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1. - Formation à la gynécologie médicale gratuite par internet réservée au professionnels de santé - Organisation des samedis de la contraception Envoyer votre adresse courrielle jamin.ch@gynecole.com Ou donnez la moi avec votre nom et activité

2. La contraception estroprogestative : comment déterminer son choix? Christian Jamin jamin.ch@gmail.com

3. Conflits d’intérêt sur ce thème 2007-2008-2009-2010 • Crédit de recherche ou support financier (honoraires pour action de formation) d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant • Consultant ou membre d'un Comité d'expert d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une, entreprise commerciale: Merck-Serono-Théramex, Organon-Schering Plough-MSD, HRA pharma • Action de promotion ("speaker bureau") d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale néant • Employé ou affilié à un laboratoire pharmaceutique ou une entreprise commerciale: néant • Possession d'actions d'un laboratoire pharmaceutique ou d'une entreprise commerciale: néant

4. La contraception en France est dominée par la pilule OP CO OP contraception orale œstroprogestative Enquête BVA, Les Français et la contraception, mars 2007

5. Utilisation de la contraception orale et des DIU au Cuivre en fonction de l’âge AVANT 25 ANS C.O. 48% DIU 2% Aucune 40% APRES 35 ANS C.O. 20% DIU 21% Aucune 33%

6. Critères de choix • Contre indications, risques • Efficacité • Tolérance • BNC • Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

7. Mortalité et contraception orale * * * Hannaford BMJ 2010 one line

8. Mortalité chez les utilisatrices « ever » * * * * Hannaford BMJ 2010 one line

9. Critères de choix • Contre indications, risques • Efficacité • Tolérance • BNC • Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

10. Risque thromboembolique veineux Van Hylckama BMJ 2009;

11. Risque relatif de thrombose veineuse suivant la dose d’éthinylestradiol Transnational study après ajustement pour la durée totale d’utilisation Lewis, Hum Reprod, 1999;14:1493-9

12. RR de thrombose veineuse * * * * * * Lidegaard BMJ 2009

13. TEV suivant le progestatif Lidegaard BMJ 2009

14. ORs for VTE, 3rd versus 2nd generation OCs Adjustment for duration of use/ Matching by exact year of birth - - - - - - - + + +++++++ No. of cases /controls WHO-DG Jick-CC-D Transnat-D LETS-I-D AAH Meditel-DG Pharmo-DG LETS-II-DG MediPlus-I-D Lidegaard-DG MediPlus-G-DG Farmer-cc-D Transnat-st-DG Transnat-sw-DG Transnat-re-DG MediPlus-II-D Cox analysis-DG .25 .5 1 2 4

15. Risque thromboembolique veineux suivant la voie d’administration des estrogènes 6,8 Etude ESTHER 2003 : cas (155) - témoins (381) Estrogènes par voie orale 3,5 Risque relatif exprimé en Odds ratio et IC 95% Estrogènes par voie cutanée 1,8 Risque spontané Sans traitement 1,6 1 0,9 0,5 Differential association of oral and transdermal oestrogen-replacement therapy with venous thromboembolism risk. Scarabin PY, Oger E, Plu-Bureau G; EStrogen and THromboEmbolism Risk Study Group. Lancet. 2003 Aug 9;362(9382):428-32

16. Facteurs de risque de thrombose veineuse • Seul Antécédents de phlébite Thrombophilie acquise (post partum) ou congénitale • Associés Poids Âge Immobilisation Antécédent familiaux sans thrombophilie détectée

17. Risque d’IDM et d’AVC suivant le type de progestatif des CO OP OR Méta analyse du risque artériel sous CO OP IDM : infarctus du myocarde, AVC : accident vasculaire cérébral ischémique infarctus ׀AVC Baillargeon. JCEM 2005;90:3863-70

18. RR d’IdM * Margolis Fertil Steril2007;88:310-6

19. Facteurs de risque d’IdM Seul • HCT • HTG? • HTA • Diabète En association • Antécédents familiaux accident précoce • Tabac • Âge • Insulino résistance tour de taille

20. Facteurs de risque d’AVC Seul • HCT • HTG? • HTA • Diabète • Migraines avec aura En association • Antécédents familiaux accident précoce • Tabac • Âge • Insulino résistance • Migraines sans aura

21. Cancer et OP **** Hannaford BMJ,2007,on line

22. RR de cancer suivant l’âge de femmes ayant utilisé une CEP Hannaford BMJ 2007

23. Mortalité par cancer et CO * * * * Hannaford BMJ 2010 one line

24. Que reste t il des risques? • Les phlébites souvent prévisibles par l’interrogatoire la baisse des doses en a diminué le risque • Il n’y a plus d’infarctus avec les pilules modernes si respect des règles de prescription • Idem pour les AVC • Diminution globale des cancers et pas d’augmentation des cancers du sein

25. Critères de choix • Contre indications, risques • Efficacité • Tolérance • BNC • Choix de la femme: naturel, remboursement, idées préconçues, avantages allégués

26. Efficacité pratique des méthodes de contraception en France Probabilité d'échec 12 mois Moreau Human Reprod, 2007- Trussell Contraception, 2004

27. Indices de Pearl de différents contraceptifs OP tri-GSD 30EE/75GSD 30EE/3000DPN tri-LNG 35EE/250NGM Gracial Marvelon Mercilon Laurina 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 Pearl Index L’IP typique dépend de la tolérance a l’oubli donc de l’index de sécurité

28. Grossesses non prévues: des échecs de contraception 30% de grossesses non prévues  2/3 surviennent sous contraception • Bajos Human Reprod, 2003-Bajos Pop & Soc, 2004

29. L’observance une femme sur trois oubli une pilule par mois • La persistance: le point faible de la contraception: 50% d’arrêt à 6 mois • L’accessibilité la prescription et le prix • Apporter une contraception efficace même en présence de contre indications

30. AdhésionUne efficacité théorique menacée par les arrêts prématurés • Beaucoup de femmes arrêtent prématurément leur contraception orale • 30 à 50 % durant la première année • la plupart dans les six premiers mois • 11% le premier mois • 50 % des adolescentes l’arrêtent dans les trois premiers mois • les nouvelles utilisatrices abandonnent plus souvent que les autres • 59% des arrêts pour effets secondaires Rosenberg Contraception 1995;51:283-8

31. Comment améliorer l’adhésion? • Durée d’action • Prise continue • Effets secondaires • BNC • Prix

32. Efficacité des méthodes Taux de grossesse (%) des méthodes contraceptives Emploi typique vs. utilisation parfaite durant les 12 premiers mois 14% ? ? 40 Recommendations for adapting selected practices in contraceptive use

33. Comment améliorer l’adhésion? • Durée d’action • Prise continue • Effets secondaires • BNC • Prix

34. Comment améliorer l’adhésion? • Durée d’action • Prise continue • Effets secondaires • BNC • Prix

35. effets secondaires • Poids les co op ne font pas grossir. Petite rétention d’eau moindre avec drospirénone et Nuvaring • Saignements plus importants si doses plus faibles moindre avec Nuvaring • Peu de différences pour les effets estrogénodépendants • Acné moindre avec 3ème et 4ème génération pas de différence entre les produits • Sécheresse vaginale moindre avec Nuvaring

36. Conclusions • La hiérarchie des critères de choix est très mal respectée • Les contre-indications critère de premier choix à peu près suivi • Le critère d’efficacité est le plus souvent relégué derrière de pseudo avantages de tolérance et de sécurité

37. Conclusions 2 • Faibles doses moins de phlébites IdM • Phlébites 2ème génération? • Rétention d’eau drospirénone anneau • Secheresse vaginale anneau • Acné pilosité 3 et 4ème génération 30 mcg • persistance: patch? Anneau? prise continue? Tolérance, Prix remboursement • Ecoute adaptation respect de contre-indications