Enfoque global: El médico de Familia

1. Enfoque global:El médico de Familia Jose María Verdú Médico de familia CAP de Sant Martí

6. ESTADIO A Alto riesgo No cardiopatía estructural ESTADIO B Cardiopatía estructural No síntomas ESTADIO C Cardiopatía estructural Síntomas previos oactuales ESTADIO D Cardiopatía estructural Síntomas severos en reposo Clasificación de la ACC/AHA para los estadios clínicos de la IC I II III IV Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA

7. IC TRATADA POR EL ’ESPECIALISTA TTO Y SEGUIMIENTO DE PACIENTES ESTABLES Ámbito de actuación del médico de APS IC DESCONOCIDA DISFUNCIÓN VENTRICULAR ASINTOMÁTICA PACIENTES CON ALTO RIESGO DE IC HTA, CI, DM Y otros FR

8. INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación VALORACIÓN DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA (URGENTE) • Manifestaciones severas (aparición de disnea de mínimos esfuerzos o de reposo, edema generalizado, etc.) • Pacientes con NYHA III/IV de inicio, o descompensaciones en estos pacientes • Pacientes con NYHA II que empeoren o no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización (sin respuesta a dosis máxima de diuréticos) • Enfermedad grave concomitante • Infección respiratoria o de otra localización que requieran tratamiento hospitalario • IAM o angina inestable • ACxFA rápida o arritmia descompensada • Sospecha de tromboembolismo pulmonar • Síncope • IRA • Sospecha de intoxicación digitálica

9. VALORACIÓN CLINICA INICIAL ECG -isquemia necrosis - HVI - FA Anamnesis: F RISC ICC Signos y síntomas Detectar causas reversibles Afianzar la sospecha Diagnóstico diferencial Rx Tórax -Cardiomegalia - Redistribución - E. Intersiticial - E. Alveolar Analítica Factores precipitantes

10. VALORACIÓN CLINICA INICIAL ECG -isquemia necrosis - HVI - FA Anamnesis: F RISC ICC Signos y síntomas Detectar causas reversibles Afianzar la sospecha Diagnóstico diferencial Rx Tórax -Cardiomegalia - Redistribución - E. Intersiticial - E. Alveolar Analítica Factores precipitantes

11. Caso 1 Mayores Menores Criterios de Framingham Disnea paroxística nocturna Estertores crepitantes Edema agudo de pulmón Cardiomegalia Rx Tercer ruido cardiaco Ingurgitación yugular Reflujo hepato- yugular Perdida de peso > 4.5 Kg postto Disnea de esfuerzo Edemas EEII derrame pleural Hepatomegalia Tos nocturna Taquicardia (> 120/min) Son necesarios para sospecha de IC dos criterios mayores o un mayor mas dos menores. Sensibilidad 63%,especificidad 94%

12. Diagnóstico diferencial Insistir en DD sobretodo si ECG y RX Tórax son normales

13. DEFINICIÓN DE INSUFICIENCIA CARDIACA ( European Society of Cardiology) 1. Síntomas típicos de IC en reposo o durante ejercicio (disnea, edemas...). 2. Evidencia objetiva de disfunción cardiaca en reposo 3. Respuesta favorable al tratamiento de IC (en casos que el diagnóstico sea dudoso) Los criterios 1 y 2 han de cumplirse en todos los casos.

15. INSUFICIENCIA CARDIACA Algoritmo diagnóstico simplificado

16. INSUFICIENCIA CARDIACA Diagnóstico fisiopatológico y etiológico

17. Etiologia • Isquémica / no isquémica • Cardiopatía isquémica (32-47%), • patología valvular (17-21%). • La hipertensión arterial se encuentra presente como causa o factor etiológico principal entre el 49 y80%

18. TABLA A. Clase funcional en la insuficiencia cardíaca según la clasificación de la NYHA Clase funcional Descripción Clase I Sin limitación. Las actividades habituales no causan disnea, cansancio o palpitaciones. Clase II Ligera limitación de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades habituales causan disnea, cansancio, palpitaciones o angina. Clase III Limitación marcada de la actividad física. Asintomático en reposo. Las actividades menores causan síntomas. Clase IV Incapacidad de cualquier actividad física sin síntomas. Sintomático en reposo. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL

19. INSUFICIENCIA CARDIACA Criterios de derivación VALORACIÓN DE DERIVACIÓN A CARDIOLOGÍA (NO URGENTE) • Debut en < 60 años • Sospecha o confirmación de etiologia isquémica o valvular • Dudas diagnosticas o terapéuticas • Pacientes con NYHA > III (al menos una valoración por cardiología) • Pacientes con NYHA II que no mejoren después de ajustar el tratamiento oral según algoritmo de desestabilización • Revisiones periódicas de paciente estable según consenso local (NYHA I/II: Anual; NYHA III/IV semestral) • Progresión en pacientes con tratamiento adecuado sin factores precipitantes • Más de tres visites trimestrales a urgencias por IC • Más de tres ingresos anuales por IC • Candidatos a transplante cardiaco o resincronización • Contraindicaciones o intolerancia a IECA, ARAII i BB, para valorar introducción de tratamiento hidralazina-nitratos • Paciente que desee embarazo para consejo o control de tratamiento en embarazada

20. Pacientes IC con Fracción sistólica preservada • NYHAII, estables • Comorbilidad, > 70años, múltiples FR

21. TRATAMIENTO DE LA I. CARDIACA 1. Estrategias generales:FR, precipitantes2. Medidas no farmacológicas. 3. Medidas farmacológicas.

22. Factores de riesgo de IC àHipertensión arterial (49-80%) àEdad > 70 años (42%-66%) àCardiopatía isquémica (23-40%) àHipertrofia ventricular izquierda (12-25%) àDiabetes Mellitus (22-38%) àHábitos tóxicos (tabaco, alcohol, otras drogas) (27-42%) àObesidad àHipercolesterolemia (35%) à

23. Infección respiratoria Arritmia Desconocido Descontrol tratamiento Descontrol TA Otros Anemia Fármacos Sobreesfuerzo TEP 0% 10% 20% 30% 40% 50% FACTORES PRECIPITANTES DE IC La insuficiencia cardíaca en los servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC).. Med Clin (Barc) 2002; 118(16): 605-610.

24. Factores precipitantes de IC Incumplimiento terapéutico transgresiones dietéticas abandono tratamiento dosis insuficientes Fármacos descompensadores de IC AINES corticoides tricíclicos antagonistas calcio • Abuso alcohol y tabaco • ·Insuficiencia renal • ·Infecciones • ·Tromboembolismo pulmonar • ·Disfunción tiroidea • ·Anemia • ·Diabetes • ·Embarazo • ·Obesidad • ·Estrés • ·Arritmias cardiacas • ·Isquemia miocárdica • ·Excesiva reducción de la precarga • ·Hipertensión arterial mal controlada

25. INSUFICIENCIA CARDIACA Educación y medidas generales

26. Tratamiento de la IC sistólica según estadio funcional

27. INSUFICIENCIA CARDIACA Tratamiento de lC diastólica

28. Dosificación de BB en IC sistólica estable en Atención primaria N= 88 Tolerancia 96,82%. Tiempo medio de evolución de la enfermedad 42,86 meses

29. Comorbilidad • 38,4% Diabetes Mellitus, • 30,6 % EPOC • 15,7 % obesidad • 14,5 % patología del SNC • 9,1 % IRC, • 10 % anemia • 40, 6 % otras patologías

32. Estadio A (Alto riesgo sin cardiopatía) • Control de los diversos factores de riesgo ( hipertensión arterial, diabetes mellitus, hiperlipemia, obesidad…) • Control de la frecuencia cardiaca en arritmias supraventriculares y ACXFA • Consejo de estilo de vidas saludables • interrogatorio sistemático de estos pacientes sobre los signos y síntomas sugestivos de IC, para un diagnóstico precoz

33. Estadio B ( cardiopatía estructural asintomática) • detección y tratamiento de las disfunción sistólica asintomática • Control, según la directrices de especializada, de los pacientes con cardiopatía isquemica estable ( control de factores de riesgo, antiagregación, bbloq, hipolipemiantes, IECAS.. )

34. Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática) • Detección de pacientes no diagnosticados • Detección de situaciones de urgencia y causas reversibles (derivando siempre que sea necesario) • Confirmación diagnóstica en pacientes sin criterios de derivación ( ECG, analítica, RX, ECO cardiograma) • Establecer el diagnóstico funcional ( NYHA), diagnóstico etiológico siempre que sea posible,.

35. Estadio C ( Cardiopatía estructural sintomática) • detección y tratamiento de factores precipitantes, prevención de desestabilizaciones • Informar al paciente y a sus cuidadores de su enfermedad, pronóstico, fomentando la adherencia al tto y el reconocimiento de signos y síntomas de alarma, control diario del peso, insistir en las medidas no farmacológicas y vacunaciones • Control, seguimiento y titulación de IECAS Y BB en pacientes NYHA I, II y III estables

36. Estadio D ( Síntomas en reposo) Seguimiento domiciliario, según las pautas establecidas por especializada

40. Actividades colaborativas y de coordinación • Entre niveles/instituciones:Información y conocimiento de actividades, y potencial de los distintos niveles: • Proyectos de colaboración: formación, rotaciones, consultas rápidas • Protocolos consensuados • GPC , GPC informatizada • Planes de tratamiento conjunto • Proyectos de investigación

41. Componentes de la Gestión de Patologías • Proceso de identificación poblacional. • Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. • Educación del usuario para el autocuidado. • Adopción de modelos de práctica colaborativa intersectorial. • Valoración y evaluacióndel procesoy de losresultados. Disease Management Association of America

42. GPC basada en la evidencia integrada en workflow Clínicos Dr. Jose Verdú Dra. Valeria Pacheco Sra.Núria Fabrellas Sra.Neus Esgueva MODELIZACIÓN FORMACIÓN EAP 1ª VERSIÓN CSMC Enero-Junio 2006 2006 Julio 2006

43. TecnologiaRequisitos básicos de implementación • Requerimientos funcionales: Arquitectura informática efectiva que permita su uso más adecuado dentro de la práctica clínica que se establezca como idónea • Usabilidad • Capaz de detectar automáticamente el contexto del paciente. • Velocidad de respuesta • Capacidad de soportar decisiones • Capacidad de generar alertas y recordatorios • Requerimientos de integración • Recoge información clínica necesaria del paciente y la deja actualizada así como las recomendaciones proporcionadas dentra del sistema de gestión de historia clínica corporativa (eCAP).

44. TecnologiaModelización

45. Caso Práctico Inicio diagnósticoAcceso a la guía a través del eCAP Acceso intranet a software de gestión clínica Login usuario Agenda del dia

46. Caso Práctico Inicio DiagnósticoFormulario de exploración de IC

47. Caso práctico inicio de diagnósticoFactores precipitantes y criterios de derivación

48. Caso práctico inicio diagnósticoFactores precipitantes: ayuda

49. Caso práctico inicio diagnósticoRetorno al eCAP

50. Caso práctico fin diagnóstico, inicio tratamientoFormulario de exploración IC 1 2