GRIPPE H1N1 et SDRA Fréquence, facteurs de risque, gravité, traitement: antiviraux, VI, VNI, ECMO et HFO

1. GRIPPE H1N1 et SDRAFréquence, facteurs de risque, gravité, traitement: antiviraux, VI, VNI, ECMO et HFO Sylvie ERNESTO DES PNEUMOLOGIE- LYON 2° année DESC REA - LYON

2. INTRODUCTION • CONTEXTE • Virus H1N1 • Cassure antigénique • = PANDEMIE GRIPPALE • Prélèvement respiratoire • technique PCR

3. INTRODUCTION • DEFINITION • SDRA • Insuffisance respiratoire aiguë à début brutal ou rapidement progressif • PaO2/FiO2 < 200 mmHg quelque soit la PEP ou la FiO2 • Présence d’opacités alvéolaires bilatérales diffuses à la radiographie standard de face du thorax • Absence de signe d’hypertension auriculaire gauche • SDRA confirmé après 24 h de VM avec PEP  5 cm H2O • Conférence de Consensus Américano-Européenne sur le SDRA Intensive Care Medicine 1994: 20; 225-32 • Expert de la SRLF Réanimation 2005 ;14:2-22

4. FREQUENCE • Peu de données sur les cas de SDRA • Surtout patients hospitalisé en réanimation • En France, au 12 janvier 2010: • 1190 cas hospitalisés • 246 décès • Dans le monde: • 14 000 décès

5. FREQUENCE Intensive care adult patients with severe respiratory failure caused by Influenza A (H1N1)v in Spain. Rello J, Rodriguez A, Ibanez P; et al Crit Care. 2009 Sep 11;13(5):R148 • Dans la littérature: • Canada • Michigan • Utah Clinical findings and demographic factors associated with intensive care unit admission in Utah due to 2009 novel influenza A (H1N1) infection . Chest 09-2517 • Mexico • Espagne • Australie

6. FACTEURS DE RISQUE

7. FACTEURS DE RISQUE

8. GRAVITE

9. GRAVITE

10. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • Indication: WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses - 20 August 2009

11. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • OSELTAMIVIR-TAMIFLU • Posologie • double dose et durée prolongée

12. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • OSELTAMIVIR-TAMIFLU • Posologie • AFFSSAPS: cas grave de grippe H1N1 nécessitant le recours à un médicament dont posologie hors AMM • Pas de données prouvant le bénéfice • Réplication virale intense, prolongée (H5N1) • Localisée au niveau du tractus respiratoire inférieur • Possible virémie associée • Système immunitaire naif

13. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • OSELTAMIVIR-TAMIFLU • Administration par SNG: • Données publiées très limitées mais rassurantes • Surveillance des taux plasmatiques • Pas de problème majeure de toxicité

14. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • ZANAMIVIR IV • 600mg X 2 par jour pendant 5 à 10 jours • Essai en cours • ATU En France: • SDRA réfractaire au TTT par TAMIFLU • Résistance au TAMIFLU ( 10 cas en France) • Prise du TAMIFLU impossible

15. PRISE EN CHARGE • ANTIVIRAUX • Intérêt d’un traitement précoce +++ • Initiation du TTT dans les 48h après le début des symptômes • Réduction de la sévérité et la mortalité

17. PRISE EN CHARGE • VM • Recommandations du REVA validées par la SRLF, SFAR, SPLF, et FPP • Objectifs • Corriger suffisamment les échanges gazeux • Optimiser le recrutement alvéolaire • Minimiser le risque baro-volotraumatique • Séparer dès que possible le patient du respirateur • Limiter le risque de transmission du virus au personnel et aux autres patients

18. PRISE EN CHARGE • VM • Aspiration en système clos, filtre ++ • Mode ventilatoire • Ventilation Assistée-Contrôlée en volume (VAC) • Débit inspiratoire constant réglé entre 50 et 60 L/mn • Vt: • 6 ml/kg poids prédit (PP) • Fréquence respiratoire • 20 à 35 /mn • Réglée pour obtenir une PaCO2 telle que le pH soit compris entre 7,30 et 7,45

19. PRISE EN CHARGE • VM • PEP • 5 à 20 cmH2O • Réglée pour obtenir une pression de plateau comprise entre 28 et 30 cmH2O • Sans dépasser une PEPtotale (PEP + PEPi) de 20 cmH2O • Initialement 8 à 10 cmH2O puis augmenter la PEP par paliers de 2 cmH2O toutes les 3 à 5 mn jusqu’à obtention de l’objectif de Pplateau (28-30)

20. PRISE EN CHARGE • VM • FiO2 • 30 à 100 % • Adaptée pour obtenir les objectifs d’oxygénation suivants : • 88 % ≤ SpO2 ≤ 95 % • 55 mmHg ≤ PaO2 ≤ 80 mmHg

21. PRISE EN CHARGE • VM • Hypoxémie réfractaire

22. PRISE EN CHARGE • VM • Acidose • pH < 7,15 avec PaCO2 > 35 mmHg malgré FR = 35 / mn

23. PRISE EN CHARGE • VM • Pression de plateau élevée > 30 cm H2O

24. PRISE EN CHARGE • VNI • Pas de place dans les recommandations • En pratique, • Apparait dans plusieurs des séries • Le plus souvent secondée par la VM

25. PRISE EN CHARGE • ECMO • ELSO: • Indication: mortalité estimée à 80% • PaO2/FiO2 < 80 sous 100% de Fi O2 ET Pplat > 30 cm H2O • Et/ou besoin croissant en drogues vasoactives • En dépit d’un traitement optimal • Techniques: • Pas de précisions

26. PRISE EN CHARGE • ECMO • Recommandations du REVA: • Indications • Hypoxémie réfractaire : • PaO2/FiO2 < 50, persistante malgré FiO2 > 80 % + PEP (≤ 20 cmH2O) telle que Pplat = 32 cmH2O + décubitus ventral +/- NOi • Pression de plateau ≥ 35 cmH2O • Malgré PEP réduite à 5 cmH2O et VT réduit à sa valeur minimale (≥ 4 ml/kg PP) compatible avec un pH ≥ 7,15

27. PRISE EN CHARGE • ECMO • Recommandations du REVA: • Où? • Services ayant l’expérience de la technique : services et hôpitaux disposant de chirurgiens, médecins et perfusionistes rompus aux techniques de canulation, de mise en place et de surveillance d’une AREC • Si nécessité de transfert pour AREC, discuter au cas par cas la nécessité d’une mise en place préalable et d’un transport sous AREC (recours à une équipe mobile d’assistance extra-corporelle)

28. PRISE EN CHARGE • ECMO • Recommandations du REVA: • Comment?

29. PRISE EN CHARGE • ECMO • Etude observationnelle rétrospective • Description de 68 patients adultes et enfants avec grippe H1N1 et SDRA traités par ECMO entre le 01/06 et le 31/08 dans 15 ICUs • Age moyen: 34 ans • 50% d’hommes; 16% de Femmes enceintes • FDR: Obésité (50%); asthme (28%) et diabète (15%)

30. PRISE EN CHARGE • ECMO • Traitements associés à l’admission ICU • Antiviraux: 94% • Amines: 57% - Dialyse: 8% • VM: 87% • Traitement entrepris avant ECMO • Manœuvre de recrutement: 67% • DV: 20% - HFO: 5% • NO: 32% • Technique ECMO • 93% veino veineuse • 7% veino artérielle

31. PRISE EN CHARGE • ECMO • Résultats: • Mortalité intra hospitalière: 23% • Cause de décès: • Hémorragie 29% dont 43% Hémorragie intra crânienne • Défaillance respiratoire 29% • Infection 7% • Résultats positifs: • Mortalité Inférieure à la mortalité des SDRA/grippe: 50% • Inférieure à la mortalité ECMO POUR SDRA d’étiologie diverse: entre 30 et 48% • La mortalité des SDRA de la grippe H1N1 (31%) < à celle des autres pandémies • Sous groupe SDRA de la série du Utah dont mortalité à 27% sans aucune manœuvre de secours (NO, DV,…

33. PRISE EN CHARGE • HFO • REVA: pas de mention • HAS: Données insuffisantes • « Permet de passer un cap dans les situations respiratoires difficiles au cours du SDRA» niveau IV

34. PRISE EN CHARGE • VNI • En échec le plus souvent, supplée par de la VI • VI • Ventilation protectrice, selon ARDS network protocol • HFO • Peu utilisée sans grand effet objectif • TTT de secours de l’hypoxie • Peuvent être employés; en pesant la balance bénéfice-risque

35. CONCLUSION • Incidence élevée des formes graves par large diffusion virale communautaire • Effet pathogène viral • Faible délai entre l’apparition des symptômes et l’aggravation • Peu de surinfection bactérienne • Population atteinte jeune, non vaccinée • Pas de discrimination de sexe

36. CONCLUSION • 1/3 ne présente aucun FDR • Principaux FDR: • OBESITE +++ • HTA, ASTHME, DIABETE • Femmes enceintes  • FDR d’atteinte grave lors des précédentes pandémies • Risque accru au cours du 3° trimestre de grossesse • 4 à 5 fois + susceptibles de présenter une maladie grave • Sur risque de décès: 4 à 13% des décès selon les pays • Indigènes +

37. CONCLUSION • Gravité • Score APACHE 19 • MOF +++ • Mortalité de 30% • < aux pandémies précédentes • TTT • Mode de ventilation homogène: ventilation protectrice • Peu de recours aux manœuvre de sauvetage • Peu d’utilisation d’HFO ou d’ECMO • Enjeu d’un TTT viral précoce +++

38. MERCI!