Epidemiologia Della Sepsi

1. Epidemiologia Della Sepsi Dott Paolo Magri UO Medicina Area Critica

2. Di cosa parliamo quando parliamo di “SEPSI”……. DEFINIZIONI

3. DEFINIZIONE • Nel corso degli anni internisti, infettivologi,intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili • A complicare il quadro.esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi • Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati • Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale • Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella definizione

4. American College Of Chest Physicians E dalla Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM)1991/2003

5. INFEZIONE Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro organismidi sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale. BATTERIEMIA Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura); SETTICEMIA E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di microorganismi o delle loro tossine nel sangue

6. Definizione di S.I.R.S e SEPSIConsensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Infection Trauma/pancreatiti ecc Sepsis Severe Sepsis SIRS Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di  2 dei seguenti criteri: Temperatura 38oC or 36oC Freq. Card. 90 batt/min Freq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhg Leucociti 12,000/mm3o 4,000/mm3o >10% neutrofili immaturi SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644 Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

7. Definizione di Sepsi severa e Shock setticoConsensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Shock Infection/Trauma Sepsis Severe Sepsis SIRS • Sepsi con 1 segni di danno • organo • Cardiovascolare (Ipotensione refrattaria) • Renale • Respiratorio • Epatico • Ematologico • Sist Nervoso Centrale • Acidosi Metabolica Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

8. Shock settico Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

9. MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction syndrome SHOCK SETTICO REFRATTARIO Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

10. Batteriemia Setticemia • SEPSI = NO!!

11. Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia costantemente : • emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico • assenza di isolamenti microbiologici • Impossibilità di identificazione di un sito di infezione definita Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23 Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4 Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10

13. SEPSI PANCREATITE SEPSI SEVERA SIRS USTIONI INFEZIONE SHOCKSETTICO TRAUMA ALTRO Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi , Sepsi severa e Shock settico Bone et al. Chest 1992;101:1644

14. Epidemiologia

15. Epidemiologia • Valutazione problematica in rapporto alla disomogeneità dei criteri adottati per la definizione • Prevalenza indagini riferentisi alla realtà U.S.A e ai reparti di terapia intensiva

16. Sepsi Severa • Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA ) • Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA • 300 casi /100000 abitanti • rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

17. Cancro§ CHF† SEPSI SEVERA AIDS National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10

18. EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI 240.4 Martin et al, NEJM 2003

19. Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

20. Per età

21. Epidemiologia : aumento incidenza • Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico • Invecchiamento della popolazione • Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti • Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione • Cateterismo vescicale • Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva

23. Mortalità in Italia

26. Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi 1 organo =21% > 4 organi = 76% †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10. ‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

27. Sepsi 400,000 7-17% Severe Sepsis 300,000 20-53% Septic Shock 53-63% La mortalità aumenta in corso di Shock settico Incidenza Mortalità Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno shock settico annualmente Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

28. La sepsi è la più frequente causa di morte non correlata a patologia coronarica Del Nogare Am.J.Med 91

29. Mortalità • USA 10 causa di morte • Rischio di decesso 1° anno successivo la dimissione perdurando aumentato per tutti i 5 anni successivi

30. Sorgenti infezione multiple Apache 11 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15 %– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93 Ipotermia Bassi valori di ph con elevati valori di lattati (ACIDOSI LATTICA) Batteriemia da gram neg Trombocitopenia severa Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99 Malattia rapidamente evolutiva sottostante Patologia epatica/cardiovascolare MORTALITA’ PER SEPSI PRECOCE < 3gg SECONDARIA Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123

31. Fattori prognosticamentesfavorevoli • Età avanzata • Comorbidità • Batteriemia • Alto grado di isogravità • Shock settico • Sepsi severa • Neutropenia severa • Trattamento intempestivo e inadeguato

32. Incidenza di sepsi nei vari reparti

33. Sepi nei reparti

34. Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I

35. Sepsi “mediche”: • Meningococcica • Pneumococcica • VAP • CVC relata • IVU • Sepsi “chirurgiche”: • Infezioni intra addominali • Colangiti /colecistiti • Infezioni post operatorie

36. Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricoveroGruppo Operativo CIOA.S.O. S.G. Battista di Torino

37. PATOGENI RESPONSABILI

39. Patogeni responsabili

41. Classificazione:

42. Etiologia in rapporto alla tipologia della sepsi

43. Sedi di infezione

44. Sedi di Infezione Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct

45. CONCLUDENDO

46. Table 2.  Selected antibacterial, anti-inflammatory, and immunomodulating adjunctive therapies investigated in patients with severe sepsis and septic shock ------------------------------------------------------------------------ Type of therapy ------------------------------------------------------------------------ Target (s) ------------------------------------------------------------------------ Agents ------------------------------------------------------------------------ Neutralisation of microbial toxins Endotoxin Anti-endotoxin antibodies, anti-lipid A antibodies, lipopolysaccharide analogues, lipopolysaccharide removal Non-specific anti-inflammatory Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni • Temperatura corporea> 38°C o < 36°C • Frequenza cardiaca> 90 batt/min • Frequenza respiratoria> 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg • Conta Bianchi> 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 % cellule immature (iposegmentate) in circolo

47. SEPSI E’ una risposta infiammatoria sistemica che riconosce un’eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il processo infettivo.

48. SEPSI SEVERA Sepsi associata a uno o più segni di disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i di infezione

49. SHOCK SETTICO Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

50. MOF/MODSMulti organ failure/multi organ disfunction syndrome SHOCK SETTICO REFRATTARIO Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.