. Br Med J 1983;2887:1835-7 Sédation par l’etomidate en réanimation Etomidate = Inhibition réversible de la 11-b-hydroxylase - Sédation continue en réanimation (années 1980) - Patients traumatisés graves appariés selon gravité, âge, sexe…

21. 68/72 patients (94%) Non répondeurs au test à l’ACTH 72 patients avaient reçu de l’etomidate Exclusion des patients ayant reçu de l’etomidate 21 mois amendement Corticoïdes dans le choc septique Mortalité plus élevée Suite de l’étude Amélioration de la survie Schenarts CL et al. JAMA 2003;289:41 Effet de l’etomidate en injection unique En anesthésie - Insuffisance surrénale < 24h - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité HSHC 100mg sur 10h Remplissage moindre Etomidate 0,2 à 0,3 mg/kg Chirurgie colorectale Placebo Rôle de la perméabilité capillaire ? Rôle de la réactivité vasculaire ? Stuttmann R et al. Anaesthesist 1988;37:576--82 En réanimation - Insuffisance surrénale - Pas d’effet délétères démontré en terme de morbidité mortalité

22. Instabilité Complications Hydrocortisone : 100 mg Stabilité Hydrocortisone : 50 mg Instabilité Complications Hydrocortisone : 100 mg x 4 Stabilité Hydrocortisone : 50 mg x 4 Hydrocortisone : 200 à 400 mg / 24h Pendant 5 jours Instabilité Complications Stabilité Hydrocortisone : 25 mg x 4 Décroissance Retour aux doses habituelles Substitution péri-opératoire du patient traité par corticoïdes au long cours Pré-opératoire Hydrocortisone : 100 mg Per-opératoire SSPI J1 postop. J2 postop. Jours suivants